APACHE系统评分.ppt

1-APACHE II 的临床应用于学忠于学忠-2-产生背景产生背景为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。出预测的评分方法。治疗干预评分系统（TISS）；简化生理评分系统（SAPS)；创伤评分系统(TSS)；急性生理和慢性健康状况评估（APACHE）-3-APACHE系统系统APACHE因参数多，临床使用不便，有些项目因参数多，临床使用不便，有些项目趋于淘汰。趋于淘汰。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，目简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。病死率越高。APACHE在在APACHE的基础上作了许多改的基础上作了许多改进，设计更为科学。进，设计更为科学。-4-APACHE的发展过程的发展过程60年代末年代末70年代初年代初ICU的崛起的崛起科研的需要科研的需要不同患者病情的评价标准不同患者病情的评价标准治疗效果评价治疗效果评价医疗费用的控制医疗费用的控制-5-APACHE的发展过程的发展过程1978年在美国健康治疗财政署（年在美国健康治疗财政署（U.S.HealthCareFinacialAdministration）的资助下，由华盛顿大学医学中心的）的资助下，由华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。经医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。经过过3年努力和对年努力和对2000份病例的研究，份病例的研究，Knaus小组于小组于1981年年提出了提出了APACHE原型（即原型（即APACHE）。）。APACHE由两部分组成：其一是反映急性疾病严重程度由两部分组成：其一是反映急性疾病严重程度的急性生理学评分（的急性生理学评分（acutephysiologyscore,APS），），它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征生命体征”和血液化验为基础；其二是患病前的慢性健和血液化验为基础；其二是患病前的慢性健康状况评分（康状况评分（chronichealthscore,CHS）。）。-6-APACHE评分方法评分方法在患者入在患者入ICU后的前后的前32小时内，检查并记小时内，检查并记录其录其34项生理学参数，选择这些参数的最差项生理学参数，选择这些参数的最差值进行评分，每项参数的分值值进行评分，每项参数的分值04分，各项分，各项分值之和即为分值之和即为APS，最低，最低0分，最高分，最高128分。分。-7-APACHE评分方法评分方法CHS则是指患者入则是指患者入ICU前前36个月的健康状况，个月的健康状况，以字母以字母AD表示：表示：A健康，无功能障碍；健康，无功能障碍；B轻轻至中度活动受限的慢性疾病；至中度活动受限的慢性疾病；C症状严重，但症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；不严重限制活动的慢性疾病；D活动严重受限，活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾病。如卧床不起或需住院的慢性疾病。APS与与CHS组组合在一起即为合在一起即为APACHE的总分值，其范围为的总分值，其范围为0A至至128D。-8问题问题Knaus等将等将APACHE用于用于582例例ICU患者，患者，发现发现APACHE分值与病死率及每一组患者分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差可高达者存活率或治疗需求时，其误差可高达11%。APACHE适用于适用于ICU群体患者治疗结果比较，群体患者治疗结果比较，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。平的预测。-9-APACHEI存在问题存在问题数据采集复杂，不易推广。数据采集复杂，不易推广。项目太多，且某些项目记分欠明确或权重项目太多，且某些项目记分欠明确或权重欠妥。欠妥。适用于群体患者，而不宜用于个体患者预适用于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。后和所需监测、治疗水平的预测。受治疗因素影响。受治疗因素影响。-10-APACHE的发展及应用的发展及应用 Knaus Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使在临床研究的基础上进行了改进，以使ACHEACHE系统进一步完善，更加实用。为此他们对系统进一步完善，更加实用。为此他们对APACHE-APACHE-删繁就简，于删繁就简，于19851985年提出了年提出了APACHE-APACHE-的的修改本修改本APACHEAPACHE。APACHEAPACHE由急性生理参由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0-710-71分，分值越高病情越重。分，分值越高病情越重。APACHEAPACHE公式中引用了公式中引用了4545种急性疾病的权值。种急性疾病的权值。-11-APACHE的改进的改进与与APACHE比较，比较，APACHE主要有如下改主要有如下改进进将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来的34项变成12项，更方便实用。APS记录患者入ICU后前24小时内最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。-12-APACHE的改进的改进更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌酐（Cr），在无血气分析时将动脉血PH改为静脉血碳酸氢根（HCO3）测定等。调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分（GCS）单独记分，再以15减去实际GCS评分加入APS总分；急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，纳入APACHE总分。-13-APACHE的结构和使用方法的结构和使用方法APACHE由由A项、项、B项及项及C项三部分组成。