胸部放疗危和器官图谱PPT优质课件.ppt

1泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料胸部放胸部放疗疗危和器官危和器官图谱图谱 2泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料参与共参与共识识制定的机构制定的机构the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)Southwestern Oncology Group lung cancer committees(SWOG)3泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料概况概况2009年 美国诊断出大于40万的胸部肿瘤病人(乳腺、肺和食管癌),将近50-60%将接受放疗 胸部的正常组织，包括肺、主支气管、食管、肋骨和胸壁、心脏、臂丛和脊髓是危及器官，通常在胸部放疗中需限制剂量 4泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料但到目前为止，这些结构的解剖界限还没有标准化在Collier 等的报导中，食管勾画的差异达6.0cm和8.0cm而脊髓过0.7和0.9cm，这显然与剂量员的经验无关而与缺乏勾画这些解剖结构缺乏共识有关 5泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料在二维放疗年代,Emami 等应用多种组织全部器官体积的1/3，2/3，3/3，TD 5/5和 TD 50/5的建议得到了广泛的应用随着现代三维适形的出现，开始应用更精确的剂量参数来指导我们的日常实距和临床研究 虽然胸部放疗没有出版被普遍接受OAR勾画指南 但the RTOG and European Organization for Research and Treatment of Cancer 剂量参数广泛应用着并被多个治疗机构所接受 6泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料已被广泛接受的已被广泛接受的OAR限制限制剂剂量量 7泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料OAR勾画的勾画的问题问题在现在的软件中多数能自勾画肺组织，但因为阈值和感兴趣区的不同，可能会捕捉到不需要的区域(不是肺)，如气道、肺不张区、支气管扩张、瘢痕和大血管多个因素会影响到最后的勾画效果，包括阈值的设置、对气管支气管和小血管的修改、呼吸时相、排除或包含如PTV/CTV/GTV等靶区，图1 显示的是自动勾画失败和勾画变异会影响到肺的DVH。8泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 9泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料内容提要内容提要肺、食管和脊髓图谱臂丛图谱近端支气管树图谱胸壁图谱心包、心脏和大血管(包括心包隐窝)10泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料RTOG 1106 要求的危及器官要求的危及器官结构结构描述描述结构结构 界定界定 和勾和勾 画建议画建议肺肺Lungs PreGTV(composite of CT1GTV and PETMTV)双肺均在肺窗下勾画。双肺可分别勾画，但它们在肺剂量测定时应该作为一个结构。所有的炎症和萎陷、纤维化和不张的肺都应勾画在内，伸展到肺门区外的小血管也应包括；而pre GTV、肺门和气管/主支气管不应包括在这个结构中。心脏心脏心脏&心包心脏沿着心包囊勾画。上方(或基底)从肺动脉经过中线层面开始，并向下沿伸到心尖部。食管食管Esophagus食管应该从环状软骨下的起始部开始勾画到食管胃连接部进入胃。应该在CT的纵隔窗下勾画出相应的粘膜、粘膜下和所有肌层向外到脂肪外膜.脊髓脊髓Spinal Canal按脊髓腔的骨性界限来勾画脊髓。从环状软骨下开始勾画(对于肺尖肿瘤应该从颅底开始)到L2下缘，逐层勾画；不包括神经孔。臂丛臂丛Brachial Plexus只要求上叶肿瘤病人需要勾画，而且只要勾画同侧臂丛神经。它包括从C5到T2通过神经孔的脊神经。与前期RTOG肺癌研究勾画臂丛神经的主干包括锁骨下和腋血管比较，本研究要求在每一层CT层面上按CT 解剖勾画神经。勾画到PTV外3cm。11泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料RTOG 1106要求的危及器官要求的危及器官结结构构 描述描述结构界定和勾画建议结构界定和勾画建议心包心包心包心包这个结构包括心包脂肪组织、部份大血管、正常凹陷、心包积液（如果有）和心室。心包的勾画从主动脉弓顶部上方一层开始勾画，到膈顶处心脏最后一层开始。大血管大血管主动脉主动脉上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉肺静脉肺静脉肺动脉肺动脉Great vesselsAorta上腔静脉下腔静脉肺静脉肺动脉 心脏的大血管应该分别在纵隔窗勾画，包括血管壁和肌层乃至脂肪外膜(增强的血管壁外扩5mm)。大血管应该逐层勾画到PTV上下3cm。右侧肿瘤病例勾画上腔静脉，左侧肿瘤勾画主动脉。并勾画与肿瘤同侧的肺动脉。近端气管树近端气管树PbtreeProximal Bronchial Tree这个结构应该包括气管的远端2cm、隆突、双侧主支气管、双侧肺上叶支气管、中间支气管、右中叶支气管、舌段支气管和双侧下叶支气管。胸壁胸壁2cmCW2cmChest wall 2 cm outside of lung胸壁可能通过同侧肺在外侧、后侧及前方各自动外扩2cm生成。前内侧到胸骨的边缘终止。后内侧到椎体并包括脊神经根出现的部位。CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。这些可以通过同侧肺自动外扩完成（PTV外3cm）。12泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料胸部放疗中肺是主要的剂量体积限制器官之一多个剂量参数如V20，V5，V30和平均剂量与肺放射毒性相关，虽然用于剂量计算的肺正常组织勾画和剂量截断值仍有争论，但临床研究和NCCN指南都用V20和平均剂量限制肺受量不正确勾画而低估正常肺体积将导致两种后果：合适的病人被剔除，特别在临床研究中；或过度估计肺毒性，因而不必要地限制处方剂量我们希望在应用统一的OAR勾画指南后，(1)在临床研究和实践中产生更多可重复的数据模型(2)提高每个临床试验的外沿，使来自一个研究的结果能指导其它研究，最后(3)优化胸部三维适形放疗和SBRT的处方剂量。13泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料肺自动勾画后应该除外近端气管树，但要包括小血管(1 cm 或 肺门区外的小血管)。两侧肺可以作为一个结构也可以作为分开的结构。一般肺的剂量限制是基于除外靶区的双侧肺。但除外哪个靶区存在争议，是GTV,CTV还是 PTVRTOG 9311(完成)推荐 PTV RTOG 0617(正在进行)推荐 CTVRTOG 0117(完成)/RTOG 0618(正在进行)/RTOG 0813(正在进行)/RTOG 0915(正在进行)推荐 GTV因为没有证据支持哪一个更好，我们推荐采用大多数正在进行的RTOG研究的方案但应该特别注意纵隔淋巴结的GTV不应该被扣除所有炎症的肺应该勾画；气管/支气管不应该包含在这个结构中，当存在肺不张时，增强CT或PET对区分GTV和肺不张很有帮助 14泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管食管食管的变异可能是因为CT 的窗宽/窗位、口服造影剂、包含食管壁肌肉、食管的长度(如从环状软骨到食管胃连接部或PTV上下各5cm),以及考虑到运动.这个变化的例子先前已经有报导 15泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 16泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管食管l 食管应该在CT 的纵隔窗上勾画，包括粘膜、粘膜下和所有肌层乃至脂肪外膜，推荐从环状软骨水平开始，逐层勾画到食管胃连接部最后至胃才结束l 除非肿块位于食管周围，不然我们不常规推荐口服对比剂，因为这将影响剂量计算和食管的解剖形态 17泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管是胸部放疗的危及器官多个体积剂量因素，包括V15,V35,V50,V65,V80,和最大剂量、平均剂量，已有报导与食管炎显著相关有些报导周长或轴向面积与放射性食管炎相关 所有这些参数与绝对剂量和解剖位置高度相关然而没有就食管的勾画达成共识，特别是尾侧(食管胃连接部)和头侧(包括颈侧食管)长度当前的数据仍无法确定发生食管炎危险的单因素阈值 18泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料脊髓脊髓在肺部肿瘤治疗中，我们推荐脊髓按脊髓腔的骨性标志来勾画。脊髓的勾画头侧从环状软骨开始到L2下缘或脊髓结束的位置终止这与正常进行的RTOG研究不同点在于其他研究一律要求画到PTV上下10cm不应用10cm外扩的原因是它通常外扩到CT扫描的肺癌计划外，在肺下叶肿瘤中它可能跑到脊髓结束的下方或到了CT扫描范围的上界之上因为脊髓本身在CT扫描上通常 是看不见的，而邻近脊髓肿瘤病人行SBRT时，MRI可以用于确认真正的脊髓所在 19泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料脊髓勾画的稳定性对3D-CRT and oligo fractionated SBRT 都是重要的虽然准确限制脊髓耐受剂量的证据有限，但50Gy,分次小于2Gy是非常安全的，一般与小于1%的严重脊髓病相关对于高分割治疗方案，最近的RTOG0631研究限制有限体积的脊髓单次分割剂量10Gy虽然最大剂量与脊髓毒性显著相关，但脊髓的耐受量也存在体积效应。我们的图谱在脊髓勾画中包括了全部椎管，考虑了最大剂量所以相对安全，但可能低估了体积效应 20泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料肺、食管、脊髓勾画图谱肺、食管、脊髓勾画图谱Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 81(5):1442-57 21泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 22泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管从环状软骨水平开始，此时右肺尖已经可见食管从环状软骨水平开始，此时右肺尖已经可见脊髓也可以在环状软骨下缘开始勾画，脊髓也可以在环状软骨下缘开始勾画，如果扫描层面足够就从颅底第一颈椎开始，如果扫描层面足够就从颅底第一颈椎开始，特别是肿瘤侵及颈部或肺尖时更应如此。特别是肿瘤侵及颈部或肺尖时更应如此。Lung 23泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料脊髓结构的勾画应包括整个脊髓腔以减少勾画变异脊髓结构的勾画应包括整个脊髓腔以减少勾画变异食管和肺（续）食管和肺（续）Spinal cord 24泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管、肺、脊髓（续）食管、肺、脊髓（续）推荐勾画大血管，但不是必需的推荐勾画大血管，但不是必需的SVC=上腔静脉上腔静脉推荐勾画近端气管树，但不是必需的推荐勾画近端气管树，但不是必需的近端气管树近端气管树 25泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管、肺和脊髓（续）食管、肺和脊髓（续）SVC=上腔静脉上腔静脉从主动脉弓水平开始勾画大血管从主动脉弓水平开始勾画大血管近端气管树从隆突上近端气管树从隆突上2cm开始勾画开始勾画 26泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管、肺和脊髓（续）食管、肺和脊髓（续）大血管、近端气管树大血管、近端气管树AA=升主动脉,PA=肺动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉 27泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树AA=升主动脉，PA=肺动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉 28泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树AA=升主动脉,PA=肺动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉 29泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树（续）食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树（续）AA=升主动脉,PA=肺动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉 30泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料AA=升主动脉,PA=肺动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树 31泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管、肺、脊髓（续）食管、肺、脊髓（续）DA=降主动脉降主动脉 32泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料食管到食管胃连接部处结束食管到食管胃连接部处结束,肺和脊髓（续）肺和脊髓（续）IVC=上腔静脉上腔静脉,DA=降主动脉降主动脉 33泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料肺靶区结束，脊髓仍继续勾画直至肺靶区结束，脊髓仍继续勾画直至L2椎体下缘椎体下缘IVC=上腔静脉上腔静脉,DA=降主动脉降主动脉 34泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料臂丛臂丛臂丛的勾画因神经根，血管束，远端水平，手臂位置(上或下)而异头颈部放疗的臂丛神经勾画已经发表，但因为胸部放疗与头颈放疗时手臂的位置显著不同因而应用价值有限 35泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料臂丛臂丛臂丛来源于从C4-C5（C5神经根）到T1-T2（T1神经根）水平出神经孔的脊髓神经 RTOG 618 要求勾画臂丛的主干，应用锁骨下和腋血管作为替代应用高质量增强CT后，不需要应用替代结构而直接确定实际的臂丛根、干成为可能我们建议从C5根（C4-C5神经孔）开始勾画这些结构，到锁骨下血管神经束终止，不包括血管，关键步骤是在轴位CT上确认前、中斜角肌、锁骨下和腋动、静脉，明确颈和胸椎 36泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料臂丛神经的勾画是一个难题，虽经已有一个头颈部癌病人的图谱，但因为胸部放疗病人的手臂是放在头上的所以不适用胸部肿瘤的治疗中，臂丛的耐受量非常不清楚。在Emami 等的臂丛耐受剂量共识中建议1/3，2/3，3/3臂丛受照，TD5/5分别为62、61、60Gy,而TD50/5分别是77、76和75Gy文献报导头颈部病例中臂丛的耐受量是66Gy,2Gy/f 尚无肺癌治疗中的臂丛剂量耐受数据，不同研究中的建议各异臂丛的耐受量与总剂量、分次量、/和是否应用化疗有关 假设/为2、每次分割量2Gy耐受量66Gy，臂丛的耐受量可以按分次量不同进行推算。37泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料臂丛神经图谱臂丛神经图谱 38泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料以下步骤是按以下步骤是按Hall的头颈部图谱经修改而来的头颈部图谱经修改而来1.分别寻找C4-C5和T1-T2水平的神经孔位置以确定C5和T1神经根2.寻找锁骨下和腋神经血管束的位置以确定下段臂丛的外侧界3.从C5椎体到插入第一肋水平分别寻找前、中斜角肌4.从C4-C5水平的神经孔开始向尾侧延续；从脊髓外侧面的区域开始向前和中斜角肌之间的小间隙勾画，在没有神经孔的水平，勾画前、中斜角肌之间的间隙或软组织5.持续勾画前、中斜角肌之间的间隙，最后中斜角肌将在锁骨下神经血管束区结束6.向下勾画臂丛直到锁骨下血管束出现，以第二肋作为内界勾画臂丛时，静脉对比有助于区分神经和血管，需要准确定位臂丛时，推荐CT与MRI融合 39泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料臂从神经定位臂从神经定位静脉、动脉和神经(VAN,从前到后排列)跨过第一肋并在锁骨下走行。在冠状位图像上找到血管/神经结构（管或线）穿过第一肋和锁骨的平面。在这个冠状位上大致勾画这些神经血管组织(如图中黄色结所示)在下一个步骤中将应用到这个大致的勾画1st ribclavicleTimmermans Trick-1 40泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料臂丛神经定位臂丛神经定位 从冠状位切换到轴位图像(黄点显示在轴位图上)在突出的点之间区域中确认双侧VAN。勾画“N”作为臂从神经根注：在健侧寻找臂丛神经有助于发现患侧臂丛神经注:静脉对比剂会使这个任务更容易(见动脉对比)V VA AN NTimmermans Trick-1 41泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料臂丛神经从臂丛神经从C4C5之间开始之间开始 42泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 43泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 44泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 45泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 46泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 47泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 48泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 49泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料静脉静脉动脉动脉神经神经 50泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料臂丛神经消失臂丛神经消失 51泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料近端气管树近端气管树在立体定向放疗时(SBRT),肺通常分成中央和外周区。它的定义是除上方外，近端气管树在各个方向均匀外扩2cm。RTOG肺癌方案中，应用了近端气管树这个结构作为应回避的结构，同时有助于区分中央和外周肿瘤近端气管树可以在CT纵隔窗上勾画，包括粘膜、粘膜下和软骨环和这些结构相应的气道它可以作为一个结构勾画，包括远端2cm气管和两侧近端气道 52泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料近端气管树近端气管树近端气管树应该在CT纵隔窗下勾画，包括这些结构相应的粘膜、粘膜下和软骨环和气道。