ICU常用药物应用PPT课件.ppt

ICU常用药物应用重症医学科重症医学科ICU用用药特点特点涉及面广，种涉及面广，种类多多多途径多途径给药，以，以静脉静脉为主主随机性大随机性大(常常规、随、随时给药)高危高危药品多品多病情病情严重，重，发生生药物物不良反不良反应的机会大的机会大2.ICUICU常用常用药品种品种类1.1.血管活性血管活性药物物(最常用最常用)分分为：儿茶酚胺：儿茶酚胺类、扩张血管血管类、硝酸、硝酸酯类 主要代表：主要代表：多巴胺消心痛西地多巴胺消心痛西地兰 多巴酚丁胺硝酸甘油多巴酚丁胺硝酸甘油 米力米力农2.2.抗心律失常抗心律失常:可达可达龙、心律平、利多卡因、心律平、利多卡因.镇痛、痛、镇静、肌松静、肌松剂:吗啡、杜冷丁、芬太尼、安定、力月西、丙泊酚、啡、杜冷丁、芬太尼、安定、力月西、丙泊酚、4 4、水、水电解解质平衡、平衡、营养支持养支持药：碳酸：碳酸氢钠、乐加、氨基酸、卡文加、氨基酸、卡文5 5、抗凝、抗凝药物：物：普通肝素、低分子肝素、尿激普通肝素、低分子肝素、尿激酶6 6、脱水利尿脱水利尿：甘露醇、甘露醇、呋噻米米7 7、其它：、其它：平喘平喘类-氨茶碱、氨溴索氨茶碱、氨溴索 激素激素-甲甲强龙、氢化可的松、地塞米松化可的松、地塞米松3.血血管管活活性性药物物血管收血管收缩剂血管血管扩张剂血血压 原理原理原理原理：收缩皮肤血管收缩粘膜血管收缩内脏血管增加外周阻力保证重要生命器官的 微循环血液灌注 原理：原理：解除血管痉挛增加微循环灌注改善组织器官缺血缺氧及功能衰竭状况4.血管活性血管活性药物物多巴酚丁胺多巴酚丁胺肾上腺素上腺素乌拉地拉地尔硝酸甘油硝酸甘油多巴胺多巴胺去甲去甲肾上腺素上腺素5.血管活性血管活性药 临床上常将此床上常将此类药物物用于用于改善血改善血压、改善心、改善心脏排排出量出量和和改善微循改善微循环。血管活性血管活性药血管加压药正性肌力药血管扩张剂多巴酚丁胺、米力多巴酚丁胺、米力农、洋、洋地黄地黄类硝普硝普钠、硝酸甘油、硝酸甘油、酚妥酚妥拉明、拉明、乌拉地拉地尔多巴胺、多巴胺、肾 上腺素、上腺素、间羟胺、异丙胺、异丙肾6.（1）用法：小剂量：15g/kg.min，作用于多巴胺受体，肾和肠系膜血管扩张，利尿作用为主中剂量：510g/kg.min，激动1受体，正性肌力为主，部分利尿、升压作用大剂量：1020g/kg.min，激动受体，血管阻力增加，升压作用，也有强心作用（2）配制：）配制：配置配置药物物总剂量量=患者体重患者体重(kg)系数系数(k)。微微泵注射注射：5%GS加至50ml+多巴胺（3倍体重）mg iv泵（1ml/h=1g/kg.min）静脉点滴静脉点滴：5%GS 250 ml+多巴胺（1倍体重）mg（30ml/h=2g/kg.min）（3）常用的常用的药物如血管活性物如血管活性药物按物按给药的的剂量分量分为两两类，常数常数(k)：一类为3，二类为0.3，三类为0.03。一一类：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺，二二类：硝普：硝普钠、硝酸甘油硝酸甘油、去甲去甲肾上腺素上腺素，三三类：立其丁、：立其丁、肾上腺素上腺素、异丙、异丙肾上腺素上腺素 1、多巴胺（、多巴胺（20mg：2ml）起始量起始量 5ug/kg/min,5ml/H维持量持量 120ug/kg/min,120ml/H极极 量量 20ug/kg/min,20ml/H小小剂量量中中剂量量大大剂量量7.多巴胺多巴胺应用与用与观察察1.2.4.多巴胺在碱性条件下多巴胺在碱性条件下药效降低效降低 向医向医师了解使用了解使用药物物剂量的目的量的目的 纠正休克的同正休克的同时，补充血容量、充血容量、纠正酸中毒正酸中毒小小剂量：量：观察病人察病人的尿量情况的尿量情况大大剂量：量：观察病人心察病人心功能不全的症状和体功能不全的症状和体征、征、肾功能的功能的变化化3.突然停突然停药可可产生生严重低血重低血压，停用，停用时应逐逐渐 递减减 5.对肢端循肢端循环不良的病人，不良的病人，须严密密监测，注，注意坏死及坏疽的可能意坏死及坏疽的可能8.