项三部分组成。A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。-14-A前前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为常值的程度分别计为14分，正常为分，正常为0分。分。在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度（在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度（FiO2）0.5，用动脉氧分压（用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；如）作为评分指标；如FiO20.5，则用肺泡，则用肺泡动脉氧压差（动脉氧压差（A）DO2作为评分指标。作为评分指标。-15-A对血液酸碱度的测定仍以动脉血对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血值最好，如无血气分析则以静脉血气分析则以静脉血HCO3代替。代替。如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的）项的记分加倍。记分加倍。第第12项为项为GCS，因，因GCS主要反映中枢神经系统功能，主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。分。而而APACHE评分越高，表示病情越重，故以评分越高，表示病情越重，故以15减去减去GCS实际得分后再计入实际得分后再计入APS，以符合，以符合APACHE评分越高病情越重的原则。评分越高病情越重的原则。v注意：注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！项参数必须全部获得，否则会产生误差！-16-APACHE急性生理学评分标急性生理学评分标准准（1）-17-APACHE急性生理学评分标急性生理学评分标准准（2）注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血）浓度代替动脉血pH；FiO20.5时只记录（时只记录（A）DO2，FiO20.5时只记录时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。分值加倍。-18-Glasgow昏迷评分（昏迷评分（GCS）注：全麻未醒的病人评分不准确注：全麻未醒的病人评分不准确-19-参数取得时间问题参数取得时间问题如果如果APACHE能在急诊室或刚入抢能在急诊室或刚入抢救室或救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的时的APS。究竟是患者入。究竟是患者入ICU后最初后最初APS更有意更有意义，还是前义，还是前24小时内最差的小时内最差的APS更有价值，更有价值，有待更多的临床研究证实。有待更多的临床研究证实20-BB项：即年龄评分。从项：即年龄评分。从44岁以下到岁以下到75岁以上共岁以上共分为分为5个阶段，分别评为个阶段，分别评为06分。分。-21-B*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。-22-CC项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加手术治疗者加5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2分。分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能功能级标准。级标准。-23-呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa），），或需呼吸机支持。或需呼吸机支持。肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。脑病或肝昏迷史。-24-肾脏：接受长期透析治疗。肾脏：接受长期透析治疗。免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。滋病等抗感染能力低下者。-25-Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。因此给未手术者以急诊手术同样的计分。以上以上A、B、C三项之和即为三项之和即为APACHE评分。评分。-26-CASE1男，男，71岁，因意识障碍岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往有天来急诊就诊。既往有COPD病史病史40余年，日常活动明显受限。入院时余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：各项检查如下：T:37.3，HR:102/分，分，RR：24/分，分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1mol/L，红细胞比积：，红细胞比积：26.7%,白细胞计数：白细胞计数：15.400/L。血气分析：。血气分析：Ph值值7.25，氧分压，氧分压67mmHg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。应正常。-27-AT:37.3=0HR:102/分分=0RR：24/分分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1mol/L=2红细胞比积：红细胞比积：26.7%=2白细胞计数：白细胞计数：15.400/L=1Glasgow:1512=3合计得分合计得分11-28-B年龄的分：年龄的分：71岁岁=5合计得分：合计得分：5分分-29-C慢性健康计分：慢性健康计分：COPD=5合计得分：合计得分：5分分A+B+C=21分分-30-CASE2女性，女性，65岁，黑便岁，黑便2天。肝硬化病史天。肝硬化病史10余年余年入院时检查如下：入院时检查如下：T:36.6，HR:98/分，分，RR：24/分，分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5mol/L，红细胞比积：，红细胞比积：24.5%,白细胞计数：白细胞计数：8.600/L。