多发性硬化指南.pptx

多发性硬化诊疗和治疗教授共识多发性硬化诊疗和治疗教授共识 （版）（版）中华神经科杂志.,48(5)：362-367 多发性硬化指南第1页主要内容临床分型诊疗治疗多发性硬化指南第2页概 述多发性硬化（MS）是一个以中枢神经系统（CNS）白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点免疫介导性疾病。病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等各种原因相关MRI影像学表现为CNS白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。MS病变含有时间多发和空间多发特点。多发性硬化指南第3页MS临床分型临床分型 复发缓解型复发缓解型MSMS（RRMSRRMS）疾病表现为显著复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。80%-85%MS患者最初为本类型。继发进展型继发进展型MSMS（SPMSSPMS）约50%RRMS患者在患病1015年后疾病不再有复发缓解，呈迟缓进行性加重过程。原发进展型原发进展型MSMS（PPMSPPMS）病程大于1年，疾病呈迟缓进行性加重，无缓解复发过程。约10%MS患者表现为本类型。进展复发型进展复发型MSMS（PRMSPRMS）疾病最初呈迟缓进行性加重，病程中偶然出现较显著复发及部分缓解过程，约5%MS患者表现为本类型。多发性硬化指南第4页其它类型其它类型 依据MS发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉：良性型良性型MS（benign MS）：）：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无显著影响。当前对良性型无法做出早期预测。恶性型恶性型MS（malignant MS）：）：又名暴发型MS（fulminant MS）或Marburg变异型MS（marburg variant MS），疾病呈暴发起病，短时间内快速到达高峰，神经功效严重受损甚至死亡。多发性硬化指南第5页MS诊疗诊疗 首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；其次，应充分结合辅助检査尤其是MRI特点，寻找病变时间多发及空间多发证据；再次，还需排除其它可能疾病。另外，除满足以上3项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。多发性硬化指南第6页诊疗标准-成人MS推荐使用年McDonald MS诊疗标准，其适合于经典发作MS诊疗对于存在视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）及NMO谱系疾病（NMO spectrum disorders，NMOSDs）可能人群，如脊髓受累超出3个椎体节段以上、经典第三脑室周围器官受累症状、颅内缺乏经典MS病变、严重视神经炎、合并多项本身免疫疾病或相关抗体阳性者，包含复发性长节段性横贯性脊髓炎、复发性视神经炎等疾病，MS应与其进行判别。提议疾病急性复发期及免疫治疗前进行血清水通道蛋白4（AQP4）抗体检测，如结果阳性提醒非MS可能。多发性硬化指南第7页多发性硬化指南第8页诊疗标准-儿童儿童MS95%儿童MS为RRMS，80%儿童MS与成人MS特点相同，其MRI相关空间多发、时间多发标准一样适用；但15%20%儿童MS，尤其是小于11岁儿童MS，疾病首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）过程，10%15%儿童MS可有长节段脊髓炎表现，推荐对患儿进行动态MRI随访，当观察到新增病变或观察到2次临床非ADEM样发作方可诊疗MS。多发性硬化指南第9页临床孤立综合征（CIS）定义：CIS系指由单次发作CNS炎性脱髓鞘事件而组成临床综合征临床上既可表现为孤立视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后造成临床事件，亦可出现多部位同时受累复合临床表现。病变表现为时间上孤立，而且临床症状连续24h以上。多发性硬化指南第10页CIS与MS关系二分之一以上CIS患者最终发展为MS具备以下特点CIS轻易演变为MS：运动系统受累者；发病时单侧视神经炎（尤其是伴有疼痛者），局灶性脊髓炎（尤其是伴有Lhermitte征），夸大疼痛、痛性痉挛、麻木以 及束带感等感觉异常者；不足脑干、小脑炎，有眼球运动障碍、共济失调者；MRI显示颅内多发病变者。脑脊液寡克隆区带、IgG合成率、血清髓鞘碱性蛋白抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体等指标对CIS诊疗有一定参考意义。多发性硬化指南第11页CIS预后CIS临床表现与预后亲密相关，预后良好者多表现为：只有感觉症状，临床症状完全缓解，5年后仍没有活动障碍，MRI正常。预后较差者往往表现为：多病变，运动系统受累，不完全缓解，有大病变者多发性硬化指南第12页MS判别诊疗判别诊疗 多发性硬化指南第13页MS治疗治疗 急性期治疗急性期治疗疾病修正治疗疾病修正治疗对症治疗对症治疗康复治疗康复治疗 多发性硬化指南第14页急性期治疗急性期治疗 治疗目标：治疗目标：MS急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改进残疾程度和防治并发症为主要目标。适应证：适应证：不是全部复发均需处理。有客观神经缺损证据功效残疾症状方需治疗，如：视力下降、运动障碍和小脑/脑干症状等。