中医治疗小儿反复呼吸道感染.doc

中医治疗小儿反复呼吸道感染李绍忠；李进东（石棉县中医医院，四川 石棉 625400）关键词： 中医；治疗；小儿反复呼吸道感染反复呼吸道感染（简称复感）是小儿时期的多发病，尤其常见于3岁以下儿童，往往反复发生上、下呼吸道感染。据世界卫生组织报道，全世界每年死亡约1400万儿童中，至少有600万死于呼吸感染。我国曾统计农村12岁以下儿童的急性呼吸道感染年发生率为200%，若患儿反复呼吸道感染治疗不当，容易导致哮喘，心肌炎，关节炎，肾炎等病，严重影响小儿的生长发育和身体健康.这使得怎样更好地治疗小儿反复呼吸道感染已成为儿科领域的重大的研究课题之一.由于抗生素的普遍应用,细菌感染的疾病已得到了有效的控制,而病毒感染尚缺乏有效的方法,然而小儿呼吸道感染中90%以上是由病毒引起。.据目前所知，呼吸道病毒有130多个型别，而且变异繁多，人体免疫力不能持久，血清抗体也不能防止再感染的发生，因而给防治工作带来了困难。有人试图用特异性免疫的原理研制减毒活疫苗进行预防，虽有一定疗效，但因病毒种类太多，特异性疫苗难以一一制备，所以临床价值也不大。西医治疗复感，初期应用抗感冒药，但近年来我国城乡均有抗生素的滥用，对上呼吸道感染每每给以抗生素，到支气管炎阶段大都不问病因连续换用各种抗生素，肺炎更是几乎全部用抗生素治疗。在迁延阶段有人左旋眯唑，胸腺肽，转移因子，灭活卡介苗等治疗。但单纯用西医方法治疗疗效较低。中医依其临床见证归属“感冒，”“咳嗽”，范畴。上自内经，下至明清历代医家不断发展，从伤寒学派到温病学派，在对本症的认识和防治上有着丰富的经验。认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，脾常不足，肾常虚，腠理稀疏易受外感六淫侵袭。在治疗上，初则解表清热，继则顺气益肺，久病则调和固表，健脾益气，痼疾则补气益肾。中医治疗方药较多，疗效较高，因此，广泛应用中医药，为防治本症开辟了广阔的天地。一 病因病机小儿时期由于其解剖及生理特点，决定了小儿易患呼吸道感染。小儿上呼吸道鼻腔短小，婴儿时期鼻腔无鼻毛，鼻粘膜柔弱而血管丰富；咽部相对狭小，且较垂直，鼻咽部富于淋巴组织；扁桃体1岁后逐渐增大，其发育先慢后快，随后又减慢，有一定的防御功能，但当病原微生物藏于腺窝深处时，可成为慢性感染的病灶。小儿下呼吸道较成人短且较窄，粘膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因粘膜分泌不足而气道干燥，因纤毛运动差而清除能力差，姑易发于呼吸道感染。肺部弹力纤维发育较差，肺泡活动量较少，一旦感染炎症易于泛化。小儿呼吸道的特异性和非特异性免疫功能较差。如咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸入的尘埃和异物颗粒。肺泡吞噬细胞功能不足。婴幼儿辅助性T细胞（TH）功能暂时低下，使分泌型IgA(SIgA),IgG含量低微。实验表明SigA是呼吸道粘膜的主要保护性抗体，缺乏SigA会导致反复呼吸道感染。微生物感染是主要的诱发因素，以病毒为主，可有130余种呼吸道病毒引起上，下呼吸道感染。细菌和支原体也可引起本症，病毒感染之后可有细菌的继发感染。病毒以呼吸道合胞病毒，副流感病毒，腺病毒，肠道病毒，鼻病毒为主；支原体则主要肺炎支原体；细菌性咽炎，扁桃体炎以乙类链球菌为主；。婴幼儿肺炎则以肺炎链球菌，流感嗜血杆菌为主。此外，营养不良，贫血，佝偻病者，偏食和长期食欲不振，儿童被动吸烟，家庭以煤作燃料，居住区大气污染等因素对复感的发生均有影响。中医认为小儿反复呼吸道感染多因肺脾两虚，邪毒留伏所致；若反复发作“久病及肾”又与元阳不振，肾虚骨弱，造成外感屡受，邪毒久恋，稍愈又作，往复不已。其发病机理大致有以下几个方面。禀赋不足，体质柔弱。若父母体弱多病或妊娠时罹患各种疾病导致胎气孱弱，生后肌骨嫩怯，皮毛疏松，不耐寒热，一感即病。喂养不当，调护失宜。小儿脾常不足，若饥饱失常，饮食偏嗜致营养缺乏，日久则脾胃虚弱，气血生化乏源，土不生金则造成肺脾两虚。营卫失和。卫气虚则外不固，易为外邪所侵，营七虚则津失内守，阴液由内外泄，故常汗出涔涔, 久则真气内耗正不御邪，所以反复感冒。邪毒留伏,正虚乃作.外邪侵袭后,由于正气虚弱邪毒不能全清,留伏于里,一旦正气稍弱则留邪内发。总之,小儿脏腑娇嫩，行气未充，腠理疏松，卫外功能差，体禀“稚阴稚阳”，脾胃之气不足，机体对外界环境的变化适应性差，故稍受寒谅或气候骤变，易致外伤.。当代著名中医儿科学家育仁教授就精辟地指出此类患儿的发病机理其关键“不在邪多而在正虚”。二 临床表现及诊断发病特点：一是病程长，每次感染后可多达10日以上（健康儿童感染在57日内），有的一次未愈，又接下次重复感染，反反复复，甚至迁延几个月之久。