血气分析：。血气分析：Ph值值7.4，氧分压，氧分压90mmHg.神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼反神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼反应正常。应正常。-31-AT:36.6=0HR:98/分分=0RR：24/分分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5mol/L=2红细胞比积：红细胞比积：24.5%=2白细胞计数：白细胞计数：8.600/L=0Glasgow:1514=1合计得分合计得分5-32-B年龄的分：年龄的分：65岁岁=5合计得分：合计得分：5分分-33-C慢性健康计分：慢性健康计分：肝硬化肝硬化=5合计得分：合计得分：5分分A+B+C=15分分-34-CASE3患者，男性，患者，男性，27岁，主因电击后意识丧失岁，主因电击后意识丧失7分钟分钟来院就诊。既往体健。入院时查：来院就诊。既往体健。入院时查：T:36.3，HR:0/分，分，RR：0/分，分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4mol/L，红细胞比积：，红细胞比积：31.6%,白细胞白细胞计数：计数：7.700/L。血气分析：。血气分析：Ph值值7.2，氧分压，氧分压39mmHg.神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应均无反应。均无反应。-35-AT:36.3=0HR:0/分分=4RR：0/分分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4mol/L=0红细胞比积：红细胞比积：31.6%=0白细胞计数：白细胞计数：7.700/L=0Glasgow:153=12合计得分合计得分31-36-B年龄的分：年龄的分：27岁岁=0合计得分：合计得分：0分分-37-C慢性健康计分：慢性健康计分：无无=0合计得分：合计得分：0分分A+B+C=31分分-38-APACHE的临床应用的临床应用评估病情，有利于制定治疗方案。研究发现，评估病情，有利于制定治疗方案。研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE评分有密切关系，评分越高，评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓低的所谓“低风险监护收容低风险监护收容”（lowriskmonitoredadmission）成员，预测和实）成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。际结果均不需要特别的监护。-39-APACHE的临床应用的临床应用用评分选择手术时机：用评分选择手术时机：某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎性胰腺炎(GP)是否需要手术？选择何时手术？是否需要手术？选择何时手术？-40-APACHE的临床应用的临床应用用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果：用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果：用用动动态态危危重重疾疾病病评评分分来来观观察察药药物物疗疗效效和和医医护护措措施施的的效效果果不不仅仅适适合合，而而且且能能够够提提供供明明确确的的量量化化数数据据，利利用用不不同同的的评评分分方方法法从从任任何何一一个个角角度度来来进进行行评评价价。1997年年Barie等等在在一一种种头头孢孢类类抗抗生生素素与与甲甲硝硝唑唑联联合合应应用用防防治治腹腹腔腔内内感感染染的的研研究究中中报报告告，此此疗疗法法 的的 临临 床床 效效 果果 与与 APACHE分分 值值 明明 显显 相相 关关。APACHE分分值值高高，提提示示预预防防腹腹腔腔感感染染的的失失败败率率高。高。-41-APACHE的临床应用的临床应用危重疾病评分与质量控制：危重疾病评分与质量控制：病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是。但是如不如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。进行医疗质量评估的。APACHE提供了客观提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。-42-APACHE的临床应用的临床应用危重疾病评价与入住危重疾病评价与入住ICU时间：时间：许多研究显示，危重疾病计分与入住许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU（或特护）时间及住院时间明显相关。早期确诊（或特护）时间及住院时间明显相关。早期确诊MODS和每日进行和每日进行MODS评分，有助于预测疾病评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者对于减少住院时间是非常重要的。对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，来说，无论是死亡还是存活，MODS的发生强烈的发生强烈预示着入住预示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。院时间与危重疾病评分的高低有关。-43-APACHE的临床应用的临床应用危重疾病的评分与医疗费用：危重疾病的评分与医疗费用：一份报告指出，美国医院内危重患者约占一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余，然而，其医疗费用等于其余85患者的医患者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度明显相关。关。-44-APACHE的临床应用的临床应用用危重疾病评分控制组间的可比性：用危重疾病评分控制组间的可比性：在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻性在临床研究中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实验组研究，我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病一目的。