新型农村合作医疗方案 .docx

新型农村合作医疗实施方案 20xx年新型农村合作医疗实施方案 第一章 总 则 第一条 根据中华人民共和国卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见（卫农卫发20xx68号）和;XX省20xx年第三期新型农村合作医疗管理培训会议;精神及临沧市合管办关于20xx年新型农村合作医疗实施方案修订的指导意见（临合管办发20xx14号）要求，结合我县实际，制定本方案。 第二条 新型农村合作医疗（以下简称;新农合;）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 第三条 新农合坚持;政府组织引导、农民自愿参加、互助共济、大病统筹、以收定支、收支平衡、略有节余、便民利民、公平公正、民主监督;的原则。 第四条 通过新农合制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济意识，达到减轻农民医药费用负担的目的。 第五条 通过广泛深入的宣传动员和政府的组织引导，使全县新农合覆盖率以乡镇、村为单位均达100%，覆盖人口以县为单位达95%以上，实现;小病不出村、大病不出乡、疑难重病不出县;的目标。 第二章组织机构及职责 第六条 成立由县人民政府县长任主任，分管副县长任常务副主任，发改、人事、监察、审计、卫生、财政、民政、农业、公安、扶贫、计生、教育、劳保、广电、食药监局、残联等部门主要负责人和各乡镇人民政府主要领导及参合农民代表组成的县新农合管理委员会（以下简称;县合管委;），具体负责新农合的领导、组织、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。县合管委下设新农合管理办公室（以下简称;县合管办;）在县卫生局，为新农合经办机构，由县卫生局局长XX县区合管办主任。各乡镇要成立相应的新农合组织机构，各村（居）民委员会也要成立新农合管理小组。 第七条 县合管委内设督查办公室，由县监察局局长任办公室主任。具体负责监督全县新农合相关政策的贯彻执行情况，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留、套取新农合基金的单位和人员。 第三章 参合对象权利和义务 第八条 户口在本县内的农村居民（含外出务工、经商、上学的农村居民）、因城市和小城镇建设征用土地后的农转非人员（但已参加城镇居民基本医疗保险的人除外），均可以户为单位参加新农合。 第九条 参加新农合的农村居民享有规定的基本医疗服务和医疗费用补偿及对新农合进行监督的权利。 第十条 参加新农合的农村居民，有按期缴纳新农合基金和遵守各项新型农村合作医疗规章制度的义务。 第十一条 因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村委会应在30日内报告所在乡（镇）合管办，乡（镇）合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销手续。 第四章 基金筹集 第十二条 20xx年新农合基金的筹集标准为人均140元，即由中央财政补助60元/人，省级财政补助60元/人，个人缴纳20元组成。 第十三条 民政资助对象和计生资助对象基金筹集 （一）民政资助对象。农村低保户、五保户供养对象和边境一线边民由各乡（镇）负责统计上报县民政局，由县民政局核定审批人数，启动贫困医疗救助金直接划拨到新农合财政专户解决个人缴纳部分。 （二）计生资助对象。经计生部门核准后的农村独生子女父母、不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻参合个人缴费，由县计生局按照相关规定代其缴纳个人缴费部分。 已符合民政部门资助对象的，并得到全额资助的计生资助对象以民政资助为准，不再重复享受。 第十四条社会各有关组织和团体对新农合的资助经费用于参合农民的医疗补偿；经济条件较好的农村集体经济组织，经村民大会讨论同意，可以由集体为参合农民缴纳自筹部分。除民政部门、企业和社会团体为特定人群资助参合资金外，不得有任何其他形式的代垫、代缴，严禁虚报参合人数。 第十五条 新农合基金筹集时间为每年的1月至12月，次年1月至12月享受。不能逾期补缴合作医疗基金，也不能返还已缴纳的合作医疗基金。 第五章基金管理 第十六条全县新农合基金由县合管办统一管理，选择当地商业银行设立基金专户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、结余转用、利息滚存。 第十七条 新型农村合作医疗实施方案第2页 县合管办负责审核汇总补偿医药费用，报财政部门复核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户，做到专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。 第十八条 县合管办要建立健全新农合医疗基金的财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新农合基金。 第六章基金分配与使用 第十九条 基金的使用遵循以;大病补偿为主，兼顾广泛受益、以收定支、量入为出、略有节余;的原则。