换发药品经营许可证.doc

换发药品经营许可证（零售企业）申报资料申请人：（盖章） 张 三联系人： 王五联系电话： [phone] 手机： 1382807527*申请日期： 2013 年 1 月 1 日受理编号： （受理窗口统一填写）申报资料目录序号内 容页 码1药品经营许可证换发申请表一份2药品经营许可证正、副本原件3营业执照复印件4企业人员花名册5全部从业人员学历证、身份证、GSP岗位证原件及复印件；药师以上药学专业技术人员提供职称证书原件及复印件；质管员需提供近两年继续教育证明原件及复印件6全部药学专业技术人员备案凭证7经营场所、药品仓库平面布局图8经营场所、仓库合法使用的有关房产证明；如属租赁使用的，需提交租赁合同（协议）及业主房屋产权证明文件；（注：经营场所的产权证明中房屋用途须为非住宅用途。）9企业对申报资料真实性作出的承诺书10授权委托书（凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人的提交） 原许可证证号：台山市零售企业换发药品经营许可证申 请 表申请人须知1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当阅读填表须知并使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式一份，每页加盖单位印章，所列各项内容填写不下可另附页。1、2页双面打印，第3页单面打印，请勿装订。7、本表可上台山市食品药品监管局网站（申请人保证声明本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。申请人签名： 日期： 企业名称（盖公章）： 台山市XX药店 企业地址： 台山市台城环市中路1号 E-mail： XXXX 申 请 人： 张三 填表时间： 2013年1月1日 联系电话： [phone] 移动电话： [phone] 台山市食品药品监督管理局制填表须知1、申请人填写的表格分为四部分（各部分已用灰色带分开），在填表前需要认真阅读填表须知，确保填写内容的规范正确！2、企业不按要求填写申请表的，我局将不受理其的换证申请。3、第一部分原许可证登记内容事项按照原许可证内容如实填写4、第二部份申请换发许可证核准登记内容事项中：企业名称应填写全称，和公章及营业执照名称相一致。注册地址为企业经营场所地址，如无具体门牌号的，应提供经确认的详细地址。仓库地址为企业所设仓库地址，若药品是由总店配送的，填写总店仓库地址。若未设仓库的，填写“未设仓库”；若仓库地址与注册地址相同的，填写“与注册地址一致”。所属区域为企业经营场所所处地域，分为四种：位于市区、市郊、镇级的墟镇及农村管区范围。分别用A、B、C、D代码表示。在填写时根据本企业所处区域填写相应代码。经营范围分经营类别及具体经营范围，企业根据关于药品零售企业药品经营许可证换发工作有关事项的通知中换证标准的规定，对照自身条件，选择下列四类中的一类填写： 经营类别：处方药，非处方药药；具体经营范围：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（限口服、外用）。经营类别：非处方药；具体经营范围：中药饮片、非处方药。经营类别：乙类非处方药；具体经营范围：中药饮片、乙类非处方药。经营类别：乙类非处方药；具体经营范围：乙类非处方药。5、第三部分企业基本情况中：经营场所及仓库面积均为实际的使用面积，单位为；M2。空调匹数填写格式为“台共匹”。职工总数为药店所有员工总数，包括计价收银人员。企业日常管理负责人系指负责企业日常管理负责人，若企业负责人参与企业日常经营管理的，填负责人姓名，药店负责人不参与药店经营事务管理的，必须将药店管理委托专人负责，并出具委托书，受委托人应无药品管理法第75条、第82条规定的情形，此栏填受委托人姓名，连锁门店的填负责江门区域管理负责人姓名。企业总店/分店情况：若该店是总店的，填写“属总店共间分店”；若为分店的，填写属“分店”；企业无总店/分店设置的，填“未设总店/分店”；属连锁门店的，填“江门共间门店”。6、第四部分企业人员情况表，若企业员工数超过8人的，须按该表的格式另外附纸填写，并盖企业公章。其中在填写时注意：姓名应和身份证姓名相一致。职称以职称证书注明的职称相一致。如主管药师、药师、药士等等，是执业药师或驻店药师，也可在该栏注明。学历填写最高学历，如研究生、本科、专科、中专、高中、初中等。岗位按照个人从事岗位填写质量负责人、质管员、验收员、养护员、保管员、营业员、收银员等，一人身兼两种岗位以上的，须将其兼的岗位注明。