产科麻醉风险与防范(修改)PPT课件.ppt

产科麻醉风险及防范华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科姚尚龙 12007年十月一日创下台住院手术量最高记录2高危险(1/1000)一般非常安全(80k选择硬膜外麻醉血小板计数80k选择腰麻血小板55K禁忌椎管内阻滞选择全身麻醉要注意困难气道的处理和避免血压的剧烈波动Hawkins,Anesthesiology 1997;86:27375产科术后镇痛 药物镇痛：非甾体类消炎药，如止痛栓。药物镇痛：非甾体类消炎药，如止痛栓。但镇痛效果不确切但镇痛效果不确切 PCEAPCEA ；最常用最常用 ，镇痛效果好，安全可靠，镇痛效果好，安全可靠，少数病人出现呕吐、便秘等并发症少数病人出现呕吐、便秘等并发症 （推荐（推荐采用）罗哌卡因配方采用）罗哌卡因配方PCIAPCIA ：常用药物为芬太尼或曲马多常用药物为芬太尼或曲马多 ，效，效果稍差于果稍差于 PCEAPCEA（凝血功能异常时采用），凝血功能异常时采用），切忌药物过量切忌药物过量76局部麻醉药的发展历史使用者使用者年年 代代药药 名名类类 别别KollerKoller18841884CocaineCocaineAminoesterAminoesterEinhornEinhorn19051905ProcaineProcaineAminoesterAminoesterXX19301930TetracaineTetracaineAminoesterAminoesterGordhGordh19441944LidocaineLidocaineAminoamideAminoamideWidmanWidman19631963BupivacaineBupivacaineAminoamideAminoamide19721972EtidocaineEtidocaineAminoamideAminoamide19881988RopivacaineRopivacaineAminoamideAminoamide77局部麻醉药物的历史第一代局麻药酯类局麻药第二代局麻药酰胺类局麻药1946年Astra公司合成利多卡因1989年研制罗哌卡因,1996年FDA批准欧洲上市,1999年进入中国市场78 中枢神经系统毒性 心血管的毒性 局部毒性局部麻醉药物的毒性79 意外的血管内注射可引起的一系列心 血管事件。这些毒性反应发生后的复苏工作通常 较为困难。布比卡因的毒性(Bupivacaine)Bupivacaine)Albright,1979Albright,197980使用布比卡因后的心脏毒性事件病人数病人数病人数病人数 布比卡因剂量布比卡因剂量布比卡因剂量布比卡因剂量 死亡数死亡数死亡数死亡数(mg)mg)mg)mg)非产科手术非产科手术非产科手术非产科手术1414141450-36050-36050-36050-3605 5 5 5产科手术产科手术产科手术产科手术 0.5%0.5%0.5%0.5%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因8 8 8 875-13575-13575-13575-1356 6 6 6 0.75%0.75%0.75%0.75%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因2727272750-18050-18050-18050-18010101010总总总总 数数数数4949494921212121Relz and Nath,1986Relz and Nath,198681Why Needed New Local Anesthetics?Cardiacarrestordeathduringregionalanesthesia(AlbrightGA,1971)(AlbrightGA,1971)-3cases:BPBwith0.5%bupivacaine,-1case:Biersblockwith-3cases:BPBwith0.5%bupivacaine,-1case:Biersblockwith0.5%bupivacaine0.5%bupivacaine-1case:caudalblockwithetidocaine,-1case:epiduralblockwith-1case:caudalblockwithetidocaine,-1case:epiduralblockwith0.75%BforC/S0.75%BforC/S(MarxGF,(MarxGF,1984)1984)-sporadiccasesofmaternaldeath,epiduralanesthesiawith0.75%-sporadiccasesofmaternaldeath,epiduralanesthesiawith0.75%bupivacaineforC/SbupivacaineforC/S(HealthML,1982)(HealthML,1982)-fivedeathsafterBiersblock(malfunctionoftourniquet,-fivedeathsafterBiersblock(malfunctionoftourniquet,bupivacaine)bupivacaine)FDA:0.75%bupivacaine was no longed mmended for obstetric anesthesia 82 需要发展一种同样效果、但毒性较小的布比卡因类局麻药。对于新局部麻醉药的需求Arthur and Covino,1988Arthur and Covino,198883耐乐品的主要优点耐乐品耐乐品低毒性低毒性低毒性低毒性可高浓度可高浓度可高浓度可高浓度高剂度使用高剂度使用高剂度使用高剂度使用更好的手术更好的手术更好的手术更好的手术麻醉效果麻醉效果麻醉效果麻醉效果低浓度时最小低浓度时最小低浓度时最小低浓度时最小程度和无渐进性程度和无渐进性程度和无渐进性程度和无渐进性增加的运动阻滞增加的运动阻滞增加的运动阻滞增加的运动阻滞 更好的止痛效果更好的止痛效果更好的止痛效果更好的止痛效果84罗哌卡因（耐乐品）罗哌卡因（ropivacainez)是继布匹卡因之后开发出来的一种新型长效酰胺类局麻药。它的结构、作用强度和药效学相似于布匹卡因。药物的毒性低高浓度具有感觉阻滞和运动阻滞高于布匹卡因和利多卡因的优点。低浓度具有感觉阻滞和运动阻滞分离较明显的优点。85罗哌卡因在产科麻醉中的应用 麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全收缩血管，无需用肾上腺素收缩血管，无需用肾上腺素临床应用剂量大于布比卡因临床应用剂量大于布比卡因常用浓度与剂量：硬膜外麻醉常用浓度与剂量：硬膜外麻醉0.50.50.750.75，最，最大浓度大浓度1.0%1.0%蛛网膜下腔：蛛网膜下腔：10101515mgmgSanders Sanders，Anaesthesia.2004;59:988-92 Khaw KS，Anesthesiology.2001;95:1346-50.86罗哌卡因在术后镇痛的应用Ropivacaine、Ropivacainefentanyl 或吗啡PCEA，术后镇痛效果完善Ropivacaine减少对运动神经阻滞，病人可尽早下床活动，有利于恢复恶心、呕吐发生率低延长吗啡作用时间De Negri P,Anesth Analg.2004;99:45-8.Al-Khalaf B,Acta Neurochir(Wien).2003;145:11-6.Kawai K,Masui.2004;53:1381-5.87罗哌卡因在分娩镇痛中的应用罗哌卡因分娩镇痛浓度罗哌卡因分娩镇痛浓度 Lee BB Lee BB 等对比了等对比了0.1%0.1%RopivacaineRopivacaine、0.1%0.1%Ropivacaine Ropivacaine fentanylfentanyl（2 mg/mL 2 mg/mL）和和 0.2%0.2%RopivacaineRopivacaine 0.1%0.1%Ropivicaine(10ml/h)Ropivicaine(10ml/h)能产生足够的镇痛效果能产生足够的镇痛效果 发现发现0.1%Ropivacaine 0.1%Ropivacaine fentanyl fentanyl（2 mg/mL 2 mg/mL）和和0.2%0.2%RopivacaineRopivacaine的第一产程分娩镇痛效果、产妇和助的第一产程分娩镇痛效果、产妇和助产师满意度相同产师满意度相同 0.2%0.2%组产妇组产妇RopivacaineRopivacaine静脉血浓度最高，三组脐血浓静脉血浓度最高，三组脐血浓度相同度相同 