休克的液体复苏陆一鸣讲义.ppt

休克的液体复休克的液体复苏陆苏陆一一鸣鸣提纲1.为什么治疗休克必须要液体复苏?2.如何选择液体复苏药物?3.创伤性休克液体复苏4.感染性休克液体复苏5.怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?为何要关注休克与液体复苏问题休克时急诊科最常见问题休克时急诊科最常见问题随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢失的问题失的问题纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度休克的定义休克是指休克是指在在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤重创伤等强烈致病因素作用下，等强烈致病因素作用下，组织血液灌流组织血液灌流不足造成细胞水平的一种不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍急性氧代谢障碍，导，导致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有有效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍，效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害。碍及重要生命器官功能损害。各型休克发生 发展的共同点（1）1有效循环血量减少2微循环衰竭3组织灌注不足，氧输送减少各型休克发生 发展的共同点（2）4组织缺氧细胞因子细胞代谢障碍5免疫功能低下感染6循环血量不足MODS液体复苏的目的迅速迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏终点标准以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧仍存在内脏缺氧可能发生可能发生MODS氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标-1 心脏指数心脏指数4.54.5L/L/（min.mmin.m2 2）氧供指数氧供指数600600ml/ml/（min.mmin.m2 2）氧消耗指数氧消耗指数170170ml/ml/（min.mmin.m2 2）液体复苏终点标准（液体复苏终点标准（1）碱缺失碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况反映全身组织灌流和酸中毒情况-1515mmol/Lmmol/L，则有生命危险则有生命危险-6-6mmol/Lmmol/L，ARDSARDS、MOFMOF明显增加明显增加 新增指标-3液体复苏终点标准（液体复苏终点标准（3）混和静脉血氧饱和度（MixedVenousOxygenSaturation）静脉高碳酸血症（VenousHypercarbia）组织氧水平（TissueOxygenLevels）其他指标液体复苏终点标准（液体复苏终点标准（4）胃粘膜内胃粘膜内pH(pHi)pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：正常值：pHi7.30pHi7.30新增指标-4液体复苏终点标准（液体复苏终点标准（5）如何选择复苏液体？应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么补什么”，按需补充。通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变。血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。（Br.J.Haematol 2004,126 11；2000卫生部输血指南)生理盐水林格氏液羟乙基淀粉明胶右旋糖酐 晶体晶体全血红细胞血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体白蛋白液体复苏的种类液体复苏的种类 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30%单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品“卫生部输血指南卫生部输血指南”扩容效果不理想扩容效果不理想全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅76%76%，血液动力学改善并不理，血液动力学改善并不理想想(Ahnefeld1965)Ahnefeld1965)全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大并发危险性大病原体传播：病原体传播：HCVHCV、HBVHBV、HIVHIV免疫抑制免疫抑制 血制品不可单纯用于扩容！血制品不可单纯用于扩容！晶体还是胶体？