原许可证核准登记内容事项企业名称台山市XX药店许可证编号粤DB7500000地址台山市台城环市中路1号法定代表人*企业负责人张三质量负责人李四经济性质个人独资隶属单位无经营范围【处方药、非处方药】中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（限口服、外用）*发证日期2008-1-1申请换发许可证核准登记内容事项企业名称台山市XX药店注册地址台山市台城环市中路1号所属区域A仓库地址台山市台城环市中路1号经营范围经营类别具体经营范围处方药、非处方药中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（限口服、外用）*法定代表人*企业负责人张三质量负责人李四经济性质个人独资隶属单位无企 业 基 本 情 况 表经营场所面积65空调匹数4企业日常管理负责人李四电话13800*仓库面积30空调匹数2企业总店/分店情况无职工总数6企 业 人 员 情 况 表姓名性别职称学历岗位身份证号码1张三男药师大学企业负责人、处方审核员、验收员、养护员、营业员44072219*2李四男药师大学质量负责人、处方审核员、质管员、营业员44072219*3王五女无高中营业员44072219*4赵六女无高中营业员44072219*5钱七女无高中营业员、收银员44072219*6王八男无高中营业员44072219*（以上内容由申请人填写！）药品经营许可证正、副本原件。营业执照复印件。台山市药店人员花名册填报单位（盖章）： 台山市药店 填报日期： 年 月 日姓名性别年龄出生年月学历毕业学校所学专业所任岗位药学专业技术职称药学执业资格GSP岗位情况备注职称证书号码类别证书号码岗位证号张三女301983.11中专江门中医药学校中药学负责人质管员验收员营业员中药师粤初职证字0312005006997H号质管员验收员X03A0296李四男341979.01中专江门中医药学校药学保管员养护员营业员药师粤初职证字1100105006997K号保管员养护员X03A0298王五女301983.04本科广东医学院临床医学审方员验收员营业员执业药师0185667验收员X03A297赵六男361978.01中专江门中医药学校营业员已报名待培训药店从业人员相关资料要求：1、按人员花名册顺序逐一提供相关资料复印件。2、执业资格证明文件为执业（中）药师资格证及注册证复印件。3、职称证明文件为（中）药士、（中）药师、主管（中）药师、副主任（中）药师、主任（中）药师职称证书复印件。4、学历证明为最高学历证书复印件。5、GSP岗位证书为质管员、验收员、养护员、保管员的GSP岗位证书复印件；若未取得岗位证书必须提供报名或已参加培训学习的证明材料复印件；要求至少有两人以上取得GSP岗位证且其中一人为质管员。6、质管员需提供近两年继续教育证明原件及复印件。药学专业技术人员备案凭证：要求：企业全部药学专业技术人员须在广东食品药品教育服务网（http:/www.gdfda.org/）完成药学技术人员备案工作，并打印药学技术人员备案信息。经营场所平面布局图要求：平面布局图应按比例绘制，标明实际大小,并标示各分区，注明各区域实际面积。仓库平面布局图要求：平面布局图应按比例绘制，标明实际大小,并标示各分区（待验、合格、不合格、退货），注明各库区实际面积。经营场所产权证明复印件：要求：1、如为企业自有物业，应提供产权证明（房产证）复印件。2、如为企业租赁，提供租赁协议和出租方的产权（房产证）证明复印件。注：经营场所和仓库的产权证明中房屋用途须为非住宅用途。仓库产权证明复印件：要求：1、如为企业自有物业，应提供产权证明（房产证）复印件。2、如为企业租赁，提供租赁协议和出租方的产权（房产证）证明复印件。注：经营场所和仓库的产权证明中房屋用途须为非住宅用途。申报资料真实性承诺书我单位承诺：保证申请药品经营质量管理规范（GSP）认证所提交的资料内容真实、有效，并对申报材料实质内容的真实性负责，如有不实，愿承担所有相关法律责任。企业负责人签字： 企业公章年 月 日 年 月 日授权委托书(行政许可事项)委托人：张三工作单位：台山市药店 职 务：企业负责人身份证号：440联系电话：1382807527*被委托人：王五（附身份证复印件）工作单位：台山市药店 职 务：质管员身份证号：440联系电话：[phone] 手 机：1382807527*兹委托 王五 在台山市食品药品监督管理局办理 申办药品 经营许可证换发 事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料的权利。3、代为更正、补正、补充材料的权利。4、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。5、签收 药品经营许可证换发 批件的权利。6、其他权利 。委托期限自 2010 年 9 月 8 日至 2010 年 12 月 31 日。委托人（签名）：张三 被委托人（签名）：王五(委托人单位公章) 2010年9月8日 2010年9月8日注：已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“”。授权委托书填写说明委托人姓名、工作单位、职务及联系电话、被委托人姓名、工作单位、职务及联系电话和委托时限请如实填写。委托权限请在相应选项前方框内打“”，如选项为“其它”，请填写具体的委托内容。委托人和被委托人须在食药监局行政服务窗口工作人员当面分别在签名处相应位置手工签名委托及盖上公章，委托日期为填写委托授权书的实际日期。7