RCA工具的实际应用PPT课件.ppt

根本原因分析法的应用根本原因分析法的应用根本原因分析法的应用根本原因分析法的应用Root Cause Analysis(RCA)Root Cause Analysis(RCA)Root Cause Analysis(RCA)Root Cause Analysis(RCA)2 2014.6.17014.6.171概 念是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出事件发生的根本原因，并以一套逻辑的程序找出事件发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件重复发生的方法。执行改进措施，避免类似事件重复发生的方法。2RCA步骤与工具应用一、前期准备一、前期准备1.组成组成RCA团队团队、事件调查与资料收事件调查与资料收集集、事件还原并确认问题；事件还原并确认问题；2.找出近端原因找出近端原因3.确认根本原因确认根本原因4.制定和执行改进计划制定和执行改进计划3第一阶段：进行RCA前的准备步骤一：组织步骤一：组织RCA团队团队u对于严重异常事件：对于严重异常事件：组织一个小组组织一个小组事件发生流程中的事件发生流程中的一线人员一线人员（审慎考虑（审慎考虑是否接收与事件最直是否接收与事件最直接的关系人）接的关系人）最好不超过十个人最好不超过十个人成员要求具备批判成员要求具备批判性观点，并有分析性观点，并有分析问题的技巧问题的技巧u对于轻微之异常事件：对于轻微之异常事件：可考可考虑由单独一人进行虑由单独一人进行护士长或质量管理人员护士长或质量管理人员要求：具有独立调查能力、要求：具有独立调查能力、客观性和分析问题的技巧客观性和分析问题的技巧4第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：事件调查与资料收集步骤二：事件调查与资料收集事件调查目的：事件调查目的：主要是为了能给后续分析提供佐证，避免重要细主要是为了能给后续分析提供佐证，避免重要细节随着时间而淡忘节随着时间而淡忘资料收集方法：资料收集方法：访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容法流程等内容5第一阶段：进行RCA前的准备步骤三：事件还原并确认问题步骤三：事件还原并确认问题首先详细叙述事件发生始末（包首先详细叙述事件发生始末（包括人、时、地、如何发生）括人、时、地、如何发生）利用利用“叙事时间表叙事时间表”、“时间表时间表”、“时间序列表时间序列表”等工具来确认事件发等工具来确认事件发生的先后顺序生的先后顺序做错什么事做错什么事造成什么结果（而不是直接造成什么结果（而不是直接放在放在“为什么会发生为什么会发生”）6第二阶段：找出近端原因列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与规则相一致列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与规则相一致评估操作流程是否有问题评估操作流程是否有问题列出事件的近端原因（人为因子、技术因子、设备因子、可列出事件的近端原因（人为因子、技术因子、设备因子、可控及不可控的外在环境因子、其他因子）控及不可控的外在环境因子、其他因子）再收集资料以佐证近端原因再收集资料以佐证近端原因此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最直接相关的原因直接相关的原因根据描述内容绘制流程图：采用根据描述内容绘制流程图：采用“鱼骨图鱼骨图”、“原因树原因树”和和“推移图推移图”等工具来找出近端原因等工具来找出近端原因7第三阶段：确认根本原因u从系统因素中筛选出根本原因：从系统因素中筛选出根本原因：当此原因不存在时，问题还会发生吗？当此原因不存在时，问题还会发生吗？当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生吗？当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生吗？原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？