复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选晶胶之争焦点晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰，但持续时间短）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿生理盐水林格氏液羟乙基淀粉明胶右旋糖酐 晶体晶体全血红细胞血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体白蛋白液体复苏的种类液体复苏的种类优点优点 晶体液低廉晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰）扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管万一过量能很快在组织和血管之间重分布之间重分布等渗晶体的优缺点等渗晶体的优缺点缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙液体支持还是容量支持？液体疗法晶体用于脱水的治疗细胞间隙的补充(80%)对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用容量治疗胶体胶体胶体胶体+晶体低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺主要改善血液动力学指标部分胶体有改善毛细血管漏的功效生理盐水林格氏液羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶右旋糖酐 晶体晶体全血红细胞血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体白蛋白液体复苏的种类液体复苏的种类胶体20042004年的年的NATANATA会议在评论有关胶体扩容问题时会议在评论有关胶体扩容问题时指出指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好明胶和羟乙基淀粉（明胶和羟乙基淀粉（HESHES）是临床上最常用的人工是临床上最常用的人工胶体胶体天然胶体白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加赞成不用者：白蛋白可造成有害作用引起液体负荷过重降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制赞成使用者：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）国内目前临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？SAFEstudy任何死亡原因的相对风险度任何死亡原因的相对风险度0.51.02.0AlbuminBetterSalineBetter0.99(0.91-1,09)1.36(0.99-1.86)0.96(0.88-1.06)0.87(0.74-1.02)1.05(0.94-1.17)0.93(0.61-1.41)1.00(0.91-1.09)总数总数726/3473729/3460创伤创伤是是81/59659/590否否641/2831666/2830重度脓毒血症重度脓毒血症是是185/603217/615否否518/2734492/2720ARDS是是24/6128/66否否697/3365697/3354适应症适应症白蛋白白蛋白生理盐水生理盐水风险比值风险比值(CI)死亡例数死亡例数/总例数总例数NEnglJMed2004;350:2247 三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶 扩容维持时间相对较短扩容维持时间相对较短 副反应较少，对肾功能、凝血影响最小副反应较少，对肾功能、凝血影响最小明胶 人工胶体发展简史（人工胶体发展简史（1）蔗蔗糖糖经经肠肠膜膜状状明明串串珠珠菌菌发发酵酵后后生生成成的的高高分分子子葡葡萄萄糖聚合物糖聚合物 临床有临床有6 6右旋糖苷右旋糖苷7070和和1010的右旋糖苷的右旋糖苷4040两种两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明明显显减减少少凝凝血血因因子子和和损损害害血血小小板板功功能能，引引起起凝凝血血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 造成肾功能障碍（造成肾功能障碍（2424小时不超过小时不超过10001000毫升）毫升）右旋糖苷已逐渐退出临床使用右旋糖苷已逐渐退出临床使用右旋糖苷人工胶体发展简史（人工胶体发展简史（2）玉米或土豆淀粉改造而成，是一种新型血浆代用品玉米或土豆淀粉改造而成，是一种新型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率低结构和糖原相似，过敏发生率低 扩容强度主要决定于分子量的大小，取代级的高低扩容强度主要决定于分子量的大小，取代级的高低 