计划性剖宫产临床路径标准住院流程.doc

计划性剖宫产临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断首选治疗方案为拟行子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）二、诊断依据：根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）三、选择治疗方案的依据：根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）1. 骨盆及软产道异常；2. 胎儿巨大；3. 羊水过少；4. 头盆不称；5. 高龄初产妇；6. 胎儿窘迫；7. 有影响阴道分娩的各种合并症；8. 征得患者及家属的同意。四、临床路径标准住院日为6 天五、进入路径标准：1. 第一诊断必须是首选治疗方案符合ICD-9-CM-3：74.1 手术编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备（术前评估）1-2 天 所必须的检查项目：1. 血常规； 2. 凝血三项；3. 其它根据病情需要而定。七、选择用药：抗生素第一、二代头孢类，预防性用药时间为术前30分钟。八、手术日为入院第 2天1. 麻醉：硬膜外或腰硬联合；2. 手术内置物： 3. 术中用药： 4. 输血：九、术后住院恢复2 天1. 必须复查的检查项目：血常规；2. 术后用药：3. 预防性抗菌药物：第一、二代头孢类，术后72小时内停止使用。十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 一般状况好，体温正常； 2. 伤口无红肿； 3. 阴道出血少。十一、有无变异及原因分析：1. 患者原因入院后5-6日手术；2. 因新生儿黄疸转入儿科，母亲提前出院随儿入儿科。计划性剖宫产临床路径表单适用对象：第一诊断 拟行子宫下段剖宫产术者 （ICD-9-CM-3：74.1 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 6 天日期住院第一天住院第二天（手术日）住院第三天（术后第1日）诊疗工作 将分娩及剖宫产诊疗计划书交给孕妇 询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录 开出常规检查、化验单 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间 完成上级医师查房记录、术前小结 签署“分娩及手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项 手术（剖宫产术） 完成手术记录 上级医师查房 完成手术日病程记录和上级医师查房 向孕妇及家属交代术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访） 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 儿科医师查房 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部伤口换药医嘱长期医嘱： 产科常规护理 二级护理 普食 多普勒测胎心1次/6小时 胎心监护1-2次/日临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 凝血3项 胎儿超声及脐带血流检查 拟明日上午时在 麻醉下行剖宫产术 明晨禁食水 明晨留置尿管 常规备皮 青霉素皮试 必要时配血长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 一级护理 流食免奶糖 测血压1次/2小时，稳定后2次/日 观察宫底及阴道出血情况 尿管引流接无菌袋 会阴擦洗2/日 乳房护理 静脉输液1次/日 0.9%NaCL100ml+抗菌素 iv 2/日 催产素10U im 2/日 5%GS500ml+VitC 2g iv 1/日 剖宫产新生儿护理常规： 维生素K1 5mg im 1/日 青霉素20万U im 2/日 新生儿肤触 1/日 新生儿油浴1/日 脐部护理临时医嘱: 低流量吸氧30分（术后） 注射卡介苗及乙肝疫苗剖宫产术后常规护理： 一级护理 流食 测血压1次/日 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理 静脉输液1次/日 0.9%NaCL100ml+抗菌素iv 2/日 催产素10U im 2/日 5%GS500ml+VitC 2g iv 1/日 剖宫产新生儿护理常规： 维生素K1 5mg im 1/日 青霉素20万U im 2/日 新生儿肤触 1/日 新生儿油浴1/日 脐部护理临时医嘱: 停留置尿管护理工作入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） 入院护理评估 静脉取血 指导孕妇到相关科室进行超声等检查术前病人准备（术前沐浴、更衣、备皮） 术前物品准备 术前心理护理 提醒孕妇明晨禁食水 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 随时观察产妇情况 帮助产妇早开奶、早吸吮 术后心理护理及生活护理健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 夜间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，具体原因：1.2.3.无 有，具体原因：1.2.3.无 有，具体原因：1.2.3.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第四日（术后第2日）住院第五日（术后第3日）住院第六日（术后第4日）诊疗工作 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部伤口换药（必要时） 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部伤口换药（必要时） 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部伤口换药（必要时）医嘱剖宫产术后常规护理二级护理 半流食 乳房护理 静脉输液1次/日 0.9%NaCL100ml+抗菌素 iv 2/日 剖宫产新生儿护理常规： 维生素K1 5mg im 1/日 新生儿肤触 1/日 新生儿洗浴1/日脐部护理剖宫产术后常规护理二级护理 半流食乳房护理 静脉输液1次/日 0.9%NaCL100ml+抗菌素 iv 2/日 剖宫产新生儿护理常规： 维生素K1 5mg im 1/日 新生儿肤触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理临时医嘱:剖宫产术后常规护理二级护理 普食 乳房护理 静脉输液1次/日 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿肤触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理护理工作 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 新生儿母乳喂养后72小时抽足跟血筛查 夜间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，具体原因：1.2.3.无 有，具体原因：1.2.3.无 有，具体原因：1.2.3.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名第 5 页 共 5 页