椎弓根螺钉技术.doc

脊柱外科打椎弓根钉是最常用的技术，可是不好掌握，。比如在侧弯后凸旋转情况下具体椎体怎么决定进针点，倾斜角度，在有横突椎板骨折时的决策，CT扫描的意义有多大，椎弓根基底部与椎体关系变异情况，具体操作的手法诀窍等，平片阅片要点，经验教训。
　　在大医院可以借助术中C臂机完成，但在基层医院没有这样的条件，我下面谈谈自己的体会：1；术前应仔细阅读X线侧位片，测出椎弓根进钉角度。可以通过CT片发现是否有椎弓根骨折，同时可以测出椎弓根进钉轴线与棘突的夹角。2；术中暴露出乳突副突间沟（对此解剖位子很多文献有记载），以此为进钉点，结合术前测量的进钉角度打入导针后，拍片定位即可。当然遇到骨折比较严重的进钉会比较困难，这就需要术者在工作中多摸索总结了。
　　经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。
　　对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。
　　确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。进钉前一定要用探针探测钉道四壁有明显骨性感，证实钉道在椎弓根内，方可缓慢拧入螺钉。中国医学健康网
椎弓根螺钉（Pedicle Screws, PS）不同一般骨螺钉，三维空间通过一狭小空间。PS置入一般有三个步骤：1、确定进钉点；2、把撑进钉水平面角度（Transverse Section Angle ,TSA）和矢状面角（Sagtial Section Angle ,SSA）；3、对进钉深度有一定要求。
1、进钉点：目前腰椎较常用的“人字嵴顶点法”，“十字法”，进钉点与椎弓根轴线吻合较好。胸柱较常用下关节突与横突中轴线交点。
2、TSA、SSA：TSA角度可以从CT片子上测量，SSA与体位有一定关系，可以在术中用C型臂临控。
3、深度：螺钉长度达到椎弓根轴线长度的80%已获得足够的生物力学强度，过长易穿透骨皮质损伤血管等。
进 针 点  进 针 方 向  进 针 点  进 针 方 向  进 针 点  进 针 方 向
脊柱内固定
AO  上关节突外缘下方，关节中心外3mm近横突基底。  向中线成角7~10°,
向尾端成角10~20°  上关节突外缘垂线与横突水平线交点。  胸腰椎部位向中线成角5°，L2~5成角5~10°。  S1关节突外缘垂线,朝中线倾斜, 指向骶骨岬前角.。另法指向矢状方向或平行于骶髂关节(此时进针点应轻度内移)，指向骶骨侧块的前上角(侧块常较疏松或空虚. 软骨下骨最坚强) 。 S1尾侧倾斜45°。
骨科手术图谱
赵炬才  小关节面中点外3mm垂线，横突基底上1/3水平线，两线交点。  根据平片,与椎体后缘垂直, 与中线平行或成10~15°夹角。  上关节突关节面外缘的垂线，与横突中点水平线的交点。  ⑴.同胸椎；⑵.L4垂直进针；⑶.L5尾侧倾斜10~20度。  
骨折内固定AO  上关节缘的下方，距小关节中心外缘3mm，靠近横突基底。  向中线倾斜7~10°，向尾侧倾斜10~20°。  上关节突外缘垂线，横突中点水平线，位上关节突与横突基底间交界处。  向中线倾斜：胸腰椎联合部位为5°, L2~5为10~15°。  S1关节突外缘的垂线，关节突下缘的水平线，二线交点。  指向中线, 并瞄向骶骨岬的前角。
脊柱外科新手术
叶启彬  小关节面下缘，距关节面中线外侧约3mm。  因胸椎后凸，釘尾向头侧倾斜不同角度。向中线倾斜T12为0°  上关节突外缘与横突中线的交点。  因腰椎前凸，针尾向尾侧倾斜不同角度：L1, 5°; L2, 5 ~10°; L3, 10°; L 4, 5~15°    
手术学全集矫形外科卷
黎介寿
  紧靠上位椎体的下关节突，从关节突中点向外3mm，靠近横突基底部，  向内成角10~15°，咬去横突利于定位。  上关节突背侧(/小关节间隙/上关节突外缘)的垂线，与横突中点水平线的交点。  向内成角10~15°    
枢法模      上关节突外缘的切线，与横突水平平分线的交点。    S1外缘的切线和关节突下缘的切线的交点。  向中线倾斜，并瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。
