椎管内阻滞镇静作用的研究进展.ppt

椎管内阻滞镇静作用的研究进展椎管内阻滞镇静作用的研究进展 张维维张维维 椎管内麻醉复合全身麻醉的优势：椎管内麻醉复合全身麻醉的优势：u 超前镇痛超前镇痛u 术毕早期拔管术毕早期拔管u 减少呼吸循环系统并发症减少呼吸循环系统并发症 u 减轻应激反应减轻应激反应u 降低术后深静脉血栓的发生率降低术后深静脉血栓的发生率u 降低心肌缺血发生率降低心肌缺血发生率（一）椎管内阻滞对全麻药用量的影响（一）椎管内阻滞对全麻药用量的影响（二）椎管内阻滞镇静作用的机制（二）椎管内阻滞镇静作用的机制 椎管内阻滞对全麻药用量的影响椎管内阻滞对全麻药用量的影响 1、蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响、蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响 2、硬膜外阻滞对全麻药用量的影响、硬膜外阻滞对全麻药用量的影响蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响 1994年，年，Tverskoy等首先采用逐步滴等首先采用逐步滴定的方法发现在蛛网膜下腔阻滞后，静脉定的方法发现在蛛网膜下腔阻滞后，静脉注射硫喷妥那的催眠剂量仅为注射硫喷妥那的催眠剂量仅为2.3mg/kg，而对照组为而对照组为3.4mg/kg；该小组运用相同的；该小组运用相同的研究方法发现，蛛网膜下腔注射研究方法发现，蛛网膜下腔注射12.5mg的的布比卡因可明显降低咪达唑仑的对言语命布比卡因可明显降低咪达唑仑的对言语命令无反应的令无反应的ED50。蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响 Ozkanseyhan等在对两组接受妇科手等在对两组接受妇科手术的患者研究中，观察到使用术的患者研究中，观察到使用17.5mg重比重比重布比卡因的高平面组比使用重布比卡因的高平面组比使用7.5mg的低平的低平面组，丙泊酚的镇静起效时间更短、恢复面组，丙泊酚的镇静起效时间更短、恢复时间更长、用量更少。时间更长、用量更少。蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响蛛网膜下腔阻滞对全麻药用量的影响蛛网膜下腔阻滞可减少镇静催眠药（咪达蛛网膜下腔阻滞可减少镇静催眠药（咪达唑仑、丙泊酚）的用量。唑仑、丙泊酚）的用量。不同平面的蛛网膜下腔阻滞可能产生不同不同平面的蛛网膜下腔阻滞可能产生不同程度的镇静作用。程度的镇静作用。高平面组比低平面组使用镇静药起效时间高平面组比低平面组使用镇静药起效时间更短，恢复时间更长，用量更少，高平面更短，恢复时间更长，用量更少，高平面脊麻镇静作用更强。脊麻镇静作用更强。硬膜外阻滞对全麻药用量的影响硬膜外阻滞对全麻药用量的影响 冯艺等在一组妇科患者中行低位硬膜外冯艺等在一组妇科患者中行低位硬膜外阻滞（阻滞（L1/2或或T12/L1，2利多卡因利多卡因15ml）5min后，微泵匀速静注丙泊酚直至后，微泵匀速静注丙泊酚直至睫毛反射消失，结果显示与对照组相比，睫毛反射消失，结果显示与对照组相比，硬膜外组可减少丙泊酚催眠剂量约硬膜外组可减少丙泊酚催眠剂量约35%。硬膜外阻滞对全麻药用量的影响硬膜外阻滞对全麻药用量的影响 Casati等将等将60例腹部手术患者随机分例腹部手术患者随机分组，术中分别以组，术中分别以BIS50-60、MAP变化变化20%以内作为获得合适的麻醉深度标准，来调以内作为获得合适的麻醉深度标准，来调整异氟醚的呼气末浓度，结果显示胸段硬整异氟醚的呼气末浓度，结果显示胸段硬膜外阻滞可以减少约膜外阻滞可以减少约35%的异氟醚用量。的异氟醚用量。硬膜外阻滞对全麻药用量的影响硬膜外阻滞对全麻药用量的影响硬膜外阻滞可减少镇静药的用量硬膜外阻滞可减少镇静药的用量硬膜外阻滞复合全麻可减少吸入麻醉药用硬膜外阻滞复合全麻可减少吸入麻醉药用量量椎管内阻滞镇静作用的机制椎管内阻滞镇静作用的机制1、低血压，血压降低到一定程度会引起脑血流减、低血压，血压降低到一定程度会引起脑血流减少，从而影响意识水平。少，从而影响意识水平。2、局麻药对脑的直接作用（包括吸收入血和直接、局麻药对脑的直接作用（包括吸收入血和直接扩散）。扩散）。