无生物制品的传染病威胁无生物制品的传染病威胁 羟乙基淀粉 人工胶体发展简史（人工胶体发展简史（3）Schorgen study328例脓毒血例脓毒血症患者症患者166例不合格例不合格162例合格例合格33例未登记例未登记:未获同意未获同意129例随机分组例随机分组65例羟乙基淀粉组例羟乙基淀粉组64例明胶组例明胶组明胶与羟乙基淀粉对肾功能影响对比明胶与羟乙基淀粉对肾功能影响对比SchortgenF.etal.Lancet2001;357:911-916Schorgen study没有肾功能衰竭的群体没有肾功能衰竭的群体DaysN=64N=65P=0.018GRenalthreshold:30.000-40.000Frster 1998GAA7070130130Observation periods of HES studies w/o renal impairment1 dayLondon et al.(J Cardiothoracic Anesth 1989)14 daysDeman et al.(Nephrol Dial Transplant 1999)6 hoursVogt et al.(Anesth Analg 1996)5 daysBoldt et al.(Intense Care Med 1998)1 dayAllison et al.(J Trauma 1999)3 daysKumle et al.(Anesth Analg 1999)perioperative-1 dayBoldt et al (J Cardiothoracic Anesth 2000)perioperative Dehne et al.(J Clin Anesth 2001)3 days(blood);4 days(urine)Jungheinrich et al.(Anesth Analg 2002)2 daysBoldt et al.(Intens Care Med 2003)8 days;FU 3 days after infusion Neff et al.(Anesth Analg 2003)ObservationperiodAuthorvolume replacementhemodynamichemodynamicstabilizationstabilizationfluid-fluid-homeostasishomeostasiscoagulationcoagulationsidesideeffectseffects暴力打击组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题重要脏器损伤大出血有效循环血量锐减创伤性创伤性 休克休克休克休克休克休克剧烈疼痛恐惧等低排血量综合征低排血量综合征组织灌注不足组织灌注不足氧输送降低氧输送降低线粒体功能障碍线粒体功能障碍细胞肿胀损伤细胞肿胀损伤炎性介质炎性介质感染内皮损伤低血容量低血容量创伤低血容量的后果创伤低血容量的后果传统的复苏概念：传统的复苏概念：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。严重创伤液体复苏观点（严重创伤液体复苏观点（1 1）限制性、延迟性液体复苏：限制性、延迟性液体复苏：近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 严重创伤液体复苏观点（严重创伤液体复苏观点（2）实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开开放放的的血血管管口口的的出出血血量量与与主主动动脉脉根根部部和和此此部部位位的的压压力力明明显相关显相关血血压压恢恢复复后后，小小血血管管内内已已形形成成的的栓栓塞塞被被冲冲掉掉，导导致致重重新新出血出血随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量严重创伤液体复苏观点（严重创伤液体复苏观点（3）高渗液疏通微循环的作用高渗液疏通微循环的作用高渗液疏通微循环的作用高渗液疏通微循环的作用解决了等渗液不能解决的细胞内液增加的问题解决了等渗液不能解决的细胞内液增加的问题解决了等渗液不能解决的细胞内液增加的问题解决了等渗液不能解决的细胞内液增加的问题 增加组织供氧，细胞功能改善和提高氧利用率增加组织供氧，细胞功能改善和提高氧利用率增加组织供氧，细胞功能改善和提高氧利用率增加组织供氧，细胞功能改善和提高氧利用率高渗盐液高渗盐液高渗盐液高渗盐液组织脱水组织脱水组织脱水组织脱水组织水肿组织水肿组织水肿组织水肿激活激活激活激活Na-K ATPNa-K ATPNa-K ATPNa-K ATP酶酶酶酶 泵出进入细胞内的泵出进入细胞内的泵出进入细胞内的泵出进入细胞内的NaNaNaNa并带出水并带出水并带出水并带出水 细胞水细胞水细胞水细胞水肿肿肿肿 高渗液治疗创伤性休克高渗液治疗创伤性休克 非正常时非正常时非正常时非正常时休克时休克时正常时正常时正常时正常时细胞内液细胞外液高渗液的药理作用高渗液的药理作用改善微循环，减轻组织水肿扩充血容量，升高血压，增加心肌收缩力通过血液稀释改善血液粘滞度扩张内脏及冠状动脉收缩静脉，使血液重新分布利尿，纠正酸中毒高渗液治疗创伤性休克高渗液治疗创伤性休克 