有的初是上呼吸道感染，很快就发展为下呼吸道感染（支气管炎，肺炎）。经治疗后，有的临床症状虽见好转，而肺部病灶很难消失。二是平常容易出汗，多有偏食习惯或食欲不振。三是患儿的面色多白或面黄少华，伴有贫血的更为明显，有些患儿可见山根青色，毛发不荣，色泽不润，舌质呈淡红或胖嫩，舌苔较白。部分可见地图样的花剥舌苔。反复呼吸道感染诊断参考标准年龄（1岁）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感染（次/年） 027 3 356 2 6125 2注： （1 ） 上感第2次距离第一次要至少7天 （2 ） 若上感次数不够可加下呼吸道感染次数，反之则不成需观察1年。 三 中医治疗辨证论治：感染期属外感表症，当辨风寒，风热，外寒里热之不同，挟积，挟痰之差异。迁延期几恢复期关键以不是邪多，而在正虚，当辨肺脾肾何脏虚损为主。改善体质是治疗本症之关键，正所谓“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”（一） 营卫不和临床表现：反复感冒，平时容易出汗，不耐寒热，咽红不退或扁桃体肿大或肺炎后经久不愈。舌淡红，苔薄白或花剥，脉浮无力，指纹紫滞。治则：扶正固表，调和营卫。方药：桂枝汤加黄芪，龙骨，牡蛎。本方出自金匮要略，方中桂枝辛温，甘草甘温二药相合，有辛甘化阳之功，一以鼓舞卫阳；白芍味酸与甘草合则酸甘化阴，可助营阴之不足，且具有护阴敛汗，内和营气，并制桂枝之偏温；姜枣为伍，内调脾胃，外和营卫：龙骨，牡蛎同具潜阳护阴敛汗之功用：黄芪益气固表，合桂枝则祛邪不伤卫，固表不碍祛邪。全方配伍能使卫外得固，营阴内守，阴平阳秘。（二） 肺脾两虚临床表现：食欲不振，便溏，久咳不止，气短，乏力，形体消瘦，咳痰清稀而多，面色黄白或白而无华。舌淡，苔白滑，脉细弱。指纹淡。治则：益气健脾，补土生金。方药：玉屏风散加味方中黄芪内可补肺脾之气，外可固表止汗；白术补气健脾，补土生金，佐以防风引药走表并祛风邪，使之固表而不留邪。临床运用时可随症加味，使“四季脾旺不受邪”。（三） 肾虚骨弱临床表现：筋骨软弱，走路不稳，五迟，无软，鸡胸龟背，动则自汗，寐则盗汗，经常感冒咳嗽，舌红少苔，脉细数，指纹淡紫。 治则：滋阴补肾壮骨 方药：六味地黄丸加味本方系钱乙从金匮要略的肾气丸减去桂，附而成，用治肾怯储症。小儿药症直诀笺正说：“仲阳意中，谓小儿阳气甚盛，因去桂附而创立此丸，以为幼科补肾专药。”方中熟地滋阴补肾，填精益髓；枣皮补养肝肾，并能涩精；山药补益脾阴，亦能固精；三药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”，配以“三泻”；泽泻利湿泄浊，丹皮清泄相火，茯苓淡渗脾湿。全方配伍使用使小儿肾气充则脾气实，肌表得固，骨壮则髓满，外邪能御。四 中医方药的现代研究（一）江育仁报道用：桂枝汤加黄芪，龙骨，牡蛎。治疗复感儿，疗效高于左旋咪唑。表现为外感次数减少，病情明显减轻，病程缩短，提示本方不但增强患儿体质，提高机体免疫力，而且可杀灭复感儿呼吸道中所存在的病原微生物，用药后呼吸道中SigA显著提高。（二）玉屏风散的现代药理研究1，对免疫功能的作用，本方煎液可减少小鼠抑制性T细胞（Ts）增加TH细胞数，使B淋巴细胞的百分数明显增加，并增加小鼠T淋巴细胞的转化率，还能提高小鼠举噬细胞的吞噬功能。本方30 g/Kg灌胃连续给药10天，能 显著提高小鼠呼吸道SigA含量。2抗菌抗病毒作用：本方加当归身有阻断绿脓杆菌对大鼠气管粘膜的粘附有阻止或减轻感染的作用。这与中医“正气内邪，邪不可干”及“扶正祛邪”的学说相吻合。本方在鸡胚内仅能抑制流感病毒，且能灭活病毒。（三）六味地黄丸的药理研究本方能提高细胞的免疫功能，显著增强免疫活性，提高活性花环形成率，促进产生白细胞游走抑制因子，抑制白细胞游走，还可促进产生溶血空斑，故能刺激细胞免疫及抗体生成反应。可促进人扁桃体细胞自发干扰素的产生，还能保护NK细胞的活性，增强T、B淋巴细胞转化功能。五 总结总之，小儿反复呼吸道感染，单用西医治疗难以取得极好的效果，只有充分发挥中医药特点，在中医辨证论治的基础之上，灵活运用中药治疗才能取得优异疗效。参考文献（1） 张文康中西医结合医学北京中国中医药出版社，2000，864867（2） 黄泰康中医配方学北京中国医药科技出版社，2000，262，268（3） 郁晓维孙轶秋江育仁儿科经验集上海上海科学技术出版社，2004，241244（4） 江育人张文奇实用中医儿科学上海上海科学技术出版社，1995，455460（5） 谢惠明合理用药4版北京人民卫生出版社，2003，835841（6） 杨锡强易著文儿科学6版北京人民卫生出版社，2005，302，303