心源性卒中的诊断及预防.pptx

心源性心源性卒中卒中的的诊断及断及预防防 大大动脉粥脉粥样硬化硬化心源性心源性穿支穿支动脉疾病脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因动脉到脉到动脉脉栓塞栓塞载体体动脉斑脉斑块堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型主主动脉弓脉弓颅内外内外大大动脉脉检查欠缺欠缺CISS CISS 缺血性卒中的病因学分型 早期及早期及远期期预后更差后更差急性期干急性期干预措施：基本一致措施：基本一致二二级预防措施防措施不同不同探探讨诊断和断和预防防 l心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子l心源性栓子（cardiac sources of emboli）导致的心源性脑栓塞（cardioembolism,or Cardiogenic Brain Embolism,CE）。流域性梗死；分水岭梗死：微小栓子 l心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致TIAl既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉源性脑栓塞，Aortogenic brain embolism）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴 心源性卒中及相关概念 徐安定,等.心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5诊断率还远远低于实际发病率漏诊原因：对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。最为重要的漏诊：阵发性AF，占10%或更高。诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现CE的病因（高危因素）的证据 一.心源性卒中的诊断 徐安定,等.心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5（一）心源性卒中的病因 l持续性或阵发性房颤/房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增强)l二尖瓣狭窄l人工心脏瓣膜l四周内心肌梗死l左心附壁血栓l左心室室壁瘤l病态窦房结综合症 肯定的病因l扩张性心肌病；l射血分数20.01993欧洲新发卒中基于医院的登记研究4 46218.0 1.我国缺血性卒中TIA合并AF的低诊断现状1.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases,2009,18(3):185-189.2.Journal of the American College of Cardiology,2000,35(1):183-187.3.2014缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识.中华内科杂志，2014,53(8):665-667.国外报道缺血性卒中合并AF的比例约20%（二）缺血性卒中（二）缺血性卒中TIATIA合并合并AFAF的的诊诊断断 PRESS-China数据 The Prevention of Recurrences of Stroke Study in China Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology(2010)37,775781中国大陆卒中合并AF报道远较国外报道低 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA发发作后作后新新发发AFAF检测检测荟荟萃分析萃分析 选择组：13.4%Stroke.2014;45:520-526 纳入32项研究方法：至少12h ECG监护新发AF：13.4%Neurology.2014 Feb 25;82(8):716-24Stroke.2014 Nov;45(11):3343-512014年年ANN及及ASA新指南新指南2014年中国年中国专家共家共识 中中华内科内科杂志志，2014,53(8):665-667.国内外最新指南共国内外最新指南共国内外最新指南共国内外最新指南共识识一致一致一致一致强调强调缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中TIATIATIATIA合并合并合并合并AFAFAFAF的的的的检检出出出出l缺血性卒中TIA患者就诊时首先应仔细病史询问，初步确定患者有无阵发性心悸病史，每次体查应常规进行心律检查，以帮助发现心律失常的证据。l常规的病史询问及体格检查临床操作简单，可判断出部分心律失常患者，但难以辨别心律失常种类，极容易漏诊阵发性AF患者。2.缺血性卒中TIA合AF的筛查方法 A、病史病史询问及体格及体格检查中中华内科内科杂志志，2014,53(8):665-667.（二）缺血性卒中（二）缺血性卒中TIATIA合并合并AFAF的的诊诊断断 u常规ECG&连续心电监护欧美指南将12导联ECG、连续心电监护作为I，A级推荐 常规12导ECG：检测时间短，对阵发性AF诊断价值有限。