起始量起始量 5ug/kg/min,5ml/H维持量持量 2.510ug/kg/min,2.510ml/H极极 量量 15ug/kg/min,15ml/H（1）用法用法：2.510g/kg.min，最大剂量20g/kg.min（2）配制配制：静注12min起效。缓慢滴注起效时间可延长至10min。静注后10min达峰，半衰期极短2.4min。微微泵注射注射：5%GS加至50ml+多巴酚丁胺（3倍体重mg iv泵（1ml/h=1g/kg.min）静脉点滴静脉点滴：5%GS 250 ml+多巴酚丁胺（1倍体重）mg （30ml/h=2g/kg.min）护理注意事理注意事项：多巴酚丁胺主要是正性肌力作用，主要作用于心脏，不是升压药多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（20mg：2ml）1、使用、使用时应注意注意监测心率，房心率，房颤病人禁用病人禁用2、剂量依量依赖性心律失常性心律失常3、梗阻性肥厚性心肌病患者禁用梗阻性肥厚性心肌病患者禁用4、心肌梗死患者慎用心肌梗死患者慎用5、不与碱性溶液配 6、24h更换9.3、肾上腺素（上腺素（2mg：1ml）【药理作用】：对-受体和-受体具有兴奋作用，其作用呈剂量依量依赖性性。兴奋心心脏：心心肌肌收收缩力力增增强，传导加加速速，心心率率加加快快，心心排排血血量量及及心心肌肌耗耗氧增加氧增加 收收缩血管血管：对小小动脉及毛脉及毛细血管作用血管作用强，对静脉及大静脉及大 动脉作用弱，升脉作用弱，升压的效果与使用的效果与使用剂量成正比量成正比 扩张支气管支气管：使粘膜血管收：使粘膜血管收缩，消除哮喘，消除哮喘时粘膜水粘膜水肿而改善通气而改善通气常用常用剂量：量：0.1-2ug/kg/min配制配制：微微泵注射注射：5%GS加至50ml+肾上腺素（0.3 x 体重）mg iv泵（1ml/h=0.1g/kg.min）静脉点滴静脉点滴：5%GS 500ml+肾上腺素10 mg（15ml/h=0.1g/kg.min）心搏心搏骤停停：肾上腺素是心上腺素是心脏复复苏的常的常规抢救用救用药，适用于任何原因，适用于任何原因导致的心肺致的心肺骤停的停的抢救，救，受体激受体激动引起冠状血管引起冠状血管扩张，使冠脉灌注，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效增加，而其血流再分布效应保保证了心肌和了心肌和脑的的优先供血，可先供血，可提高心提高心脏复复苏成功率成功率。但心。但心脏复复苏时的最佳的最佳应用用剂量一直存有争量一直存有争议。2015心肺复心肺复苏指南指南对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素v性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质10.起始量起始量 1ml/H去甲去甲肾上腺素上腺素 2mg：1ml 维持量持量 0.580ug/min0.110ml/H 极极 量量 10ml/H激激动肾上腺素能上腺素能受体，收受体，收缩血管，从而提升血血管，从而提升血压用于：用于：抢救休克、局部（消化道）止血救休克、局部（消化道）止血用法用法：0.031.5 ug/kg.min配制配制：微微泵注射注射 2mg/ml*10+5%GS 10ml 浓度度 1mg/ml 1ml/h=16.7ug/min 2mg/1ml55GS 45 ml 浓度度1ml/h=3.3ug/min5%GS？去甲肾上腺素呈酸碱两性，在碱性条件下易氧化，生成醌类物质（红色的肾上腺素红），再聚合成棕色的聚合物。虽然酸性条件下也易氧化，但相对碱性条件较稳定。微酸性时稳定性最好，因此去甲肾上腺素宜选用偏酸性的葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液配伍。11.去甲去甲肾上腺素上腺素 使用使用时注意注意为防止注射局部防止注射局部组织坏死，坏死，可用中心静脉可用中心静脉导管方法或管方法或选择大静脉大静脉给药注意血容量注意血容量补充充（根据中心静脉（根据中心静脉压）小小剂量和低量和低浓度度给药，不宜，不宜长时间持持续用用药，以免，以免血管血管剧烈收烈收缩，加加剧微循微循环障碍障碍12.