答案为否者为根本原因，是者为近端原因答案为否者为根本原因，是者为近端原因u列出与事件相关的组织及系统分类（人力资源系统、列出与事件相关的组织及系统分类（人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统）通系统）u从系统因子中筛选出根本原因从系统因子中筛选出根本原因u确认根本原因间的关系确认根本原因间的关系8第四阶段：制定和执行改进计划9输错血浆事件实例分析u事件描述：事件描述：某病区护士到血库取某病区护士到血库取2个患者的血个患者的血浆，将血浆资料登记错误，结果浆，将血浆资料登记错误，结果造成造成1名患者输入非同型血浆名患者输入非同型血浆3min。10输错血浆事件实例分析u分析过程与工具应用分析过程与工具应用1.资料收集资料收集（1）组成）组成RCA团队团队 A.成员：护士长、病区主任、护理组长、检验科（血库）成员：护士长、病区主任、护理组长、检验科（血库）主任、护理安全管理委员会成员。主任、护理安全管理委员会成员。B.作用：对事件相关资料进行确认，包括各种登记资料、作用：对事件相关资料进行确认，包括各种登记资料、记录及与当事关系人面谈资料，以了解事件全貌。记录及与当事关系人面谈资料，以了解事件全貌。（2）完成输错血浆事件描述表）完成输错血浆事件描述表 A.事件涉及范围：地点、所涉及的人员和物品。事件涉及范围：地点、所涉及的人员和物品。B.按时间顺序对事件进行描述：通过描述表达，呈按时间顺序对事件进行描述：通过描述表达，呈 现事现事 件发生过程与相关事项彼此间的关系。件发生过程与相关事项彼此间的关系。11事件描述表事件事件涉及涉及范范围地点地点关系人关系人关系物关系物A.病区：医生办公室、治疗室、床旁B.血库护士甲、护士乙、护士丙、医生甲、检验科（血库）主任、护士长、病区主任、护理管理委员会血浆申请单、血浆登记本、血浆治疗单、输液（血浆）巡视卡、事事件件描描述述(1)当日医嘱开出血浆申请4人份，分别为O型200ml两人份，A型200ml两人份；护士甲带上血浆登记本至血库取血浆。(2)护士甲到达血库，血库人员将2袋O型血200ml、两袋O型血200ml及血库取血浆登记本交护士甲查对，护士甲将血型及容量标记两联分别贴于血库取血浆登记本及自带的血浆登记本，但将A型与O型患者的标签贴反了，即原O型患者姓名栏贴了A型，原A型患者姓名栏贴了O型。(3)护士甲回到病房，将血浆登记本交给医生办公室的医生甲，医生甲对照血浆登记本在电脑上开出4例患者的输血浆医嘱。(4)护士乙在护士站打印出医生开出的输血浆医嘱治疗单及巡视卡，交给治疗护士丙。(5)护士乙与护士丙一起核对血浆，并将溶解后的4袋血浆插上输血器准备输血。(6)护士丙将1袋A型血浆送到应为O型血的患者床边，并询问患者血型，因患者有口音，护士丙在未进一步确认时给患者输入。12输错血浆事件实例分析2.找出近端原因：找出近端原因：（1）绘制流程图）绘制流程图（按事件发生步骤进一步还原）（按事件发生步骤进一步还原）步骤一：步骤一：医生开出血浆申请单，护士甲带上血浆登记本至血库；医生开出血浆申请单，护士甲带上血浆登记本至血库；步骤二：步骤二：护士甲到达血库时，还有护士甲到达血库时，还有3个病区的护士正在取血浆；个病区的护士正在取血浆；步骤三：步骤三：血库人员将血库人员将2袋袋O型血型血200ml，2袋袋A型血型血200ml交给护士甲；交给护士甲；步骤四：步骤四：护士独自对血浆进行核对和登记，将护士独自对血浆进行核对和登记，将4袋血浆袋上的血型标签袋血浆袋上的血型标签 “张冠李戴张冠李戴”地贴错；地贴错；步骤五：步骤五：护士甲将血浆带回病区；护士甲将血浆带回病区；步骤六：步骤六：医生甲根据护士带回的登记本开出医嘱；医生甲根据护士带回的登记本开出医嘱；步骤七：步骤七：护士乙打印血浆巡视单交护士丙；护士乙打印血浆巡视单交护士丙；步骤八：步骤八：护士乙与护士丙一起核对；护士乙与护士丙一起核对；步骤九：步骤九：护士丙将护士丙将1袋袋A型血浆带到型血浆带到O型血的患者床旁，未认真确认即给型血的患者床旁，未认真确认即给 患者输入；患者输入；步骤十：步骤十：护士丙发现错误立即停止输入。报告医生及护士长，并填报不护士丙发现错误立即停止输入。报告医生及护士长，并填报不 良事件报告表。良事件报告表。13输错血浆事件实例分析（2）找出与输血浆事件相关的关键步骤，画出输血浆错误）找出与输血浆事件相关的关键步骤，画出输血浆错误 的改良式鱼骨图的改良式鱼骨图 A.