连续心电监护：可提高对阵发性AF的诊断率，但限制因素重视程度、系统培训，自动AF识别和报警系统护士培训，提高连续心电监护对AF的检出率，越长越高，等同24h Holter；自动AF识别软件：比24hHOLTER更高2013年AHA的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少24小时的心电监护列入推荐（级推荐，B类证据）。B.B.系列心系列心电检查2 2.缺血性卒中缺血性卒中TIATIA合合AFAF的的筛查筛查方法方法中中华内科内科杂志志，2014,53(8):665-667.u 24h Holter2007系统分析：5个研究，588例，IS，无AF史且基线心电检测正常；4.6%有新发AF2014系统分析：非选择组 5.0%，选择组10.7%欧美指南：不明原因的缺血性卒中TIA患者，或考虑心源性脑栓塞但未查到其它病因时，应常规进行 B 系列心系列心电检查2.2.缺血性卒中缺血性卒中TIATIA合合AFAF的的筛查筛查方法方法中中华内科内科杂志志，2014,53(8):665-667.u 延长的Holter监测技术 多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中/TIA患者，若常规筛查中未发现AF，则30d或更长的Holter心电监测可在约10-20%患者中发现阵发性AF EMBRACE 研究研究设计:卒中卒中/短短暂性性脑缺血缺血发作作 与与 1项对应的的Holtern=572Accuheart电极带(30days)n=287重复Holter监测n=285房颤检出率:16%房颤检出率:3%首次检出AF时间：通过延长监测时长提高检出率EMBRACE研究研究Neurology.2013;71:1696-1701长程心电监测仪器选择：1、多数监测仪器要求皮肤黏膜 贴电极膜导致皮肤过敏；2、依靠患者自觉心悸的事件 触发监测仪会遗漏无症状 性房颤的检出长程心电监测时机及时长患者认知度及依从性检查花费长程心电监测技术面临的挑战选择部分可能合并阵发性AF的病人进行长程监测不明原因栓塞患者评分法确定高度可能合并阵发性AF患者C.评分法筛查潜在合并AF患者Suissa等，456例连续病例 首次提出的用于缺血性卒中合并AF筛查的评分方法 Suissa等，再次验证，500例连续病例诊断阵发性AF的敏感性和特异性分别达到91%和77%2009年年 STAF评分分项目年龄基线NIHSS 左房增大 血管病因*总分62岁 628 75岁1糖尿病糖尿病1既往卒中既往卒中/TIA史史2JAMA.2001;285:2864-287A、房、房颤患者卒中患者卒中风险常用危常用危险分分层工具工具 CHADS2评分分 1年卒中率（）CHADS2评分分风险分分层用用药策略策略2高危OAC1中危OACASA0低危无需治疗心房心房颤动抗凝治抗凝治疗中国中国专家共家共识（2012）Gage.JAMA2001:286445CHA2DS2-VASc 取代 CHADS2；2分者推荐OAC被认为并有利于鉴别真正低危患者 Camm AJ et al.Europace 2010;12:13601420;Eur Heart J 2012;33:27192747.Lip G.Et al。Chest 2010;137:263272.*心肌梗死病史，外周动脉疾病，主动脉斑块危险因素积分充血性心力衰竭/左室功能不全1高血压1年龄 75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病*1年龄65-74岁1性别（如：女性）1最大最大积分分9总积分%风险00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50822.38年度血栓栓塞风险（三）三）房房颤颤患者的卒中患者的卒中预预防防 CHADS2及及CHA2DS2_VASc评分以外的其他高分以外的其他高危因素危因素左心房、左心耳血栓左心房扩大左心耳峰值血流速度下降（20cm/s）左心室收缩功能障碍复杂的主动脉弓斑块（三）三）房房颤颤患者的卒中患者的卒中预预防防 A、房颤患者卒中风险常用危险分层工具 47B、房颤患者抗栓治疗常用出血评分：HASBLED （三）三）房房颤颤患者的卒中患者的卒中预预防防 高出血高出血风险风险(积分分 3)，需要严密观察和随访，但并不表明不能使用OAC 危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常（各 1 分）1 或 2S卒中1B出血1LINR 值不稳定1E高龄（年龄 65岁）1D药物或饮酒（各 1 分）1最大积分9总积分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50年风险/100人/年H：不能控制：不能控制SBP160mmHg；A：异常肝功：慢性肝病（肝硬化）胆：异常肝功：慢性肝病（肝硬化）胆红素升高素升高2倍，倍，谷草、谷丙谷草、谷丙转氨氨酶、碱性磷酸、碱性磷酸酶大于大于3倍，异常倍，异常肾功能：慢性透析、功能：慢性透析、肾移植、血肌移植、血肌酐200mmol/l；S:卒中病史：特卒中病史：特别是腔隙性梗死；是腔隙性梗死；L：INR超出靶超出靶值60%；D：药物：合物：合并使用抗血小板并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、皮物、非甾体抗炎、皮质激素等激素等Chest.2010;138:1093-1100.（三）三）房房颤颤患者的卒中患者的卒中预预防防 华法林的局限性 INR 难以控制的原因必须通过监测INR来调整剂量 抗凝效果不可预测性 病人间，同一个体之间差异化 与药物、食物、酒精的相互间反应大 病人依从性差，生活方式受限 40%的时间在INR靶目标之外 结果：高危者抗凝不足，低危者抗凝过度。