高张盐水高张盐水(7.5%)容积渗克分子浓度高容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l)小容量复苏小容量复苏减少心肺复苏中的脑无灌流再灌流减少心肺复苏中的脑无灌流再灌流-Fischer M Resuscitation 1996 减少头部损伤后脑水肿减少头部损伤后脑水肿-Sheikh AA Crit.Care Med.1996 有效作用仅持续有限的一段时间有效作用仅持续有限的一段时间-Favre Schweiz.Med.Wochenschr.1996 逆转由创伤所引起的免疫抑制逆转由创伤所引起的免疫抑制-Coimbra R J.Surg.Res.1996国外高渗液的缺点国外高渗液的缺点氯化钠的浓度太高或注入的速度过快导致心氯化钠的浓度太高或注入的速度过快导致心律失常、少尿、抽搐律失常、少尿、抽搐浓度过高的高渗盐水使组织细胞脱水可以引浓度过高的高渗盐水使组织细胞脱水可以引起中枢起中枢 神经系统的功能障碍、肾衰、低钾神经系统的功能障碍、肾衰、低钾高渗液研究和应用中存在的问题及对策高渗液研究和应用中存在的问题及对策创伤性休克的复苏传统观点低血压应尽快提升血压现代观点延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要允许性低血压：复苏的要求桡动脉血压（80-90mmHg），意识清楚在手术彻底止血后再进行充分复苏Meta-analysisArt.Colloidsvs.CrystalloidsSchierhout&RobertsBMJ1998;316:961.48 studies(37 meeting incl.criteria,26 eligible studies,mortality 19 trials-1315 pat.)Coll.vsCryst.-RelativeriskTrauma(6)1.30(0.95-1.77)Surgery(7)0.55(0.18-1.65)Burns(4)1.21(0.88-1.66)Other(2)1.08(0.73-1.61)Colloidsincreasedtheriskofmortality!在循证基础上应用胶体在循证基础上应用胶体Evidence-based colloid use in the critically ill:ATS Consensus Statement.AmJRespirCritCareMed20041.1.非失血性休克的复苏过程中首选胶体非失血性休克的复苏过程中首选胶体 (III)(III)2.2.HESHES在体外循环的病人在体外循环的病人 (meta-analysis)(meta-analysis)和脓毒血症病人和脓毒血症病人应慎用应慎用 (II-A)(II-A)3.3.在创伤性脑损伤的病人避免应用胶体在创伤性脑损伤的病人避免应用胶体 (I)(I)GradesofevidenceobtainedfromIatleastoneproperlyrandomizedcontrolledtrialII-Awell-designedcontrolledtrialsw/orandomizationorRCTsw/oblindingII-Bwell-designedcohortorcase-controlanalyticstudiesII-Cmultipletimeseries,uncontrolledcohortstudies,andcaseseriesIIIExpertopinionManagement:guidelinesa.Initialresuscitationb.Diagnosisc.Antibiotic therapyd.Source controle.Fluidtherapyf.Vasopressorsg.Inotropic therapyh.Steroidsi.Rh APCj.Blood product administrationk.Mechanical ventilationl.Sedation m.Glucose controln.Renal replacemento.Bicarbonate therapyp.Deep vein thrombosis prophylaxisq.Stress ulcer prophylaxisDellinger R Int Care Med 2004;30:536-555早期复苏治疗Early Goal-Directed TherapyEarly Goal-Directed Therapy早期目标治疗早期目标治疗Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77单一中心临床研究 263 个急诊科收治病人有严重感染或感染性休克随机化:EGDT vs 常规治疗结果:医院死亡率(28d)技术路线(2)插入漂浮导管(SwanGanz导管)肺毛压PCWP18mmHg强心药(dobutamine 低容量低容量 积极液体复苏治疗积极液体复苏治疗容量试验容量试验:500-1000 ml:500-1000 ml晶体或晶体或 300-500 ml 300-500 ml胶体胶体 30 30 minmin内输完，评估病人的反应内输完，评估病人的反应晶体或胶体晶体或胶体?