骨科临床解剖学
郭世绂   T9~12, 关节突中点偏外的垂线, 与横突上1/3水平线交点。上关节突下缘，距关节突中心偏外3mm，靠近横突基底部位。
  向矢状线倾斜7~10°，向下倾斜10~20°。  Magrel(1986)：上关节突外缘垂线与横突平分线交点，与椎体终板平行，与矢状面呈15°夹角，达椎体前皮质下。 Roy-Camille(1986)：关节突垂线的延长线与横突水平线交点，与椎板平行，与矢状面0°夹角，深度为椎体前后径的50~60%。 Krag(1986)：进针点稍靠外, 在横突中下1/3交点，朝内上, 但不要穿过椎体上终板。 Weinstein(1988)：由上关节突的外下脚进釘。 AO：上关节突与横突基底的交点，胸腰段内顷5°，L2~5内顷10~15°。 陈耀然(1982)： L1~3，上关节突外下缘外1mm处进针，从矢状位进入。 单云官(1988)： "十字定位法"，L1~4, 以上关节突中点垂线与横突的副突上方水平线的交点进针，内顷2~5°； 在L5，以乳突和副突间最深处为进针点，内顷15°。郑竹根(1988)：以上下关节面纵向连线与横突中心线交点进针。
　　椎弓根螺钉（pedicle screw,PS)是脊柱外科发展史上的重要里程碑，它是脊柱生物力学研究的产物。
与PS系统本身有关的并发症：
1.内固定系统弯曲、断裂；
2.螺钉松动、滑移；
3.应力遮挡，疲劳骨折；
4.植入物自身干扰效应。
与PS植入相关的并发症：
1.螺钉击穿椎体前方，损伤前方的大血管或胸腹腔内脏器，引起气、血胸，心脏损伤，输尿管损伤等；
2.误植引起椎弓根骨折；
3.螺钉穿出椎弓，降低系统作用。向内侧进入椎管，使硬脊膜破裂，术后脑脊液漏，甚至损伤脊髓、神经根；螺钉向上或向下进入椎间孔，尤其向下，使神经根受卡压，导致术后严重的根性神经痛。
PS植入不佳，可引起固定系统强度下降甚或失效以及器官的损伤，导致手术失败，尤其是在2次手术或解剖变异情况下，发生率更高。
PS植入三步：定位 定向 定深
定位方法有：1.Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处；
2.Weinstein法：二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点；
3.Mager法：上关节突外缘垂线与横突水平线的交点；
4.Louis法：水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm，垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘，如呈额状，则取关节突外三分之一。
定向：
矢状面角（sagital section angle，SSA）植入PS后PS与上终板的夹角为椎弓根螺钉矢状面角（PS-SSa,简称SSa)SS a角为0时，PS系统最稳定。
水平面角（transverse section angle，TSA）植入PS后PS与椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角（PS-TSa,简称TSa)当TSa角越小时，其位于椎弓根内的可靠性越高。
关于PS植入的深度
临床实践表明PS占据椎体的百分之八十时较为适宜。
　　椎弓根钉打入可能最精确的方法!!!!!

1/医院手术室必须有C形臂X光机,如无,不要做!
2/术前需要打钉的椎弓根均必须CT平扫,目的:1--常规排除椎弓根先天变异.2-测量
椎弓根宽度以决定钉的直径和长度.3-测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度,即"e角"
3/手术前,患者摆好体位后,C形臂X光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片,计算椎弓根
与手术床垂线所成的角度,即"f角"
4/进针点定位:暴露两侧关节突后,手术钳夹住关节突,拍摄脊柱正位片.根据椎弓根与
钳的位置定位进针点.