上2cm的远端气道和双侧近端气道可以做为一个结构勾画，叶支气管勾画到段分叉出现为止对于气管和近端气管树，因近端范围、远端结构和周围厚度以及包含或不包含气道都将影响到结果Recommendation based on Timmerman et al for RTOG 0236 and RTOG 0618,Bezjak et al for RTOG 0813 53泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料PBT 应包括近端2cm气管，隆突、双侧中间支气管、双侧上叶支气管、中间支气管、右中叶支气管、舌段支气管、双侧下叶支气管。(图中的a,b,c,d,e,f,g)近端支气管树近端支气管树(PBT)PBT可以通过自动勾画中央气道后外扩3mm完成(叶支气管扩2 mm,主支气管扩3 mm,支管外扩4 mm)54泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料近端气管树（近端气管树（PBT）从隆突上从隆突上 2 cm 开始开始 55泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料近端气管树（近端气管树（PBT）续 56泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 近端气管树（近端气管树（PBT）续 57泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料近端气管树（近端气管树（PBT）续 58泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料近端气管树（近端气管树（PBT）续 59泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 60泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 61泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 62泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 63泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 64泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 65泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 66泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 67泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 68泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 69泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料 70泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料近端气管树（近端气管树（PBT）在叶支气管分叉到段支气管水平结束 71泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料胸壁勾画胸壁勾画胸壁可以通过同侧肺在外侧、后侧及前方各自动外扩2cm生成。前内侧到胸骨的边缘终止。后内侧到椎体并包括脊神经根出现的部位。这个建议的来源:based on Kong et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Oct 7.Epub ahead of print“CW2cm预测胸壁毒性的稳定性优于 CW3cm”in Mutter et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 Aug 23.Epub ahead of print是它的理论支持 72泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料胸壁胸壁(CW)胸壁胸壁从PTV上 3 cm 开始勾画CW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。可以通过同侧肺自动外扩完成(勾画至PTV外3 cm)。73泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料胸壁胸壁 PTV的最上端PTVCW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。74泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料胸壁胸壁GTV的最上端GTVPTVCW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。75泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料胸壁胸壁CW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。围绕着 GTV勾画胸壁.76泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料胸壁胸壁PTV最下层面PTV下3cm CW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。CW勾画至PTV最下层面下 3cm结束 77泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包/心脏,大血管，心房和正常心包隐窝Feng-Ming(Spring)Kong(RTOG),Leslie Quint(ACRIN),Jeffrey Bradley(RTOG),Suresh Senan(EORTC),Ritsuko Komaki(RTOG),Laurie Gaspar(SWOG),Luying Xu(UM),Chengbo Han(UM),Jun Liu(UM),Weili Wang(UM),Robin Marsh(UM),Randall Ten Haken(UM),Charles Thomas(SWOG),Jeffrey Bogart(CALGB),Mitchell Machtay(RTOG)78泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包，正常隐窝和心房心包心包结结构包括心包脂肪构包括心包脂肪组织组织，部分大血管，正常陷，部分大血管，正常陷窝窝，心包，心包积积液液(如果存在如果存在)和心房。