Lee BBLee BB，Reg Anesth Pain Med.2002;27:31-3688更低浓度罗哌卡因用于分娩镇痛Owen MD 应用0.075%ropivacaine fentanyl 2 mg/mL，进行 59例初产妇硬膜外分娩镇痛（6 mL/h basal rate,5 mL bolus,10 min lockout）镇痛效果好，对运动神经阻滞小，不增加剖腹产率罗哌卡因在分娩镇痛中的应用Owen MD,Owen MD,Anesth Analg.2002;94:179-183 89起效快节约能量消耗镇痛有效（血浆肾上腺素）宫缩影响小器械助产率 （10.2%:8.2%)剖宫产率 (28.1%:53.1%)母婴安全罗哌卡因分娩镇痛90 Ruban等人推荐的罗哌卡因硬膜外分娩镇痛方案：首剂：0.2%10ml 维持：0.125%6ml/hr 单次追加：5ml，锁定时间10分钟 每小时最大量：20ml(Anaesth-intensive-care:2000 Oct:28(5)517-21)91罗哌卡因在分娩镇痛中的应用安全而有效的长效局麻药，低浓度下其感觉与运动阻滞分离明显心脏毒性小对子宫胎盘血流无明显影响可走动性硬膜外腔分娩镇痛 常用浓度：0.0750.0192罗哌卡因是产科麻醉分娩镇痛及镇痛治疗理想的局麻药物具有感觉与运动神经阻滞分离毒性反应小作用时间长不易透过胎盘屏障低浓度,高容量用于各种疼痛治疗93麻醉对胎儿的影响 子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血压严重影响胎儿血供 大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎盘 肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通过胎盘 吸入性麻醉药可抑制子宫收缩椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎盘，对胎儿无明显影响 94胎儿窘迫的防范正确评估母子健康作好必要的处理准备术中监测和及时处理95Invasive Monitoring 有创监测在产科病房里，有时需要进行有创性监测。常用有创性监测操作包括（1）动脉插管；（2）中心静脉插管；和（3）肺动脉导管的放置。不是所有的重症妊娠高血压都需要监测中心静脉压。有创性监测须用于有临床适用指征的患者，譬如有严重心血管疾病的产妇。96Cardiopulmonary Resuscitation 心肺复苏和在手术室里一样，产科病房应为产妇和新生儿做好心肺复苏的准备。心肺复苏的设备应做到随时可以使用。如果产妇在生产期间发生心脏骤停，应立即实施心肺复苏。如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复苏开始后立即实施剖腹产，并最好在4分钟内娩出胎儿。97产科麻醉风险防范麻醉医师义不容辞职责98 第一，提高产科麻醉安全重要性的认识。麻醉医师应了解产科麻醉的风险，熟知与麻醉相关的孕妇的生理变化，在麻醉选择与管理中加以注意。这些变化包括呼吸系统、循环系统、神经系统等 99 第二，在术前准备术前评估中注意产科病人的特殊性。如急诊病人、饱胃病人、肥胖病人较多，常伴有合并症等 100 第三，严格遵守产科麻醉的诊疗常规及技术规范。充分认识各种麻醉方式在产科麻醉中应用的优缺点，严格掌握适应症与禁忌症，对产科麻醉常见的并发症予以预防及及时处理 101 第四，我国各地区城市乡镇产科麻醉专业水平存在一定差异，要防范风险必须提高整体麻醉质量，参照发达国家的经验，建立我国的产科麻醉规范势在必行。同时要加强麻醉科硬件设备的建设，重视产科麻醉监测 102 第五，加强产科麻醉医师的人员队伍素质的培训，主要从专业技术水平，医德医风教育风险意识培养等方面 第六，积极开展产科麻醉的新技术，合理选用适合产科病人特点的麻醉用药,提高产科麻醉安全性 103建立我国自己的产科麻醉规范指南规范化培训产科麻醉医师(专科医师培训)104 积极开展产科麻醉的新技术，普及应用新技术，提高产科麻醉技术安全性 105为了母婴的健康,应高度重视产科麻醉的安全及规范.产妇摆脱产痛的折磨,轻松愉快迎接新的生命的诞生.麻醉医师任重而道远.让我们与产科医师携手并进,共创产科麻醉美好的明天 106107108109