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婴儿痉挛症(infantile spasms)婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l 婴儿痉挛症(infantile spasms)是婴幼儿期特有的癫痫综合征。1841年英国儿科医生West首先报告在Lancet上，故又称为West综合征。其主要特征为痉挛发作(spasms)和脑电图呈现高峰节律紊乱hypsarrhythmia)，常伴有智力发育落后。由于该病具有独特的临床特点，国际抗癫痫联盟(International LeagueAgainst Epilepsy，ILAE)已将其单列为一种癫痫发作类型。临床上将婴儿痉挛症的病因分为隐源性和症状性两类。前者是指以目前的医学水平不能明确病因的后者则包括多种因素。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l隐源性婴儿痉挛症(10%15%)病因不明，无其他中枢神经系统功能失调迹象。症状性婴儿痉挛症(85%90%)的特点是既往有脑损害体征或病因明确，生前最常见的病因(78%)是脑缺血缺氧、脑发育不全、宫内感染、脑畸形和先天代谢障碍等。生后最常见病因是感染、脑乏氧和头颅外伤。有人对71例本病患儿经检查发现异常者达73%，有脑萎缩(49%)、先天异常(18%)、脑积水(6%)。亦有报道系脑畸形、钙化。结节性硬化症者20%以上发生本病。近年尚发现先天性巨细胞病毒感染、弓形虫感染、风疹、单纯疱疹均可引起本病。国内和先祖分析本病征146例之病因，26%为原发性，余为症状性，其中包括生前因素有苯丙酮尿症、头小畸形、脑性瘫痪、唐氏综合征及头大畸形、先天脑发育不全;产时因素有宫内及产时窒息、产伤;生后因素有感染性疾病合并脑病、脑炎、脑膜炎及脑外伤、疫苗注射等。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l 婴儿痉挛症(infantile spasm，IS)是West于1841年首次报告的一种特殊的年龄依赖性癫痫综合征，发病率为002005，90%的病人在生后第一年起病，多于37个月出现症状-无明显性别差异。典型病例临床表现为轴向痉挛发作、脑电图高峰节律紊乱、智力发育落后或倒退。由于Is在婴儿脑成熟的关键时期发病，药物难以控制，预后不良。婴儿期后可转变为其他形式的癫痫，常合并有智力低下及其他神经系统功能残疾，给家庭和社会增加了沉重负担。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l发病机制 婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l 虽然随着实验技术的不断进步，关于婴儿痉挛症发病机制的研究有了很大进展，但由于缺乏完善的动物模型，该病的共同病因和发病机制仍未明确。当前关于本病发病机制的学说包括脑干功能障碍、皮质一皮质下相互协调机制受损、下丘脑一垂体肾上腺轴(HPA axis)功能障碍、免疫系统功能障碍等，但没有一种理论可以完全解释本病的发病特点。2005年Frost在前人研究的基础上提出了大脑不同步性发育理论(或发育失衡理论)解释婴儿痉挛症的发病跚。该理论不再尝试用某种特殊的脑部病变来解释本病的发病，而更强调问题在于脑发育系统(比如神经元形成、髓鞘形成、突触发生、细胞凋亡、内分泌系统功能以及各种解剖学和(或)生化进程)之间的失衡，这种失衡状态在大脑快速发育的婴儿时期显得尤为突出，并且容易受多种因素于扰，这一点和婴儿痉挛症的年龄依赖性和多因素、多病因致病相一致。