新农合基金只能用于因发生自然疾病或无责任人的意外伤害在定点医疗机构门诊或住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等补助。 新农合基金实行门诊统筹+住院统筹模式，并设立医疗基金和风险基金。 （一）医疗基金分为门诊基金和住院基金。门诊基金实行;门诊统筹;模式，占总额的35%，县、乡、村两级实行现场减免；住院基金实行;住院统筹;模式，占总额的65%。为方便群众，县、乡定点医疗机构实行现场减免；县外住院费用由本人垫支，经县合管办或乡镇合管办审核后在县人民医院报销窗口或在乡镇卫生院兑现补偿费用。 （二）风险基金按年度筹资基金总额中提取3-5%，统一上缴市财政社会保障基金专户管理。风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%后不再提取（如某年度基金结余较大，可一次性提足10%）。出现因人为不可抗拒的因素，导致当年病人数异常增加等原因，使得合作医疗基金入不敷出时才可动用风险基金。 第二十一条 报销补偿规定： （一）普通门诊补偿比例。在新农合减免范围内，乡、村两级门诊每次按处方值的45%补偿；县级门诊辅助检查按总费用的30%补偿。村卫生室月门诊平均处方值不超过25元，乡（镇）卫生院月门诊平均处方值不超过35元，县级门诊辅助检查平均值不超过90元。每人每年累计最高补助限额（封顶线）为200元，且不设起付线。 （二）慢性病门诊费用补偿比例。慢性病人的门诊用药仅限于基本用药目录内的原发病用药，对符合规定的慢性病门诊费用按50%报销补偿，县级就诊辅助检查按30%报销补偿，全年最高补偿限额（封顶线）为20xx元；对无能力住院治疗又必须长期服药的精神病人，纳入精神病家庭治疗管理，所发生的费用按照60%的比例进行补偿，每人每年最高补偿额为3000元。以上补偿费用由定点医疗机构现场减免，补偿资金从门诊统筹基金中支付；符合住院条件的慢性病，则按住院补偿标准执行。 （三）大病住院补偿比例。乡级80%、县级65%、市级50%、省级40%，住院次均费用不得超出上年同期的2%；起付线为乡级100元、县级200元、市级300元、省级600元；封顶线为每人每年3万元（以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算）。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高一次起付线；对持有相关证明的残疾人、五保户、特困人群、精神病人、住院分娩等因病在定点医疗机构住院的，取消起付线，直接按正常补偿比例给予补偿。 第二十二条 参合孕产妇住院分娩。在严格限价的前提下，正常单胎顺产住院分娩每例一次性定额补助400元。难产、手术剖宫产每次补偿按单病种定额付费执行。产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定（不再享受定额补助）。特困、贫困孕产妇可申请医疗救助给予二次补助（具体由民政部门根据相关救助制度予以办理）。 第二十三条 其他补偿规定： （一）为保障外出农民工及经商、读书等对象的切身利益，对在定点医疗机构住院的按同级医疗机构进行补偿。 （二）对到没有列入定点医疗机构，但又属于特殊的专科医院就医的医疗费用，按同级医疗机构补偿标准下调10%进行核销；对未经转诊审批（自行）到市外定点医疗机构就诊住院的，则按同级医疗机构的报销标准下调10%进行补偿；对自行到非定点医疗机构就诊的一切费用原则上不予补偿。 （三）到临沧市三院（精神病院）住院的精神病人和临沧市妇幼保健院分娩的孕产妇，医院只能按县级医疗机构的收费标准对患者进行收费，县农合办将按县级医疗机构补偿比例对其进行补偿。 （四）各定点医疗机构要严格执行国家基本药物制度和XX省新型农村合作医疗基本药品目录，基本药品目录外的药物，一律不得纳入或变相纳入补偿范围，目录外用药费用占总药费的比重，乡镇级（或一级医院）不得超过5%，县级（或二级医院）不得超过10%。 （五）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他人责任，则纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目），比照相关补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他人责任的意外伤害住院治疗的医药费用，则不予报销补偿。具体办法参照县新型农村合作医疗意外伤害住院补偿暂行办法执行。 （六）既参加新农合又参加商业医疗保险的农民住院，享有与未参加商业医疗保险的参合农民等同的补偿待遇。患者可以凭;住院医药费用发票;和;医院费用清单;、;出院小结;或;出院证;等复印件和;相关部门证明;（在校学生凭学校证明或学生证、外出务工凭用工单位或村委会证明）、;保险公司结报单据;等材料到县合管办办理规定内的补偿费用，但保险公司与县合管办双方补偿的费用总额不得超过被补偿人的医疗费用总额。 （七）当年出生的新生儿，如其父母愿意缴纳次年全家人员参合费的，从出生之日起可随父母一起享受当年补偿待遇。 （八）参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算；建立定点医疗机构住院患者;入出院报告制度;，县内定点医疗机构收治住院患者，必须在2日内向县、乡合管办报告，并经合管办核实，未经核实的住院病人医药费，县合管办在审核报账时一律不予报销。 