发生错误的关键步骤：步骤发生错误的关键步骤：步骤4、步骤、步骤6、步骤、步骤8、步骤、步骤9.B.发生错误的原因：发生错误的原因：4个个a.步骤步骤4，核对血浆无明确的流程遵循；，核对血浆无明确的流程遵循；b.步骤步骤6，医生未遵守开医嘱规定；，医生未遵守开医嘱规定；c.步骤步骤8，输血浆查对流程不明确；，输血浆查对流程不明确；d.步骤步骤9，护士丙床旁核对方式失当。，护士丙床旁核对方式失当。14输错血浆事件鱼骨图为为何何造造成成输输血血浆浆错错误误？步骤4核对血浆无明确流程遵循核对血浆无明确流程遵循人员人员护士甲疏忽护士甲疏忽方法方法取血浆流程不清晰取血浆流程不清晰没有与血库人员查没有与血库人员查对交接方式规定对交接方式规定步骤6医生未遵守开医嘱规定医生未遵守开医嘱规定方法方法开血浆开血浆医嘱流程不清晰医嘱流程不清晰人员人员医生疏忽医生疏忽步骤8步骤9输血浆查对流程不明确输血浆查对流程不明确方法方法输血浆前核输血浆前核对流程缺陷对流程缺陷人员人员教育训练不足教育训练不足护士乙、丙疏忽护士乙、丙疏忽护士丙床旁核对方式失当护士丙床旁核对方式失当人员人员护士丙疏忽护士丙疏忽训练不足训练不足方法方法核对规定不详细核对规定不详细沟通不良，床沟通不良，床旁核对不规范旁核对不规范15输错血浆事件实例分析3.剖析根本原因：剖析根本原因：应用流程解构图对事件的相关因子进行比对应用流程解构图对事件的相关因子进行比对来源来源输入入过程程输出出患者患者当当时情况情况相关相关规定定失效步失效步骤当当时结果果相关相关规定定人：人：护士甲独自核对、登记。环境：境：血库取血室较小，取血人员较多物：物：手工操作法：法：简易取血流程简易取血流程，无血浆接收及核对详细规定步步骤4:核对登记血浆资料护士对血型及患者资料登记错误法：法：缺血浆流程中没有双人核对流程医生甲不知道血浆登记已有错误人：人：医生甲对照护士的血浆登记本开医嘱物：物：血浆登记本、血浆、电脑医嘱系统法：法：开输血浆医嘱规定法：法：无清晰的血浆医嘱开具规程步步骤6:医生甲开输血浆医嘱医生甲开出几名患者的血浆医嘱错误法：法：同时开出2名以上患者的血浆时，开医嘱方式无规定护士乙、丙不知此时医嘱已有错误人：人：护士乙、丙核对医嘱及输液卡内容法：法：未按输血浆核对流程法：法：核对血浆规定不详细步步骤8、9:护士乙、丙未认真核对血型；护士丙给患者输入输血浆错误输入3min后被发现16输错血浆事件实例分析u应用流程解构图对事件的相关因子进行应用流程解构图对事件的相关因子进行比对，分析的根本原因：比对，分析的根本原因：1.取血浆管理流程不具体；取血浆管理流程不具体；2.医生开血浆医嘱规程不清晰；医生开血浆医嘱规程不清晰；3.无明确的输血浆前核对流程；无明确的输血浆前核对流程；4.护士教育训练不足。护士教育训练不足。17输错血浆事件实例分析4.拟定和执行改善对策：拟定和执行改善对策：应用改善对策执行管理表、制定改善行动的具应用改善对策执行管理表、制定改善行动的具体措施，列出每项行动的负责人和开始与完成日体措施，列出每项行动的负责人和开始与完成日期，掌握各项行动的执行情况，加强改善行动的期，掌握各项行动的执行情况，加强改善行动的执行力。执行力。18输错血浆事件改善对策执行管理表原因原因改善行动改善行动取血浆管理流程不清晰医生开具血浆血浆医嘱指引不具体病区输血浆前核对流程不明确教育训练不足建议制定具体的取血浆标准操作流程，包括取血浆时的交接、核对内容与方法，并将血型资料标识联号的处理方式纳入标准操作流程明确由血库人员和取血护士以“读校”方式进行双人核对，并写入流程中。以上两项简易先与检验科（血库）沟通讨论，再提报医院质量管理委员会决定与病区主任沟通，建议医生在现行的开医嘱流程中，参考开具输血医嘱的规定，将血浆医嘱开具的细则单列。规定血浆申请单与医嘱必须同时开具，减少中间的错漏环节，并明确开具两人以上输血浆医嘱的核对要求制定输血浆查对标准操作流程，可参考输血查对方式进行，包括输血浆核对内容、床旁双人核对、应答不良患者的核对等内容 将输血及血浆安全及流程纳入护士授课将输血及血浆核对流程进行实操演示，包括应答不良患者的核对方式19讨论1.注重流程、规注重流程、规范的建立和执范的建立和执行行2.结合分析工具，有效剖结合分析工具，有效剖析根本原因析根本原因20Thank You!Thank You!21