Ansell et al.Chest 2008;Ansell et al.J Thromb Thrombolysis 2007;Geerts et al.Chest 2008;Kearon et al.2008;Kimmel et al.Arch Intern Med 2007;Singer et al.Chest 2008；Kakkar AK et al.PLoS ONE 2013;8:e63479.出血风险，禁忌症多治疗窗口窄频繁验血药代动力学不可预测依从性药物与药物之间的相互作用食物与药物之间的相互作用不同种族人群使用不同种族人群使用华华法林法林进进行抗凝治行抗凝治疗疗存在差异存在差异欧美欧美人群人群华法林起始剂量不同1.中华心血管病杂志.2013,41(3):177-1782.心肺血管病杂志.2012,31(4):496-4983.Hori M,et al.Stroke.2013;44(7):1891-6.达到目标INR时的剂量不同23mg5mg中国中国人群人群中国人群达到目标INR时的华法林剂量低于欧美人群亚洲患者的平均治疗窗内时间低于非亚洲患者(INR2-3:54.5%vs.66.2%)与非亚洲患者(19.8%)相比，亚洲患者(35.4%)更容易发生抗凝不足（INR2）INR:国际标准化比率C、新型口服抗凝剂 （三）三）房房颤颤患者的卒中患者的卒中预预防防50Ruff CR and Giugliano RP.Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14Ericksson BI et al.Clin Pharmacokinet 2009;48:1-22Ruff CR et al.Am Heart J 2010;160:635-41CYP=cytochrome P450;NR=not reported NVOC概述及药代优点需要常需要常规抗凝抗凝监测抗凝效果不可抗凝效果不可预测狭窄的治狭窄的治疗窗窗（INR 范范围2.0-3.0）缓慢起效慢起效/失效失效药物物-食物相互作用食物相互作用药物物-药物相互作用物相互作用华法林抵抗法林抵抗频繁的繁的剂量量调整整传统的口服抗凝的口服抗凝药华法林法林 稳定、可定、可预测的抗凝效果的抗凝效果不受治不受治疗窗限制窗限制起效迅速起效迅速无需常无需常规抗凝抗凝监测无食物相互作用无食物相互作用药物相互作用少物相互作用少特异性阻断凝血途径特异性阻断凝血途径新型口服抗凝新型口服抗凝药（三）三）房房颤颤患者的卒中患者的卒中预预防防 二级预防分析显示同样效益风险比53Lancet NeurologyPublished Online Nov 8,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70274-XLancet NeurologyPublished Online，March 7,2012DOI:10.1016/S1474-4422(12)70042-X达比加群阿哌沙班利伐沙班Presented by:J Donald Easton,ISC,2012,New Orleans4 4项项RCTRCT研究中，研究中，亚亚洲人群洲人群对对比非比非亚亚洲人群，洲人群，获获益更益更显显著著Lip GYH,et al.Int J Cardiol 2015,180:246-254%4 4项项RCTRCT研究中，研究中，亚亚洲人群洲人群对对比非比非亚亚洲人群，洲人群，安全性更好安全性更好Lip GYH,et al.Int J Cardiol 2015,180:246-254%D、关于AF患者抗凝的指南共识推荐（三）三）房房颤颤患者的卒中患者的卒中预预防防 伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（I级推荐，A级证据）。抗凝剂可选择华法林（I级推荐，A级证据）或NOAC（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I级推荐，B级证据）。NOAC的疗效不劣于或优于华法林，安全性更高。伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服华法林过程中，应定期监测INR并调整其剂量，INR靶目标值为2.03.0（I，A）。对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益（II级推荐，B级证据）。综合中国指南共识 2014D、关于AF患者抗凝的指南共识推荐（三）三）房房颤颤患者的卒中患者的卒中预预防防 欧洲指南（美国基本一致）Camm AJ,et al。Eur Heart J 2012;33:27192747.房颤瓣膜性房颤65 单纯 AF（包括女性）CHA2DS2-VASc0口服抗凝药NOAC无需抗凝治疗VKA1 2出血风险（HAS-BLED评分）；病人的经济和意愿I A 建议IIa A 建议YesNoYesNoD、关于AF患者抗凝的指南共识推荐（三）三）房房颤颤患者的卒中患者的卒中预预防防 欧美指南综合性意见 评分为0分为低危人群，1-2分者属于中危人群，评分3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的INR和伴随药物)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分3分，应使用低剂量：达比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班10-15mgqd（IIaC）正确使用HAS-BLED评分E E、其他、其他 左心耳封堵左心耳封堵 Vs Vs 华法林：法林：谁更加更加优越？