目前尚无循证医学证据支持哪一类目前尚无循证医学证据支持哪一类!Dellinger Crit Care Med 2003;31:946-955Dellinger Crit Care Med 2003;31:946-955VISEP studyG.Marx,MDG.Marx,MDG.Marx,MDG.Marx,MDDept.of Dept.of Dept.of Dept.of Anaesthesiology and Anaesthesiology and Anaesthesiology and Anaesthesiology and Intensive Care Intensive Care Intensive Care Intensive Care Medicine,Medicine,Medicine,Medicine,Friedrich-Schiller-Friedrich-Schiller-Friedrich-Schiller-Friedrich-Schiller-University,Jena,University,Jena,University,Jena,University,Jena,Germany(Germany(Germany(Germany(德国耶拿大德国耶拿大德国耶拿大德国耶拿大学学学学)30303030个中心随机对照临床试验个中心随机对照临床试验个中心随机对照临床试验个中心随机对照临床试验最新的（最新的（最新的（最新的（2007200720072007年）评价年）评价年）评价年）评价HESHESHESHES治疗重度脓毒血症和治疗重度脓毒血症和治疗重度脓毒血症和治疗重度脓毒血症和感染性休克病人的多中心试验！感染性休克病人的多中心试验！感染性休克病人的多中心试验！感染性休克病人的多中心试验！VISEPTrial(HESvs.Crystalloid)-Patientenrolmentpersite-Patientenrolmentpersite-Hemohes 10%Fa.B.Braun(HES 200/0.5)羟乙基淀粉羟乙基淀粉平均分子量平均分子量 200 000分子取代级分子取代级 0.45-0.55C2/C6 比值比值 6:1生产商推荐的每日最大用量生产商推荐的每日最大用量 20 ml/kg BW/日日 2.0 g/kg(75kg的病人的病人 1,500 ml/日日)扩容效能扩容效能 130-150%扩容效果扩容效果:中等中等(3-4 hours)容量治疗用药容量治疗用药 Dieterich H-J.:J Trauma 2003初级观察终点：初级观察终点：28282828天的死亡率天的死亡率天的死亡率天的死亡率 平均平均平均平均SOFASOFASOFASOFA评分评分评分评分次级观察终点：次级观察终点：达到血流动力学稳定状态的时间达到血流动力学稳定状态的时间达到血流动力学稳定状态的时间达到血流动力学稳定状态的时间 急性肾功能衰竭的频率急性肾功能衰竭的频率急性肾功能衰竭的频率急性肾功能衰竭的频率 采用血管加压素治疗的频率采用血管加压素治疗的频率采用血管加压素治疗的频率采用血管加压素治疗的频率 (天数天数天数天数)平均平均平均平均SOFA SOFA SOFA SOFA 亚评分之间的差异亚评分之间的差异亚评分之间的差异亚评分之间的差异 并发症（含出血事件）的发生率并发症（含出血事件）的发生率并发症（含出血事件）的发生率并发症（含出血事件）的发生率 机械通气的时间机械通气的时间机械通气的时间机械通气的时间 (天天天天)ICUICUICUICU停留时间停留时间停留时间停留时间 (天天天天)90-90-90-90-天的死亡率天的死亡率天的死亡率天的死亡率 VISEP VISEP 研究研究起病起病起病起病24242424小时之内的重度脓毒血症和感染性休小时之内的重度脓毒血症和感染性休小时之内的重度脓毒血症和感染性休小时之内的重度脓毒血症和感染性休克（发病克（发病克（发病克（发病12121212小时之内的小时之内的小时之内的小时之内的ICUICUICUICU获得性重度脓毒血获得性重度脓毒血获得性重度脓毒血获得性重度脓毒血症症症症/感染性休克）。感染性休克）。感染性休克）。感染性休克）。纳入标准纳入标准 年龄年龄年龄年龄 18 18 181000 1000 1000 1000 m m m ml HES l HES l HES l HES 严重的急慢性肾功能障严重的急慢性肾功能障严重的急慢性肾功能障严重的急慢性肾功能障碍碍碍碍 (既往已知的肌酐水既往已知的肌酐水既往已知的肌酐水既往已知的肌酐水平平平平 320 320 320 320 mol/L mol/L mol/L mol/L 或需或需或需或需要透析治疗要透析治疗要透析治疗要透析治疗)颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血 随机化分组时随机化分组时随机化分组时随机化分组时FiOFiOFiOFiO2 2 2 2 0,7 