轻微感觉症状无须治疗，普通休息或对症处理后可缓解。多发性硬化指南第15页急性期治疗急性期治疗 糖皮质激素：糖皮质激素：一线治疗一线治疗。标准：大剂量，短疗程。标准：大剂量，短疗程。能促进急性发病能促进急性发病MS患者神经功效恢复（患者神经功效恢复（I级推荐），但延长糖皮级推荐），但延长糖皮质激素用药对神经功效恢复无长久获益（质激素用药对神经功效恢复无长久获益（II级推荐）。级推荐）。推荐大剂量甲泼尼龙冲击治疗（推荐大剂量甲泼尼龙冲击治疗（A级证据，级证据，I级推荐）级推荐）a.病情较轻者：病情较轻者：1g/d x 35d，如神经功效缺损显著恢复可直，如神经功效缺损显著恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法。接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法。b.病情严重者：病情严重者：1g/d x 35d，今后剂量阶梯依次减半，每个，今后剂量阶梯依次减半，每个剂量用剂量用23d，至，至120mg以下，可改为口服以下，可改为口服6080mg/d，每，每个剂量个剂量23d，继续阶梯依次减半，标准上总疗程不超出，继续阶梯依次减半，标准上总疗程不超出34周。周。c.若在减量过程中病情明确再次加重或出现新体征和（或）出现若在减量过程中病情明确再次加重或出现新体征和（或）出现新新MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。多发性硬化指南第16页急性期治疗急性期治疗 血浆置换：二线治疗。急性重症或对激素治疗无效者可于起病23周内应用57d血浆置换（D级证据，III级推荐）。多发性硬化指南第17页急性期治疗急性期治疗 IVIG：缺乏有效证据，仅作为一个可选择治疗伎俩，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用糖皮质激素成人患者或对激素治疗无效儿童患者。5d为1个疗程，5d后，假如没有疗效，则不提议患者再用假如有疗效但疗效不是尤其满意，可继续每七天用1d，连用34周。多发性硬化指南第18页注意判别注意判别假复发假复发假复发是指在感染或其它造成体温升高状态、压力假复发是指在感染或其它造成体温升高状态、压力或疲劳下出现神经系统异常症状，但査体无新体征、或疲劳下出现神经系统异常症状，但査体无新体征、影像学检査无客观病灶现象。经典假复发症状普通影像学检査无客观病灶现象。经典假复发症状普通连续连续24h，但个别情况下（如感染未控制、连续，但个别情况下（如感染未控制、连续处于高温状态、长时间压力较大和长久睡眠剥夺等）处于高温状态、长时间压力较大和长久睡眠剥夺等），也可连续超出，也可连续超出24h。治疗上除消除引发假复发诱因外，无须其它治疗。治疗上除消除引发假复发诱因外，无须其它治疗。多发性硬化指南第19页缓解期治疗缓解期治疗 治疗目标：治疗目标：MS为终生性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用疾病修正治疗（disease modifying therapy，DMT）。迄今美国FDA同意上市治疗MSDMT药品有10种。-干扰素：为一线治疗药品。多发性硬化指南第20页对症治疗对症治疗 1.痛性痉挛痛性痉挛：可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等：可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等2.慢性疼痛、感觉异常等：可用阿米替林、普瑞巴林、慢性疼痛、感觉异常等：可用阿米替林、普瑞巴林、选择性选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及去甲肾上腺素能与特异性）及去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑羟色胺能抗抑郁药品（郁药品（NaSSA）类药品。）类药品。3.抑郁焦虑：可应用选择性抑郁焦虑：可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、羟色胺再摄取抑制剂、SNRI、NaSSA类药品以及心理辅导治疗。类药品以及心理辅导治疗。4.乏力、疲劳乏力、疲劳：可用莫达非尼、金刚烷胺。：可用莫达非尼、金刚烷胺。5.震颤：可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药品。震颤：可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药品。6.膀胱直肠功效障碍：配合药品治疗或借助导尿等处理。膀胱直肠功效障碍：配合药品治疗或借助导尿等处理。7.性功效障碍：可应用改进性功效药品等。性功效障碍：可应用改进性功效药品等。8.认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等。认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等。多发性硬化指南第21页康复治疗及生活指导康复治疗及生活指导 MS康复治疗一样主要。对伴有肢体、语言、吞咽等功效障碍患者，应早期在专业医生指导下进行对应功效康复训练。医务工作者还应在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活各个方面提供合理提议，包含防止预防接种，防止过热热水澡、强烈阳光下高温暴晒，保持心情愉快，不吸烟，作息规律，适量运动，补充维生素D等。多发性硬化指南第22页多发性硬化指南第23页