越？（三）三）房房颤颤患者的卒中患者的卒中预预防防 Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin for Atrial FibrillationPROTECT AF左心耳封堵（463)Vs 华法林(244;INR 2-3).随访：3.8(1.7)years PROTECT-AF和PREVAIL两个试验对比了WATCHMAN与华法林的效果。结果显示LAAO在预防具有中度卒中风险的房颤患者中不劣于华法林，出血风险可能更低。LAAO也能降低OAC禁忌患者的卒中风险。PROTECT-AF长期随访结果显示，与华法林长期抗凝相比，WATCHMAN封堵器在卒中、系统栓塞、心源性死亡复合终点上优于华法林。更重要的是其在预防心源性死亡及全因死亡终点上优于华法林。JAMA.2014 Nov 19;312(19):1988-98.E E、其他、其他 左心耳封堵左心耳封堵 Vs Vs 华法林：法林：谁更加更加优越？越？1）需要更多研究进一步证实！2）Vs 新型OAC？3）值得高度关注！（三）三）三）三）房房房房颤颤颤颤患者的卒中患者的卒中患者的卒中患者的卒中预预预预防防防防 lLAAO适应症为：CHA2DS2-VASc评分2，同时具有以下情况之一：不适合长期口服抗凝；服用华法林，INR达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件；HAS-BLED评分3。2016年中华医学会心电生理和起搏分会等联合发布左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（四四四四）其他心）其他心）其他心）其他心脏脏脏脏情况的卒中二情况的卒中二情况的卒中二情况的卒中二级预级预级预级预防防防防美国美国美国美国2014201420142014卒中二卒中二卒中二卒中二级预级预级预级预防指南防指南防指南防指南（Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236）瓣膜性心脏病 1.对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐长期VKA治疗（INR2.5，2.0-3.0）（，A）。2.对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，考虑长期使用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）替代抗血小板治疗（b类，C级证据）。3.对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（b类，C级证据）。（四四四四）其他心）其他心）其他心）其他心脏脏脏脏情况的卒中二情况的卒中二情况的卒中二情况的卒中二级预级预级预级预防防防防美国美国美国美国2014201420142014卒中二卒中二卒中二卒中二级预级预级预级预防指南防指南防指南防指南（Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236）瓣膜性心脏病 4.对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（类，C级证据）。5.对于有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板治疗（类，C级证据）。6.对于有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（类，C级证据）。（四四四四）其他心）其他心）其他心）其他心脏脏脏脏情况的卒中二情况的卒中二情况的卒中二情况的卒中二级预级预级预级预防防防防美国美国美国美国2014201420142014卒中二卒中二卒中二卒中二级预级预级预级预防指南防指南防指南防指南（Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236）人工心脏瓣膜 1.对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）（类，B级证据）。2.对于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存在较高出血风险，推荐在VKA治疗的基础上联合应用阿司匹林75-100 mg/天（类，B级证据）。（四四四四）其他心）其他心）其他心）其他心脏脏脏脏情况的卒中二情况的卒中二情况的卒中二情况的卒中二级预级预级预级预防防防防美国美国美国美国2014201420142014卒中二卒中二卒中二卒中二级预级预级预级预防指南防指南防指南防指南（Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236）心肌梗死和血栓 1.缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）3个月（b类，C级证据）。2.缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（b类，C级证据）。