第二十四条 转诊规定： （一）为满足参合群众就医需求，参合农民在市内住院的不需办理转诊证明，可自主选择当地的新农合定点医疗机构就医；在市外住院的则必须办理转诊证明，否则不予报销一切费用。但因在市外务工、读书、经商、探亲等参合农民因生病需要住院治疗的，原则上可选择当地新农合定点医疗机构就医。 （二）实行市外相邻县住院费用补偿政策，即勐捧镇忙耿村委会、丫口村委会的参合农民到XX县区勐糯镇卫生院住院治疗，可享受县域内同级医疗机构住院补偿比例，且不视为转诊。 第二十五条 下列费用不纳入新农合基金中报销： （一）医疗服务项目类 1.计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，或其它非基本医疗费用。 2.就诊车旅费、急救车费、会诊费（经申请批准的住院远程医疗会诊费除外）及医疗保险费等。 3.住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费；自购药物、非诊疗性药物、;基本药物目录;以外的药物费用。 4.首次到非定点医疗机构诊治属补偿范围10%的费用、对二次再到非定点医疗机构诊治及未按规定转诊发生的一切费用、未按规定办理的300元以上;特殊材料;及;血液及血制品;使用审批手续所发生的一切费用，未执行住院患者入、出院报告制度发生的一切费用。 5.未经物价、卫生、财政部门批准的医疗机构自定收费项目和擅自提高收费标准所发生的一切费用。 6.各种超过130元单项基本常规辅助检查未经患者知情同意、医疗机构审批所发生的一切费用。 7.超出省、市、县合管办规定补偿标准的一切费用；超出规定的门诊次均费用（县级检查平均值不得超出90元、乡级门诊不得超出35元、村级门诊不得超出25元）和住院次均费用（不得超出上年同期的2%）。 8.应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。 9.县外发生的一切门诊费用。 （二）非疾病治疗项目 1.各种美容、整形、健美手术、镶牙医药费用及使用整形、健美器具等。 2.各种减肥、增胖、增高等项目。 3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。 4.责任意外伤害（交通肇事、打架斗殴、酒后致伤、医疗事故、自杀自残、有主动物致伤等）、责任性食物中毒、急性酒精中毒、吸毒、戒毒、性病治疗、功能恢复性治疗（假肢、义齿、义眼、视力矫正、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等）、犯罪行为所致疾病导致的医药费。 5.婚检、计划生育手术；违反计划生育规定所发生的医疗费用。 6.法律、法规规定应由责任人承担的医药费。 第二十六条 参合农民医疗补偿费用结算办法： （一）参合农民在县内定点医疗机构就诊所发生的各种补偿费用，由定点医疗机构按补偿标准先行垫付，现场直接补偿给参合患者。 （二）参合农民到县外就诊住院的，先由参合人员自己垫付住院费用；出院后，须在3个月内持新型农村合作医疗证、身份证或户口本、转院证明、出院小结或出院证明、费用发票、治疗费用清单到户口所在地乡（镇）合管办或县合管办审核后进行核销补偿；超出3个月后申请住院补偿的，原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充或自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。 第二十七条 定点医疗机构结算办法： （一）定点医疗机构为参合患者所垫付的各种补偿费用，按照县新型农村合作医疗定点医疗机构补偿资金申报材料暂行规定备齐报销材料后当月与县合管办进行一次性结算补偿，县合管办经复核无误后于次月15日前将资金拨付给定点医疗机构。 （二）县内定点医疗机构每个月到县合管办结算一次，当年费用必须在当年度内结清。因定点医疗机构审核把关不严和未及时上报所造成的费用，由定点医疗机构负责。 第七章定点医疗机构管理 第二十八条 定点医疗机构的确定以方便农民就诊，技术、功能合理，机构属性平等为基本原则。 第二十九条 定点医疗机构需具备的条件： （一）全县范围内具有合法的医疗机构执业许可证，及与医疗机构工作相关的专项医疗技术许可证和人员技术合格证。 （二）遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度，业务管理规范，服务质量和服务态度好，重视医德医风建设，社会评价好。 （三）严格执行有关部门规定的医疗服务和药品价格政策，执行新农合的有关政策规定，接受卫生行政部门的监督检查，认真履行与新农合管理和经办机构签订的协议。 （四）建立健全与新农合相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员；县级、乡级定点医疗机构配备有新型农村合作医疗信息管理系统。 第三十条 定点医疗机构的确定原则上采用;发布公告、自愿申报、组织专家进行评估、签订协议、文件确认、动态管理;等程序。 