采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，控制组内和组间的可比性。例，控制组内和组间的可比性。-45-APACHE的临床应用的临床应用科研需要：科研需要：1，用用评评分分了了解解病病情情的的严严重重程程度度和和某某些些物物质质的的关系；关系；2，用评分作为评价疾病严重程度的统一标准；，用评分作为评价疾病严重程度的统一标准；3，危危重重疾疾病病评评分分用用于于学学术术交交流流：在在临临床床会会诊诊、病病例例讨讨论论、汇汇报报和和统统计计等等方方面面，用用评评分分结结果果可可以以较较准准确确地地描描述述疾疾病病的的严严重重程程度度，言言简简意意赅赅。在在学学术术交交流流时时，用用评评分分描描述述病病情情有有利利于于学学者者之之间间的的沟沟通。通。-46-APACHE的临床应用的临床应用通过通过APACHE评分可以指导评分可以指导ICU资源的合资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人。已有报告将的病人。已有报告将APACHE评分作为评分作为指导第二个指导第二个24小时操作的依据。小时操作的依据。-47-APACHE的临床应用的临床应用预测预后：许多研究表明，疾病的严重程度与疾病预测预后：许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及严重并发症关系密切。有的并发症的发的预后及严重并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发成的。因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防（例如症的预防（例如ARDS、DIC、MODS），及早发），及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的发展。的发展。-48-APACHE的临床应用的临床应用可对个体（可对个体（individual）和群体（）和群体（group）死亡风险）死亡风险（R）进行预测。）进行预测。公式为公式为Ln(1/RR)=3.517+(APACHE总分总分0.146)+病种风险系数病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术（仅用于急诊手术者）。其中者）。其中Ln表示自然对数，病种风险系数。表示自然对数，病种风险系数。-49-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）-50-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）-51-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）-52-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）-53-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）-54-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（非手术类（非手术类）-55-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）-56-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）-57-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）-58-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）-59-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）-60-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）-61-主要病种及其风险系数主要病种及其风险系数（手术类（手术类）-62-例如：例如：1例例52岁多发伤急诊手术后病人，其岁多发伤急诊手术后病人，其APS为为15分，无慢性疾病史，分，无慢性疾病史，CHS为为0分，分，年龄为年龄为2分，故分，故APS总分为总分为17分，病种风险系分，病种风险系数为数为1.684。代入公式得：。代入公式得：Ln(1/RR)=3.517+(170.146)1.684+0.603=2.1161/RR=0.1205R=0.108，即该病人的死亡风险率为，即该病人的死亡风险率为10.8%。如将个体死亡风险率相加（如将个体死亡风险率相加（R），再除以病），再除以病人数（人数（N），即可获得群体死亡风险率。），即可获得群体死亡风险率。-63-APACHE系统评价系统评价判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率。否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率。Knaus等将等将APACHE用于美国用于美国13所医院所医院的的5815例例ICU患者，发现患者，发现APACHE分值分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达率达86%，表明，表明APACHE是一种较好的是一种较好的疾病严重度评分系统。疾病严重度评分系统。-64-APACHE系统评价系统评价APACHE敏感性、特异性、准确性、预测阳性敏感性、特异性、准确性、预测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为：率和预测阴性率的计算公式分别为：敏感性敏感性=(预测死亡而实际死亡例数预测死亡而实际死亡例数/总实际死亡总实际死亡例数例数)100%特异性特异性=(预测生存而实际生存例数预测生存而实际生存例数/总实际生存总实际生存例数例数)100%-65-APACHE系统评价系统评价准确性准确性=(预测正确的生存和死亡例数之和预测正确的生存和死亡例数之和/总病例总病例数数)100%预测阳性率预测阳性率=(预测死亡而实际死亡例数预测死亡而实际死亡例数/总预测总预测死亡例数死亡例数)100%预测阴性率预测阴性率=(预测生存而实际生存例数预测生存而实际生存例数/总预测总预测生存例数生存例数)100%-66-APACHE系统评价系统评价根据评分对病情进行分类，比较治疗效果。