（四四四四）其他心）其他心）其他心）其他心脏脏脏脏情况的卒中二情况的卒中二情况的卒中二情况的卒中二级预级预级预级预防防防防美国美国美国美国2014201420142014卒中二卒中二卒中二卒中二级预级预级预级预防指南防指南防指南防指南（Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236）心肌病 1.窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用VKA抗凝治疗至少3个月（类，C级证据）。2.对于窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（b类，C级证据）最新的一些实验结果NOAC-ICH和WKA-ICH的结局英国伦敦大学卒中研究中心Wilson D等开展的一项国际合作的多中心联合分析研究研究纳入500例患者（NOAC-ICH 97例，VKA-ICH 403例）。使用COX比例风险回归模型调整年龄、性别、基线格拉斯哥昏迷量表得分、ICH部位、对数下体积、脑室内出血体积和颅内手术，对比分析NOAC-ICH 和VKA-ICH 90天内全因死亡率。结论：新型口服抗凝：新型口服抗凝剂相关相关ICHICH（NOAC-ICHNOAC-ICH）和）和维生素生素K K拮抗拮抗剂相关相关ICHICH（VKA-ICHVKA-ICH）的基）的基线ICHICH体体积、血、血肿扩张（HEHE）、）、9090天内死亡率、功天内死亡率、功能能结局相似。局相似。Wilson D,et al.Outcome of intracerebral hemorrhage associated with different oral anticoagulants.Neurology.2017 Apr 5.101-108房房颤颤患者患者发发生生脑脑出血后，恢复抗凝治出血后，恢复抗凝治疗疗安全性？安全性？对于发生颅内出血的房颤患者，抗凝治疗面临着两难的困境，不抗凝会面临血栓风险，而抗凝则会增加相关的出血风险。丹麦的3个国家级数据库的信息，收集1998年1月1日至2016年2月28日被诊断为房颤的患者数据，并筛选出发生颅内出血事件的患者。研究共纳入了2415名发生颅内出血事件的房颤患者，平均年龄为77.1岁，其中61.3%为男性。在所有颅内出血事件中，共1325名患者为出血性脑卒中，1090名患者颅内出血继发于创伤。主要研究结果显示：1 自发性脑出血和创伤性脑出血的房颤患者预后有所差异，并且在恢复华法林治疗时，应当考虑到这种差异；2 自发性出血性卒中事件后恢复华法林治疗，与随后的缺血事件发生率较低相关，但复发性脑出血的相对危险度增加；3 对于创伤性脑出血患者，恢复华法林治疗与缺血事件发生率较低有关，并且尽管恢复了华法林治疗，但复发性脑出血的相对风险仍较低；结论：对于那些接受于那些接受华法林治法林治疗的患者，无的患者，无论病因如何，恢复治病因如何，恢复治疗均可均可导致缺血性致缺血性和出血性卒中的和出血性卒中的发生率降低。均有助于降低生率降低。均有助于降低脑出血事件后第出血事件后第1 1年的死亡年的死亡风险。Nielsen P B,Larsen T B,Skjth F,et al.Outcomes Associated With Resuming Warfarin Treatment After Hemorrhagic Stroke or Traumatic Intracranial Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation.J.Jama Internal Medicine,Published online February 20,2017.113-118美国纽约威尔康奈尔医学院的Murthy SB等开展的一项系统性评价与Meta分析表明，颅内出血（ICH）后重启抗凝治疗能降低血栓栓塞并发症的风险，ICH复发的风险相似。对符合纳入标准的8项研究进行了Meta 分析，共包括5306例ICH患者。重启抗凝治疗能显著降低血栓栓塞并发症的风险（合并相对危险度：0.34;95CI：0.25-0.45;）。该研究表明，研究表明，ICHICH后重启抗凝治后重启抗凝治疗与血栓栓塞并与血栓栓塞并发症症风险的降低相关，的降低相关，ICHICH复复发的的风险类似似。Murthy SB,et al.Restarting Anticoagulant Therapy after Intracranial Hemorrhage:A Systematic Review and Meta-Analysis.Stroke.2017 Apr 17.doi:10.1161何时重启抗凝2017年stroke 上发表了大样本的一个回顾性研究，一共 2619 例患者，得出以下结论：1.肯定了重启抗凝治疗能降低 3 年内的栓塞风险，并且不会明显增加再出血风险。2.不管对栓塞高危或低危患者来说，脑出血后 7 至 8 周重启抗凝是最佳的，即优化了获益，有最大化降低了风险。Pennlert J,Overholser R,Asplund K,Carlberg B,Van Rompaye B,Wiklund PG,Eriksson M.Optimal Timing of Anticoagulant Treatment After Intracerebral Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation.Stroke.2017;48(2):314-320.小结加强心源性卒中心房颤动诊断的检出率心源性卒中诊断的评估：STAF评分，LADS评分心房颤动的卒中预防评估：CHADS2，CHA2DS2-VASc评分，HAS-BLED评分最新的文章对于抗凝治疗的意见