第三十一条 定点医疗机构的管理： 新农合门诊定点医疗机构是全县74个村卫生室、7个乡镇卫生院、县人民医院、妇幼保健院、宏达中医院；住院定点医疗机构是县内为7个乡（镇）卫生院，县人民医院、县妇幼保健院、县宏达中医院；县外为乡级以上非营利性的当地新农合定点医疗机构，其中精神病人定点在临沧市精神病医院（市三院）。 （二）县合管办要与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与费用控制等内容的协议，明确双方的权利和义务，实行协议管理及年检制度。 （三）县内的各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备的建设与管理，不断提高诊疗水平，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为新农合参与者提供优质的医疗服务。严格执行技术诊疗规范，不得乱开药，滥用大型检查、放宽入院标准等。 （四）县内的定点医疗机构要严格执行县新型农村合作医疗药品流通体制改革实施方案，切实做到县、乡、村三级定点医疗机构药品;同药、同质、同价;，保证用药安全。 （五）定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料，对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。 （六）定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料；严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据。 （七）定点医疗机构要认真接受合作医疗管理、监督机构、有关职能部门和群众的监督，有损害参合农民权益的，参合农民可向乡（镇）合管办XX县区合管办投诉、举报。 第八章 考核与奖惩 第三十二条 县合管委负责对全县新农合工作进行考核，对新农合工作做出突出贡献的单位和个人由县政府予以表彰。 第三十三条新农合经办机构要加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新农合基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。 （一）擅自提高或降低报销范围、报销标准的。 （二）侵占、挪用、贪污、不及时拨付新农合基金的。 （三）管理不善，造成新农合基金严重亏空的。 （四）其它违反新农合管理规定的。 第三十四条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分和经济处罚；属医务人员个人行为的，取消其新农合处方权，由县卫生行政部门按执业医师法及其相关法律法规进行查处。 （一）对新农合工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常运行的。 （二）不严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的。 （三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的。 （四）医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的。 （五）违反新农合用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时、超前日期处方的或不按规定开出院带药处方的。 （六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的。 （七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的。 （八）采用伪造假病历、假医嘱、假处方、滥开发票等手段套取新农合基金的。 （九）其它违反新农合管理规定的。 第三十五条 新农合参与者有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医药费用外，视情节轻重，给予批评、暂停当年新农合补偿等处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。 （一）将本人的合作医疗证借给他人就诊或盗用他人合作医疗证的，一经查获，立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免。 （二）开虚假医药费收据、处方，冒领新农合补偿基金的。 （三）私自涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。 （四）利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。 （五）门诊和住院费用虚报、重报的。 （六）其他违反新农合管理规定的行为。 第三十六条 各级新农合经办机构管理人员不得利用工作之便吃、拿、卡、要、出具假发票、假证明或挪用、套用、占用新农合基金行为者，将视情节轻重，按有关规定严肃处理，是乡村医生的取消乡村医生资格；属国家工作人员违纪的，根据情节轻重予以查处；触犯法律的，移交司法机关处理。 第九章附则 第三十七条 本方案自20xx年1月1日起执行至20xx年12月31日结束。20xx年度印发的实施方案自行废止。 第三十八条 本方案由县新农合办公室负责解释。第18页 共18页