5/"椎弓根三维定向仪",是我们新近发明的.可以从相互垂直的两个面测量椎弓根进针的
角度.因为在三维空间里,相互垂直的两个平面上的角度完全可以"钉死"任何一条线的空间
角度,想一下!!!
6/术中,椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的"f角""e角"所准确控制
7/同样适用于脊柱侧弯,三维空间矫正!
　　由于胸椎解剖特点以及脊柱畸形，植入椎弓根螺钉可能引起邻近的神经、血管损伤,致使该技术应用于特发性脊柱侧弯的胸椎仍未被推广。对胸椎椎弓根独特解剖结构及其与邻近脊髓和神经根关系的深入理解可把经胸椎椎弓根螺钉固定技术相关并发症降低到最低限度。
一、胸椎椎弓根解剖
1、胸椎椎弓根常用解剖参数:
(1)椎弓根高度:椎弓根上下皮质外缘之间最短距,由上到下随椎序递增,T1 9mm,T8 12mm(M),10mm(F)
(2)椎弓根宽度:椎弓根内外皮质外缘之间最短距离。T1最大,T4最小,自T4向下递增,T9-T12最粗
侧弯椎弓根研究
O’Brien2000):CT扫描T1-12凸侧:4.6-8.1,凹侧:5.2-8.5
Parent(2004):对30例侧弯标本325个胸椎测量发现,在中重度侧弯椎弓根宽度凹侧比凸侧明显变细,尤其在侧弯顶椎,而方向和高度与对侧无明显差异。两侧椎弓根宽度差最大值集中表现在侧弯顶点处：
侧弯部位 方向 顶椎 左侧椎弓根 右侧椎弓根
上胸弯 左胸弯 T4 4.04mm 2.60mm
下胸弯 右胸弯 T8 4.04mm 5.16mm
胸椎椎弓根：中胸区（T4-T7）宽度最小，两头渐增大，椎弓根长度稍↑,高度稍↓。
脊柱侧弯胸椎左右椎弓根宽度（Parent(2004)
Level 左侧椎弓根 右侧椎弓根
T1  6.65  6.79
T2  5.04  4.73
T3  4.32  3.19
T4  4.04  2.60
T5  4.00  3.64
T6  3.78  4.65
T7  4.00  5.23
T8  4.04  5.16
T9  4.93  5.40
T10  5.80  6.10
T11  7.20  7.58
T12  7.20  7.11

(3)椎弓根倾斜角：
l  内倾角（E角）：椎弓根轴线在椎体横断面上的投影与椎体冠状面垂线的夹角。T1最大，约35.8度，由上向下随椎序递减，T8 为8度，T10以上为正值,Ｔ11～Ｔ12可达0°甚至负角
l  下斜角(F角)：椎弓根轴线在矢状面上的投影与椎体水平面之成角。T1 14度，向下随椎序略减。
2、胸椎椎弓根骨质：由松质骨(62%～79%)填充的复杂的三维结构。椎弓根皮质外套周径不同部位其厚度不同,其内侧皮质比外侧皮质厚2～3倍。
3、胸椎椎弓根内侧壁与脊髓的间距：正常1-2mm（Ebraheim），在特发性脊柱侧弯，硬膜囊和脊髓移向凹侧和背侧，脊髓与凹侧胸椎椎弓根内侧壁密切接触，椎管的凸侧和腹侧比凹侧有更大的空间。
4、胸椎椎弓根内侧壁到肋外骨缘的宽度：在多数节段凹侧稍宽于凸侧相应节段，该间隙提供了足够的置钉空间

凹侧：T1-T2 14-17.9mm，顶椎处最窄,下胸椎处最宽
凸侧：12.6-17.4mm，有同样的头尾大小分布，即顶椎窄，近侧宽，远侧最宽