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l(一)脑干功能障碍l 根据临床常见的婴儿痉挛症发作很少呈局灶性且左、右对称的特点以及脑电围的特殊表现，研究者们提出该病的病变定位在脑干的假说。在前人研究的基础上Hrachovy等认为本病的症结在于分别位于蓝斑和中缝背核的抑制性去甲肾上腺素能神经元、5一羟色胺能神经元和与之比邻的脑桥兴奋性胆碱能神经元之间的相互作用失调，这些神经元之问相互作用的失调最终导致胆碱能系统的传出减少。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l因此，对控制脊髓反射活动的下行神经传导通道的间歇性干扰导致临床痉挛样发作，而脑电图的特异性改变是由从脑桥同一部位投射到大脑皮质的上行神经传导通道的异常活动引起的，后者也可能是患者出现智力及体力发育异常的原因所在。人们对婴儿痉挛症患者单胺类递质代谢进行了一系列的研究进一步肯定了这个模型。但是这个模型具有其局限性即脑桥同时接受来自脑组织各区的传入性冲动，脑干功能障碍很可能继发于其他脑区的病变，并且使用能够抑制5一羟色胺和(或)去甲肾上腺索产生或减弱其功能的药剂治疗本病，未见明显疗效。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l(二)皮质一皮质下相互协调机制受掼l Chugani等是最早将正电子断层扫描技术应用于研究婴儿痉挛症的发病机制的科学家，他们发现许多患者(甚至包括一些影像学检查未见异常的患者)的局部脑皮质代谢异常，后者使许多患者的豆状核以及部分患儿的脑干代谢水平增加。因此，Chugani等建立了一个关于婴儿痉挛症发病机制的扩展模型，他们认为在脑发育成熟的关键时期，局部或弥漫性的皮质病变通过投射到脑干的纤维束触发了5一羟色胺能中缝棱的异常活动；中缝核一纹状体神经纤维束的激活导致豆状核的高水平代谢。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l中缝核一皮质、皮质一皮质纤维束可能是引起脑电图呈现高峰节律紊乱样改变的根源。而脑干一脊髓神经元纤维束的病变和豆状核功能障碍一样也可引起癫痫样痉挛发作。这一模型与脑干病原学假说是一致的(如前所述)，并能解释外科切除局部皮质能够控制痉挛发作、改善脑电图的表现的原因。此外，Avanzini等学者也认为奉病是皮质和皮质下脑组织相互作用的结果。这一模型的局限性在于，它是以脑组织某一区域致痈因子水平增加和另一区域抑病因子活动水平的减弱为必要条件的。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l(三)下丘脑-垂体一肾上腺轴的功能异常l 大量的研究指出，部分婴儿痉挛症患者伴有神经肽类物质的代谢异常。如Baram等发现，患者的脑音液中促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇水平低于正常儿童。结合临床ACTH和皮质类固醇激素有控制婴儿痉挛发作的功效，提出下丘脐垂体_肾上腺轴可能是本病发病过程中不可忽视的一环。Baram等认为，婴幼儿期与应激相关的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)分泌过度可能是婴儿痉挛症的基本病变。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l高水平的CRH在其受体高表达的时候可引起脑干传导通路发生持久的致痈性变化，继而导致痉挛发作。而ACTH和皮质类固醇的有效性可能与它们可以下调CRH的合成有关。但是临床上并未发现婴儿痉挛症患者的脑脊液中CRH含量增加，且采用aCRH(CRH抑制剂)治疗本病亦无明显效果。