1、寄养委托书公证申请表
申请人姓名
性别
国籍
出生日期
出生地点
职业
护照或
身份证号码
联系电话
申请人姓名
性别
国籍
出生日期
出生地点
职业
护照或
身份证号码
联系电话
联系地址
公证内容
公证目的
提交材料
文书使用地
我保证以上所填内容真实，如有不实之处，本人愿承担一切法律责任。
申请人签名： 日期： 年 月 日
申请
2、人签名： 日期： 年 月 日
发证机关专用栏
接案人：
公证书编号：
签署人：
注：本申请表必须逐项填写完整。
办理寄养委托书须知
寄养委托书应由被寄养儿童父母双方共同提出，并在领事官员面前签字。
一、 父母双方或一方持中国护照，子女为委国国籍者，需要提交下列材料：
1、委托人双方有效护照及外国人身份证复印件；
2、被寄养人有效护照复印件；
3、承担寄养人身份证或户口本复印件；
4、被寄养人出生证明或亲属关系证明等（证明父母和子女关系）；
需要在委国公证处公证，并在内政司法部及外交部办理认证。
3、西班牙文的出生证明需要在中国使用时需要翻译成中文，可以在委内瑞拉翻译，也可以在中国翻译。
5、寄养委托书文本。
二、 父母双方或一方持中国护照，子女为中国国籍者，需要提交下列材料：
1、委托人双方有效护照及外国人身份证复印件；
2、被寄养人有效身份证或户口簿复印件；
3、承担寄养人有效身份证或户口簿复印件；
4、被寄养人出生证明或亲属关系证明等（证明父母和子女关系）；
5、寄养委托书文本。
寄养委托书公证申请表（范例）
申请人姓名
张某某
性别
男
国籍
中国
出生日期
1972年2月5日
出生地点
广东
职业
商人
护照或
身份
4、证号码
护照G87654321
联系电话
0058-212-9935680
申请人姓名
李某某
性别
女
国籍
中国
出生日期
1973年5月2日
出生地点
广东
职业
家庭主妇
护照或
身份证号码
护照G98765432
联系电话
0058-212-9935680
联系地址
公证内容
张山的寄养委托书
公证目的
委托王某某作为我们的儿子张山的监护人
提交材料
1． 张某某的中国护照或身份证复印件
2． 李某某的中国护照或身份证复印件
3． 张山的委内瑞拉护照复印件
4． 王某某的身份证复印件
5. 张山的出生证明复印
5、件
文书使用地
广东恩平市
我保证以上所填内容真实，如有不实之处，本人愿承担一切法律责任。
申请人签名： 日期： 年 月 日
申请人签名： 日期： 年 月 日
发证机关专用栏
接案人：
公证书编号：
签署人：
注：本申请表必须逐项填写完整。
寄养委托书（范例）
寄
养
委
托
人
姓 名
张某某
性别
男
国籍
中国
出生日期
1972年2月5日
证件号
6、码
护照G87654321
职 业
商人
电 话
0058-212-9935680
现住址
寄
养
委
托
人
姓 名
李某某
性别
女
国籍
中国
出生日期
1973年5月2日
证件号码
护照G98765432
职 业
家庭妇女
电 话
0058-212-9935680
现住址
被寄
养
人
姓 名
性别
国籍
出生日期
证件号码
出生地
电 话
现住址
承担
寄养
人
姓 名
性别
国籍
出生日期
证件号码
与被寄养人关系
电话
现住址
我们现住委内瑞拉，因故不能回国，特委托上述承担寄养人作为我们的子女的承担寄养人，承担抚养与监护责任，寄养年限为＿＿＿
年。承担寄养人有转委托权。
寄养委托人保证，被寄养人在寄养期满后按时出境。
寄养委托人：
寄养委托人：
年 月 日
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
