PDCA在给药错误不良事件中的案例析.pptx

PDCA在给药错误不良事件中案例分析在给药错误不良事件中案例分析 二诊内一科二诊内一科 -10-10PDCA在给药错误不良事件中的案例析第1页口服药给药错误口服药给药错误P（计划）（计划）1、分析现实状况，找出存在问题、分析现实状况，找出存在问题依据科室近期发生不良事件汇总分析，口服药给药错误存在主要缺点为：（1）病人错误（2）剂量错误（3）频次错误（4）时间错误（5）路径错误（6）药品漏执行PDCA在给药错误不良事件中的案例析第2页P计划2 2、分析缺点各种原因或影响原因、分析缺点各种原因或影响原因、分析缺点各种原因或影响原因、分析缺点各种原因或影响原因3 3、找出影响主要原因、找出影响主要原因、找出影响主要原因、找出影响主要原因（1）执行医嘱不准确，未能严格按医嘱给药。（2）查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“三查八对”制度。尤其药品包装、名称相同，凭主观印象发药。（3）交接班时未将主要口服药作为交接重点。（4）护理人员缺乏对惯用药品相关知识了解和掌握，不能给患者做准确用药指导。（5）医护、护患沟通不到位，交流不及时。（6）科室对低年资护士关于口服给药培训、督导不到位，科室给药流程还存在漏洞。PDCA在给药错误不良事件中的案例析第3页P计划4、制订办法、制订办法1、严格执行查对及交接班制度2、有效指导患者，及时评价用药指导效果3、加强药品知识培训4、提升与医生沟通技巧和能力5、重点抓一些关键步骤。如关键关键制度、关键岗位、关键人员、关键时间、终末质量管理等。每个月对发生缺点进行综合分析、讨论，寻找原因，及时采取补救办法。PDCA在给药错误不良事件中的案例析第4页D（实施）5、实施行动计划、实施行动计划（1 1）责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮查对，发责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮查对，发觉给药错误及时纠正。觉给药错误及时纠正。（2 2）办公护士处理医嘱时有口服药）办公护士处理医嘱时有口服药“停顿停顿”或或“更改更改”医嘱，第一医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。时间通知责任护士，并打印执行条。（3 3）责任护士下班前认真查对医嘱，做好交接班。患者外出不在时）责任护士下班前认真查对医嘱，做好交接班。患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或家眷），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。家眷），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。（4 4）勉励患者有疑问时及时提出，及时反应用药后反应。）勉励患者有疑问时及时提出，及时反应用药后反应。一些特殊药品使用及时与医师沟通。PDCA在给药错误不良事件中的案例析第5页n（5）加强药品知识培训，对重点药品如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到非专科类药品，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱医生问清，掌握药品相关知识。nn（6）搜集本科室惯用药品说明书，粘贴、装订成药品学习资料，要求每位护士详细阅读，掌握不一样类别药品使用方法、用量、不良反应及注意事项。PDCA在给药错误不良事件中的案例析第6页C（检验）6、评定结果、评定结果(分析数据）分析数据）n实施分层负责，层层把关，将缓解质量与终末质量有机结合起来。n（1）护士长不定时抽查药品宣传教育执行落实情况患者来评价效果，并进行质控检验。n（2）护士长随机检验护士对药品知识掌握情况。PDCA在给药错误不良事件中的案例析第7页A（处理）7、标准化和深入推广、标准化和深入推广8、在下一个改进机会中再次使用、在下一个改进机会中再次使用PDCA循环循环 经过检验阶段得到大量信息反馈，护士长及质控护士对检验结果进行分析、讨论、总结、评价，参考标准采取有效办法，对遗留问题“特殊检验护理办法及统计”表达差进入下一次PDCA循环。PDCA在给药错误不良事件中的案例析第8页