此外动物实验中，CRH癫痫模型的发作和脑电图表现与婴儿痉挛症的临床特点不尽一致因此该理论仍需进一步求证。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l(四)不同步性发育学说l Fros提出的不同理论不再致力于用某种特殊的病 变来解释各种研究发现，而是通过脑发育的不同步性来阚明本病的发病机制。具体地说，问题可能出在一个或若早脑组织的发育进程与脑组织整体的发育进程不同步上，而脑组织的发育在一岁以内较活跃。因此，脑功能障碍很可能源于脑组织的成熟度不均衡，因为在这种情况下，脑组织中的各个系统无法像在正常情况下一样相互作用。认为脑功能障碍可以继发于多种诱发因素(例如，神经元、髓鞘形成、突触发生、细胞凋亡、神经递质系统)，也可以继发于各种解剖学和(或)生化异常是该理论的一个关键点。这个概念是与我们所观察到的婴儿痉挛症的病因和病原的多样性是一致的。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l症状性婴儿痉挛症 由已知的脑病变引起，包括脑的器质性、结构性病变，或生化代谢紊乱等原因。可分为以下几类：婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l(1)脑部病变：脑发育畸形，如神经管发育障碍、脑神经元移行障碍、灰质异位、脑回畸形、脑积水等;染色体病和先天性代谢病引起的脑发育障碍;脑变性病和脱髓鞘病，如脑白质营养不良等;神经皮肤综合征;中枢神经系统感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、先天性感染、脑囊虫病以及其他由于病毒、细菌、原虫、寄生虫和真菌引起的感染;脑血管病，如颅内出血、血栓、栓塞、脑血管炎、动静脉畸形、动脉瘤等;脑脑水肿、脑病、颅内压增高;脑外伤，颅脑产伤;脑瘤、错构瘤等。婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？婴儿痉挛症是由什么原因引起的？l(2)缺氧性脑损伤：引起缺氧的疾病，如心、肺疾患;窒息;休克;惊厥性脑损伤等。l(3)代谢紊乱：先天性代谢异常，如脑脂质沉积症、糖代谢异常、氨基酸代谢异常等;水电解质紊乱，如低钠血症、高钠血症、低钙血钙、低镁血症等;维生素缺乏，如维生素B6依赖症;肝、肾疾患;高血压脑病;内分泌功能紊乱。l(4)中毒：药物、金属、其他化学物质，如铅、铊、异烟肼、致惊厥药、类固醇等中毒;断药综合征，如突然停用抗惊厥药物引起的癫痫持续状态等。婴儿痉挛症有哪些表现及如何诊断？婴儿痉挛症有哪些表现及如何诊断？l1.起病在1岁以内，高峰为47个月。l2.痉挛发作特点 典型发作呈鞠躬样或点头样，亦有人观察到本病呈多种形式发作，如屈曲-过伸混合性痉挛最常见，其他有屈曲性、过伸性、肌阵挛、失张力或强直性、一侧性、非典型型失神发作等。l3.智力改变 婴儿痉挛症初发时60%70%的患儿智力低下，满2岁时可增加到85%90%。无论病前有无智力落后，一旦痉挛发生，相继出现智力发育障碍。l4.根据婴儿痉挛发作的特点、脑电图高峰节律紊乱、初发时精神运动发育障碍即可做出对本病征的诊断。婴儿痉挛症容易与哪些疾病混淆婴儿痉挛症容易与哪些疾病混淆？l1.Lennox-Gastaut综合征(Lennox-Gastaut syndrome,LGS)发病年龄通常在18岁，以学龄前期为高峰。主要症状为：智能减退;不典型失神;体轴性紧张性发作(仰头、点头或全身发挺)。如果一个婴儿发病在出生后3个月内，又有婴儿痉挛症的3个主要特征，诊断婴儿痉挛症是不难的。但如果发病在1岁以后，那么，很可能的诊断是Lennox-Gastaut综合征。l2.良性肌阵孪性癫痫(benign myoclonus epilepsy)该病多发生在6个月3岁之间发育正常的儿童。