0,7 0,7 0,7 严重头部创伤伴水肿严重头部创伤伴水肿严重头部创伤伴水肿严重头部创伤伴水肿 心功能衰竭心功能衰竭心功能衰竭心功能衰竭 (NYHA IV)(NYHA IV)(NYHA IV)(NYHA IV)应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂 DNR-orderDNR-orderDNR-orderDNR-order 预计生存期预计生存期预计生存期预计生存期 28 days 28 days 28 days 28 days排除标准排除标准 CVP CVP CVP CVP 12 mmHg12 mmHg12 mmHg12 mmHg平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压 70 mmHg70 mmHg70 mmHg70 mmHg中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉 氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度 70%70%70%70%测定点测定点测定点测定点 :第第第第1 1 1 1天天天天:1,2,4,6,8,12 h:1,2,4,6,8,12 h:1,2,4,6,8,12 h:1,2,4,6,8,12 h第第第第2-42-42-42-4天天天天:Q 12 h:Q 12 h:Q 12 h:Q 12 h第第第第4 4 4 4天天天天:Q:Q:Q:Q 24 h24 h24 h24 h 血流动力学目标血流动力学目标600例病人随机分组例病人随机分组297例例入入HES组组303例例入乳酸林格氏液组入乳酸林格氏液组27例例没得到知情同意没得到知情同意34例例没得到知情同意没得到知情同意1例例违反了合法性标准违反了合法性标准1例例违反了合法性标准违反了合法性标准262ITT275ITT研究对象研究对象N=537N=53724h24h12h12h随机化随机化入选病例入选病例晶体容量替代治疗晶体容量替代治疗 (Sterofundin)(Sterofundin)胶体容量替代治疗直至用量上限胶体容量替代治疗直至用量上限(20 mL/kgBW)(HES)(20 mL/kgBW)(HES)2121天天ICUICU前前在在ICUICU研究流程研究流程 10075500%of%of 达到综合目标的病人数达到综合目标的病人数25100200300400hours500600乳酸林格氏液乳酸林格氏液 n=150HES n=146p=0.024血流动力学目标血流动力学目标 (CVP,MAP,ScvO2)(CVP,MAP,ScvO2)RingersRingers lactate n=274 lactate n=274p=0.14p=0.141007550250存活率存活率%HES n=261HES n=261020406080100days 感染性休克病人存活率感染性休克病人存活率平均SOFA评分7.53MeanRingers lactaten=2743.62SD6.75Median8.0MeanHESn=2624.05SD7.29Median0.8p0.501.001.301.341.001.191.23CNS肝脏肾脏凝血呼吸心血管SOFA-亚评分0.520.840.552.481.90MeanRingers lactate 0.801.050.820.581.10SD0.110.420.112.571.76Median0.521.120.752.441.83MeanHES0.781.260.860.601.17SD0.090.670.462.501.80Median1.00.020.00010.580.51p 并发症发病率并发症发病率0.0010.0016.09.98.74.07.26.6输RBC(nos.)0.00131.02618118.627251血滤(HF)18.335546509.33471321HF天数0.525.0262133.627510出血事件0.0776.026219968.7275189输血急性肾衰63nRingerslactate272N23.2%91nHES261N34.9%0.003p 并发症并发症R Renal enal R Replacement eplacement T Therapy herapy and cumulative dose of and cumulative dose of HES or Ringers lactate by various dosage groupsHES or Ringers lactate by various dosage groupsP=0.007 between HES dosesP=0.345 between Ringers lactate doses57.6%57.6%30.9%30.9%0%0%25%25%50%50%75%75%22.8%22.8%33.0%33.0%0%0%25%25%50%50%75%75%28-day28-day死亡率死亡率死亡率死亡率90-day90-day死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率(%)(%)n=162n=162n=100n=100HESHES 