根据评分对病情进行分类，比较治疗效果。APACHE评分不但全面考虑各个因素，评分不但全面考虑各个因素，并根据每个因素的变异程度进行评分，能比并根据每个因素的变异程度进行评分，能比较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻重程度，可比性强，为医学科学研究和临床重程度，可比性强，为医学科学研究和临床医疗实践提供了可信的依据。医疗实践提供了可信的依据。-67-APACHE系统评价系统评价有助于评比和考核不同医院有助于评比和考核不同医院ICU的医疗质量。的医疗质量。Conlton综合了综合了261个个ICU的报告，的报告，发现所报发现所报道的总体死亡率从道的总体死亡率从2%到到42%不等。如此巨大不等。如此巨大的差距，原因是十分复杂的，高死亡率可能的差距，原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗质量，同时也可能是危重病提示较差的医疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。人比例较高的缘故。如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。不足以进行医疗质量评估的。APACHE提供了客观的比较基础，有助于提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。对医疗质量进行合理评价。-68-APACHE系统评价系统评价Knaus小组在对小组在对APACHE的研究中即发的研究中即发现，在进行研究的现，在进行研究的13个个ICU中，实际死亡率中，实际死亡率有的高于预测值有的高于预测值50%，而有的却低于预测值，而有的却低于预测值50%，据此可以看出其医疗质量的优劣。如，据此可以看出其医疗质量的优劣。如果没有果没有APACHE作基础，是很难作出作基础，是很难作出这种判断的。这种判断的。-69-APACHE及其改进及其改进APACHE由由APS、年龄评分和、年龄评分和CHS三部分组成，每三部分组成，每一部分的评分细则（或项目）和分值权重作了比较大一部分的评分细则（或项目）和分值权重作了比较大的改进。主要有以下几个方面：的改进。主要有以下几个方面：每项参数的分值及总分值均较APACHE高（例如APS为0252分，年龄为024分，CHS为023分，总分为0299分），且各项参数的最高分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分值差异增大。扩大了急性生理学评分的项目，APS在APACHE基础上新增了6个参数，分别是尿素氮(BUN)、总胆红素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)和尿量。-70-APACHE急性生理学评分标急性生理学评分标准准-71-对中枢神经系统功能的评定，未采用传统的GCS法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分。有研究表明此法比GCS更准确。-72-APACHE神经学评分标准神经学评分标准*表示不常见和不可能的临床组合-73-APS中的中的pH和和PaCO2两项不能单独计分，而两项不能单独计分，而是由二者的组合共同决定分值。是由二者的组合共同决定分值。-74-APACHE酸碱失衡评分标准酸碱失衡评分标准-75-为排除入为排除入ICU后因治疗和人为因素的影响，后因治疗和人为因素的影响，APS参数不取前参数不取前24小时内的最差值，而强小时内的最差值，而强调使用到达调使用到达ICU时的最原始数值。时的最原始数值。年龄评分和年龄评分和CHS进一步细化，且分值较进一步细化，且分值较APACHE有较大提高。有较大提高。-76-APACHE年龄及慢性健康状况评分标准年龄及慢性健康状况评分标准-77-CHS具体列出某一疾病的分值，不再区分手术具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与未手术的情况，为了增加对机体健康储备与未手术的情况，为了增加对机体健康储备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损害，并给予损害，而且要记录中等程度的损害，并给予计分。计分。-78-APACHE患者死亡危险性预计公式为患者死亡危险性预计公式为Ln(R/1R)=APACHE总分总分0.0537患者患者入入ICU的主要疾病分值入的主要疾病分值入ICU前接受治疗的前接受治疗的场所分值。其中疾病分值与场所分值。其中疾病分值与APACHE的的病种风险系数相似，只是病种风险系数相似，只是APACHE将疾将疾病种类及其对应的分值（风险系数）增加到病种类及其对应的分值（风险系数）增加到75项。项。-79-例如：例如：1例例79岁男性肠梗阻病人，行急诊剖腹探岁男性肠梗阻病人，行急诊剖腹探查术后转入查术后转入ICU。该病人的。该病人的APS为为45分，年龄分，年龄17分，分，CHS为为0分（慢性疾病为结肠癌入分（慢性疾病为结肠癌），入ICU的主要疾病（急性肠梗阻）分值为的主要疾病（急性肠梗阻）分值为4.6974，入，入ICU前接受治疗的场所（急诊手术前接受治疗的场所（急诊手术室）分值为室）分值为0.0752。将上述数值代入公式得：。将上述数值代入公式得：Ln(R/1R)=（45+17）0.05374.6974+0.0752=1.2928R/1R=0.2745R=0.215即该病人的预计死亡率为即该病人的预计死亡率为21.5%-80-APACHE通过对患者入通过对患者入ICU时病情的评定及死时病情的评定及死亡风险率的预测，以及在治疗过程中反复评分对亡风险率的预测，以及在治疗过程中反复评分对病情进行动态观察，有助于临床医师决定治疗的病情进行动态观察，有助于临床医师决定治疗的手段、强调及评价新疗法的价值，为提高医疗质手段、强调及评价新疗法的价值，为提高医疗质量，合理利用量，合理利用ICU资源，确定患者脱离资源，确定患者脱离ICU监护的监护的最佳时机或估计需要继续治疗的时间提供了客观、最佳时机或估计需要继续治疗的时间提供了客观、科学的根据。科学的根据。-81-谢谢谢谢