表现为全身肌阵挛性抽搐，发作间隔期小儿其他方面均正常。婴儿痉挛症容易与哪些疾病混淆婴儿痉挛症容易与哪些疾病混淆？l3.早期肌阵挛性脑病(myoclonic encephalopathy with early onset)本病常在出生后3个月以内发病。先为连续的肌阵挛，然后为古怪的部分性发作、大量的肌阵挛或强直性痉挛。脑电图特征为抑制-暴发性活动，可进展成高幅失节律，病情严重，精神发育停滞，第1年即可死亡。l4.Aicard综合征(Aicard syndrome)该病为女性发病，有痉挛和特殊的脑电图(常常是不对称的抑制-暴发)、胼胝体缺失、视网膜脱落和脊柱畸形。婴儿痉挛症容易与哪些疾病混淆婴儿痉挛症容易与哪些疾病混淆？l5.肌阵挛-猝倒性癫痫(myoclonic-cataplectic epilepsy)本症始于7个月到6岁，大多在25岁。除1岁以内发病者外，男孩2倍于女孩，发育正常，发作为肌阵挛性、猝倒、肌阵挛-猝倒，有肌阵挛及强直成分的失神，以及强直-阵挛发作，常出现癫痫状态。强直性发作见于预后不良病例的晚期。脑电图开始正常，仅有47Hz节律，之后可有不规则快棘-慢波，或多棘-慢波，在癫痫状态时有不规则23Hz棘-慢波。病程及预后不定。婴儿痉挛症可以并发哪些疾病？婴儿痉挛症可以并发哪些疾病？l主要并发症l智力发育障碍l体格生长迟缓l痉挛性瘫痪l四肢瘫l小头畸形等。婴儿痉挛症应该如何治疗？婴儿痉挛症应该如何治疗？l1.近年来，已有越来越多的作者认为，婴儿痉挛症早期的和强化性的治疗对完全治愈是非常重要的。而所谓完全治愈指所有的发作停止、智力达到正常或接近正常。l2.激素 目前普遍认为用ACTH或口服类固醇仍然是最有效的治疗措施，尤其是对继发性患者。但本疗法的缺点是容易复发，易引起感染、高血压和电解质紊乱。当诊断确立时，应尽早使用激素，但活动性感染除外。目前尚无标准的治疗方案。婴儿痉挛症应该如何治疗？婴儿痉挛症应该如何治疗？l(1)ACTH：的用量是25U/d，肌内注射，46周为一疗程。还有的作者认为，ACTH的剂量可以增大，4080U/d，1次或分2次肌内注射，疗程46周，可重复数个疗程。如获得控制则在6周后代以口服糖皮质激素，而后逐渐减量，在2个月之后完全撤除。Rikonen用ACTH治疗分两组观察大剂量(120160U)6周和小剂量(2040U)4周两组无显著差别，认为以小剂量短疗程较安全为理想。ACTH或皮质激素停药后部分患儿可能复发。近年强调使用ACTH前要注意有无巨细胞病毒感染存在。治疗前已存在先天性小头畸形，智力低下，典型脑室周围钙化现象，脉络膜视网膜炎者，应高度怀疑先天性巨细胞病毒感染的可能，应尽快停药改用抗癫痫药。婴儿痉挛症应该如何治疗？婴儿痉挛症应该如何治疗？l(2)长效激素：目前，还可采用长效激素-确杜先针，治疗婴儿痉挛症，同样能获得良好疗效。方法：先用每天维生素B60.10.4g肌内注射，连续7天;后用确杜先针剂0.0150.025mg/kg肌内注射，1次/d，连用10天后改为隔天1次，用10天，再减量为每周2次用10天，最后每周1次共2次，之后完全停用。此间仍同时合并用维生素B6。并根据病情选择抗癫痫药，如氯硝西泮(氯硝安定)和丙戊酸钠。婴儿痉挛症应该如何治疗？婴儿痉挛症应该如何治疗？l3.抗癫痫药 常用硝西泮(硝基安定)、氯硝西泮(氯硝基安定)、丙戍酸钠等。但不应将此类药物与ACTH或皮质激素并用，因可能产生拮抗的可能性。l4.尚有人采用生酮饮食疗法。预后 l本病征预后很差，发作持续存在的儿童，5岁时通常转变为其他类型的癫痫。68%的隐源性及15%的症状性病人完全缓解。32%的隐源性及85%症状性病人有智力低下和有其他类型癫痫发作。30%的症状性病人可进展转变为Lennox-Gastaut综合征。