22ml/kgBW/day*HES22ml/kgBW/day*n=162n=162n=99n=99p=0.071p=0.071P0.0001P0.0001*on at least one study day HES 22 ml/kg BW/天天亚组死亡率亚组死亡率 1007550250存活率存活率%020406080100daysHES 22 ml/kg BW/day n=162HES 22 ml/kg BW/day*n=99*on at least one study dayP 0.0001 存活率存活率 HES 22 ml/kg/BW 0.003812.710.556.57.2 RBC nos0.00059.57.89.8177.713.2 不用血管活性和 正性心肌药物天数0.011167.813.3197.315.7 不用正性心肌药物天数0.003157.712.0187.714.5 不用血管活性药物天数 0.28003.21.802.81.49 不用抗生素天数0.00054036.349.09135.966.5 无需肾脏替代治疗的天数22 ml/kg BW/day*n=100HES 22 ml/kg BW/dayn=162*on at least one study dayHES 22 ml/kg/BW 14.819722928.23167258肾脏替代治疗的天数1.0003.716263.52579不良反应出血0.95666.716210866.9257172输RBC的病人数安全性安全性急性肾衰肾脏替代治疗肾衰肾衰5644n乳酸林格氏液乳酸林格氏液254254N22.117.3%5042nHES 22 ml/kg/BWn=162162162N30.925.9%0.0440.035p 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 vs.HES 22 ml/kg BW/天天 应用应用应用应用 HES 10%(200/0.5)HES 10%(200/0.5)实施容量治疗可以更加实施容量治疗可以更加实施容量治疗可以更加实施容量治疗可以更加迅速达到血流动力学状态的稳定。迅速达到血流动力学状态的稳定。迅速达到血流动力学状态的稳定。迅速达到血流动力学状态的稳定。HESHES组发生急性肾衰和需要肾脏替代治疗的频率组发生急性肾衰和需要肾脏替代治疗的频率组发生急性肾衰和需要肾脏替代治疗的频率组发生急性肾衰和需要肾脏替代治疗的频率更频繁。更频繁。更频繁。更频繁。两组在两组在两组在两组在2828天死亡率方面没有显著性差异。天死亡率方面没有显著性差异。天死亡率方面没有显著性差异。天死亡率方面没有显著性差异。HESHES组组组组9090天的死亡率有增加的趋势天的死亡率有增加的趋势天的死亡率有增加的趋势天的死亡率有增加的趋势(33.9%vs (33.9%vs 41.0%41.0%)(p=0.11)(p=0.11)。总结总结 I（单变量分析单变量分析）HESHES累积用量的增加与累积用量的增加与累积用量的增加与累积用量的增加与9090天死亡率的增加有关天死亡率的增加有关天死亡率的增加有关天死亡率的增加有关联联联联(p=0.0015)(p=0.0015)。HES累积用量增加，而非乳酸林格氏液，可能累积用量增加，而非乳酸林格氏液，可能导致肾衰和需求肾脏替代治疗，并且与基础的导致肾衰和需求肾脏替代治疗，并且与基础的肌酐清除率无关。肌酐清除率无关。总结总结 II（多变量分析（多变量分析）HES 10%(200/0.5)HES 10%(200/0.5)不推荐用于严重脓毒血症的病人，不推荐用于严重脓毒血症的病人，不推荐用于严重脓毒血症的病人，不推荐用于严重脓毒血症的病人，以及其他具有发展成急性肾衰风险的病人。以及其他具有发展成急性肾衰风险的病人。以及其他具有发展成急性肾衰风险的病人。以及其他具有发展成急性肾衰风险的病人。HESHES的安全界限比较窄，超出推荐上限的用量应该避的安全界限比较窄，超出推荐上限的用量应该避的安全界限比较窄，超出推荐上限的用量应该避的安全界限比较窄，超出推荐上限的用量应该避免免免免(20 ml/kg BW/day)(20 ml/kg BW/day)。更新型的更新型的更新型的更新型的HESHES制剂是否可以安全用于有并发急性肾衰制剂是否可以安全用于有并发急性肾衰制剂是否可以安全用于有并发急性肾衰制剂是否可以安全用于有并发急性肾衰风险的病人，尚有待商榷。风险的病人，尚有待商榷。风险的病人，尚有待商榷。风险的病人，尚有待商榷。VISEP 研究研究(HES vs.乳酸林格氏液乳酸林格氏液)-结论结论-VISEP研究于研究于2007年年5月发表在新英格兰医学杂志！月发表在新英格兰医学杂志！人工肾?感染感染+急性肾衰急性肾衰:ContinuousVeno-VenousHF=intermitentHD感染无急性肾衰感染无急性肾衰:CVVH?noevidencetodayKellum Int Care Med 2002;28:29-37Dellinger Int Car