和心房。79泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包的解剖心包的解剖心包囊和正常隐窝 80泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料Pericardial Normal Recesses Groell et al,Radiology,1999Vesely et al,1986心包腔术语心包腔术语缩略词缩略词心包固有腔心包固有腔腔静脉后隐窝腔静脉后隐窝PCR右肺静脉隐窝右肺静脉隐窝RPVR左肺静脉隐窝左肺静脉隐窝LPVR横窦横窦TS 上动脉隐窝上动脉隐窝SAR 前固有前固有aSAR 后固有后固有pSAR 右外侧固有右外侧固有rSAR 下动脉隐窝下动脉隐窝IAR 右肺隐窝右肺隐窝RPR 左肺隐窝左肺隐窝LPR斜窦斜窦OS 后心包隐窝后心包隐窝PPR 81泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料AAAA=升主动脉,SVC=上腔静脉SVC 82泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料AA后固有上后固有上动动脉脉隐窝隐窝(pSAR)AA=升主动脉,V=上腔静脉SVC 83泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料SVCAADAAA=升主动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉 84泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料AAVDA前固有上动脉隐窝前固有上动脉隐窝(aSAR)AA=升主动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉后固有上动脉隐窝后固有上动脉隐窝(pSAR)心包心包 85泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料AADAAASVCPAAA=升主动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉,PA=肺动脉心包心包前固有上动脉隐窝前固有上动脉隐窝(aSAR)后固有上动脉隐窝后固有上动脉隐窝(pSAR)86泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料MPADAAAAA=升主动脉,DA=降主动脉,MPA=肺动脉干心包心包心包心包心包心包 87泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料DAAASVCPALA左肺左肺隐窝隐窝(LPR)右外侧固有上动脉右外侧固有上动脉隐窝隐窝(rSAR)AA=升主动脉,DA=降主动脉,V=上腔静脉,PA=肺动脉干,PA=右肺动脉,LA=左心房心包心包心包心包 88泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料DAAASVCLARAMPAE心包心包 后心包后心包隐窝隐窝(PPR)心包心包心包心包右肺右肺隐窝隐窝(RPR)RA=右心房，AA=主动脉弓,LV=左心室,LA=左心房，MPA=肺动脉干,DA=降主动脉,E=食管 89泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料DAAALARARVELV心包心包心包心包心包心包斜斜窦窦(OS)RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=主动脉弓,DA=降主动脉,E=食管 90泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包心包心包 RVLVLARA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=升主动脉RAAA 91泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包 心包心包心包心包积积液液(PEFF)RVLVDALARARA=右心房，RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=主动脉弓 92泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料DALARARVELV心包心包心包心包心包心包心包心包积积淮淮(PEFF)RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房 93泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料肝肝心包心包积积液液(PEFF)心包心包心包心包LV 94泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心脏和心包图谱心包心包:基于解剖基于解剖心心脏脏:基于多数基于多数RTOG中心和以前中心和以前研究的勾画共研究的勾画共识识，实际实际上包含了部上包含了部分心包分心包 95泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包开始勾画心包开始勾画心包A心包从主动脉上端1-2层(5-6 mm)开始勾画心包头臂静脉左颈动脉无名动脉锁骨下动脉 96泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包续续心包心包主动脉弓主动脉弓上腔静脉上腔静脉SVC=上腔静脉 97泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包续续心包心包上腔静脉上腔静脉主动脉弓主动脉弓SVC=上腔静脉 98泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包续续心包AA心包DA上腔静脉上腔静脉主动脉弓SVC=上腔静脉 99泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包续续心包AADA心包AADA上腔静脉上腔静脉SVC=上腔静脉AA=升主动脉DA=降主动脉 100泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包续续心包AADAPA心包AADAPA上腔静脉上腔静脉SVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉 101泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包AADAPA心包AADAPA上腔静脉上腔静脉SVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉 102泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包续续心包AADAPA心包AADAPASVCSVCSVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉 103泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包续续心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVCSVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉CT-GTV 104泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包续续心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVCSVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉CT-GTVCT-GTV 105泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包续续心包AADAPA心包AADAPASVCPASVC0CT-GTVCT-GTVPVPVSVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉 106泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心包心包续续心心脏脏 开始勾画开始勾画层层面：面：肺肺动动脉干脉干经过经过体中体中线线的下一的下一层层心脏与心包 重叠.心包AADAPA心包AADAPASVCSVCPAPACT-GTVCT-GTVPVPV心脏心脏PVPV 107泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包AADAPA心包AADALASVCPALASVCPACT-GTVCT-GTVPAPVPVPVPA心脏心脏LVAA=升主动脉,PA=肺动脉,RA=右心房,RV=右 心室,LV=左 心室,LA=左 心房,PV=肺静脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉 108泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包AADAPA心包AADAPARALARALVPACT-GTVCT-GTVLA心脏心脏LVPVRA=右心房,RV=右 心室LV=左 心室,LA=左 心房 DA=降主动脉 109泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包DARV心包AADAPARAPALARALVCT-GTVCT-GTVLA心脏心脏LVPVPVAA=升主动脉,PA=肺动脉,RA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房,PV=肺静脉,DA=降主动脉 110泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包DARV心包DARVRAPVLARALVCT-GTVCT-GTVLA心脏心脏LVPVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房 DA=降主动脉 111泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包DARV心包DARVRALARALVCT-GTVCT-GTVLA心脏心脏LVPVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房 DA=降主动脉 112泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包DARV心包DARVRALARALVCT-GTVCT-GTVLA心脏心脏LVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房 DA=降主动脉 113泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包DARV心包DARVRARALVCT-GTVCT-GTVLA心脏心脏LVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主动脉 114泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包DARV心包DARVRARALVCT-GTVCT-GTV心脏心脏LVIVCIVC=下腔静脉RA=右心房,RV=右心室LV=左心室DA=降主动脉 115泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包DARV心包DARVRARALVCT-GTVCT-GTV心脏心脏LVIVCIVCIVC=下腔静脉RA=右心房,RV=右心室LV=左心室DA=降主动脉 116泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包DARV心包DARVRARALVCT-GTVCT-GTV心脏心脏LVIVCIVCIVC=下腔静脉RA=右心房,RV=右心室LV=左心室DA=降主动脉 117泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包DA心包DARALV心脏心脏LVIVCIVCIVC=下腔静脉RA=右心室LV=左心室DA=降主动脉 118泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包和心包续续心包DA心包DALV心脏心脏LVIVCIVCIVC=下腔静脉LV=左心室DA=降主动脉 119泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料心心脏脏和心包到膈肌和心包到膈肌处结处结束束DA心包DA心脏LVIVCIVCIVC=下腔静脉LV=左心室DA=降主动脉 120泉州市第一医院放泉州市第一医院放疗疗科科内科科内业务业务学学习习材料材料应用这个图谱时必需注意病人之间存在个体差异，我们必需认识到这个图谱没有考虑正常解剖变异以臂丛为例，我们没有考虑第4颈神经根或第2胸神经根的变异以DVH 计算中，组织异质性应该适当考虑包衰减和散射的贡献呼吸运动的效应不能过度