3、阻断了手术部位的伤害性刺激神经传入，尤其、阻断了手术部位的伤害性刺激神经传入，尤其是痛觉通过脊髓传入大脑，而引起意识水平的改是痛觉通过脊髓传入大脑，而引起意识水平的改变。变。4、去传入理论：即局麻药阻断了局部的传入信号，、去传入理论：即局麻药阻断了局部的传入信号，降低了对脑干网状上行激活系统的刺激，从而产降低了对脑干网状上行激活系统的刺激，从而产生相应的镇静作用。生相应的镇静作用。低血压对意识水平的影响低血压对意识水平的影响 低血压，血压降低到一定程度会引起脑低血压，血压降低到一定程度会引起脑血流减少，从而影响意识水平。血流减少，从而影响意识水平。Eappen在动物实验中测得接受蛛网膜在动物实验中测得接受蛛网膜下腔阻滞的大鼠在睫毛反射、前趾夹痛反下腔阻滞的大鼠在睫毛反射、前趾夹痛反应和角膜反射应和角膜反射3个不同水平的抑制时硫喷妥个不同水平的抑制时硫喷妥那的需要量较对照组均有不同程度降低，那的需要量较对照组均有不同程度降低，在此实验中，动脉压在各点差异无统计学在此实验中，动脉压在各点差异无统计学意义。意义。低血压对意识水平的影响低血压对意识水平的影响 低血压影响意识水平的改变可能不是椎低血压影响意识水平的改变可能不是椎管内麻醉的镇静效应的主要机制。管内麻醉的镇静效应的主要机制。局麻药对脑的直接作用局麻药对脑的直接作用 椎管内麻醉的镇静效应可能是局麻药经椎管内麻醉的镇静效应可能是局麻药经硬膜外腔或蛛网膜下腔吸收，通过血液或硬膜外腔或蛛网膜下腔吸收，通过血液或脑脊液到达中枢，而引起意识抑制。脑脊液到达中枢，而引起意识抑制。动物实验中动物实验中Doherty等研究提示，静等研究提示，静脉注射利多卡因具有镇痛作用，可以降低脉注射利多卡因具有镇痛作用，可以降低吸入麻醉药的吸入麻醉药的MAC，并呈剂量依赖性。，并呈剂量依赖性。局麻药对脑的直接作用局麻药对脑的直接作用 椎管内阻滞的镇静作用与利多卡因吸收椎管内阻滞的镇静作用与利多卡因吸收入血无关。入血无关。Hodgson等在两组临床实验中通过持等在两组临床实验中通过持续静泵小剂量利多卡因，以获取同硬膜外续静泵小剂量利多卡因，以获取同硬膜外吸收入血相似的利多卡因血药浓度，却未吸收入血相似的利多卡因血药浓度，却未观察到增强全麻药作用的表现。观察到增强全麻药作用的表现。局麻药对脑的直接作用局麻药对脑的直接作用 在正常麻醉剂量范围内，局麻药吸收入在正常麻醉剂量范围内，局麻药吸收入血作用于中枢神经系统的理论及局麻药扩血作用于中枢神经系统的理论及局麻药扩散后对脑的直接作用尚缺乏有力证据，但散后对脑的直接作用尚缺乏有力证据，但不排除较高血药浓度时参与减少全麻药剂不排除较高血药浓度时参与减少全麻药剂量的作用。量的作用。椎管内阻滞阻断了手术部位的伤害性刺激向中椎管内阻滞阻断了手术部位的伤害性刺激向中枢的传导枢的传导 感觉神经阻滞抑制了本体感觉及伤害性感觉神经阻滞抑制了本体感觉及伤害性刺激传入冲动，使脑干网状结构上行激活系刺激传入冲动，使脑干网状结构上行激活系统传入信号减少而降低其维持觉醒的作用，统传入信号减少而降低其维持觉醒的作用，这使意识程度降低从而增加了对麻醉药物的这使意识程度降低从而增加了对麻醉药物的敏感性，可以引起意识水平的改变。而椎管敏感性，可以引起意识水平的改变。而椎管内阻滞对手术疼痛刺激的消除，可以降低意内阻滞对手术疼痛刺激的消除，可以降低意识程度，从而减少全麻药的用量。识程度，从而减少全麻药的用量。去传入理论去传入理论 Lanier等描述了去传入理论认为脊神等描述了去传入理论认为脊神经阻滞后，被阻滞区域上传至脑干网状结经阻滞后，被阻滞区域上传至脑干网状结构上行激活系统信号减少，而降低其维持构上行激活系统信号减少，而降低其维持觉醒的作用，这使意识程度降低从而增加觉醒的作用，这使意识程度降低从而增加了其对麻醉药物的敏感性。了其对麻醉药物的敏感性。去传入理论去传入理论 觉醒状态的维持是脑干网状结构上行激觉醒状态的维持是脑干网状结构上行激活系统的作用。活系统的作用。感觉和肌张力可以通过脑干网状结构上感觉和肌张力可以通过脑干网状结构上行激活系统传入冲动，对大脑的兴奋性及行激活系统传入冲动，对大脑的兴奋性及维持觉醒进行调节。维持觉醒进行调节。去传入理论去传入理论 脊神经阻滞后，张力感受器和肌梭的传脊神经阻滞后，张力感受器和肌梭的传入冲动减少，感觉神经阻滞抑制了本体感入冲动减少，感觉神经阻滞抑制了本体感觉及伤害性刺激传入冲动使意识程度降低，觉及伤害性刺激传入冲动使意识程度降低，从而增加了对麻醉药物的敏感性。从而增加了对麻醉药物的敏感性。