血管活性血管活性药物的物的护理理准准 确确量量 化化严密密监测准准 确确量量 化化用用药目的明确、使用方法正确、目的明确、使用方法正确、不良反不良反应有数有数 用固定的模式精确用用固定的模式精确用药。严密密监测 整个用整个用药过程全面的程全面的观察察13.血管活性血管活性药物物输注中的注意事注中的注意事项 输注中注中阻塞阻塞报警可以被警可以被依依赖么？么？不要不要过度依度依赖机器机器报警和信警和信任机器精准度任机器精准度微微泵输注注过程中，加程中，加强巡巡视（3030分分钟巡巡视一次）一次），密切，密切观察生命特征、察生命特征、输液部位的情况液部位的情况密切密切观察微察微泵工作状工作状态、泵注速度的有效性、注速度的有效性、余量等情况，并及余量等情况，并及时处理理报警警14.血管血管扩张剂根据药物血流动力学分为：1.扩张小动脉为主2.扩张静脉为主3.均衡扩张小动脉和静脉15.16.尼莫通（尼莫地平）尼莫通（尼莫地平）用于缺血性脑血管病、脑供血不足、蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛等 脑循循环药物物（1）药效学效学双双氢吡吡啶类钙通道拮抗通道拮抗剂。可阻止Ca2内流而抑制血管平滑肌收缩，从而解除脑血管痉挛。对脑A作用远强于全身其它血管。（2）配置方法）配置方法10mg/50 ml（0.2mg/ml）单位：mg/24h护理注意事理注意事项v与芬太尼合用注意严重的低血压。避光输注。v输注不宜过快，否则会出现颜面潮红、头疼。v药物过量：颜面潮红，BP明显，心动过缓或过速17.抗抗癫痫药物物德巴金（丙戊酸德巴金（丙戊酸钠）主要用于主要用于癫痫单纯或复或复杂性失神性失神发作、肌作、肌痉挛发作和全身性作和全身性强直直痉挛发作，作，有有时对部部分复分复杂性性发作也有一定作也有一定疗效。效。半衰期大约8-20小时，需要快速达到有效血需要快速达到有效血药浓度并持度并持续给药时：以：以15mg/kg剂量量缓慢慢静脉推注，持静脉推注，持续至少至少5分分钟；然后以；然后以1mg/kg/hr的速度静滴，使血的速度静滴，使血浆丙戊酸丙戊酸浓度达到度达到75mg/l，并根据，并根据临床情况床情况调整静滴速度整静滴速度一旦停止静滴，需要立刻口服一旦停止静滴，需要立刻口服给药，以，以补充有效成分。口服充有效成分。口服剂量可能用以前的量可能用以前的剂量或量或调整后的整后的剂量或遵医嘱。量或遵医嘱。负荷量荷量 800mg/30min维持量持量 50mg/H,4ml/H配置：配置：NS32ml+400mg 浓度度 50mg/4ml 18.抗心律失常抗心律失常药物物胺碘胺碘酮（可达（可达龙）150mg/3ml临床应用：各种室性、室上性心律失常。负荷量 150mg/20min 30min后可重复起始量 8ml/H6小时维持量 46ml/H 极 量 1.2g/24小时胺碘胺碘酮150mg/4mlx4+5%GS 34ml(12mg/ml)记录单位位:mg/24h一日一日总量量1200mg。静脉滴注最好不超静脉滴注最好不超过3-4天。天。19.消化系消化系统药 洛洛赛克（奥美拉克（奥美拉唑）注射用于消化道出血。应激或非甾体类抗炎药造成的急性胃粘膜损伤。全麻术后/昏迷患者，防止胃酸返流及吸入性肺炎。（1）药效学脂溶性质子泵抑制剂，且为不可逆性。抑制胃蛋白酶分泌。（2）配置方法40mg粉剂+0.9NS 100ml（0.4mg/ml）换算公式：0.4mg/h1ml/h 记录单位：mg/h善宁（奥曲善宁（奥曲肽）为生长抑素的同系物。用于消化道出血；胰腺炎、胰腺损伤、术后胰漏，预防胰腺术后并发症；缓解胃肠、胰腺内分泌肿瘤引起的症状。（1）药效学具有内源性生长抑素作用。可抑制生长激素（GH）和其它内、外分泌功能。还可选择性减少门v及其侧支循环的血流和压力，减低胃底v的压力。抑制和拮抗胰高血糖素的分泌而造成的内脏血管扩张。对全身血流影响小。抑制胆囊排空、抑制胰酶分泌，减轻胰脏损伤。抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶分泌，抑制胃酸分泌。（类似质子泵抑制剂）改善胃肠道血供，促进粘膜修复。抑制胃肠蠕动，增加对Na和水的吸收。（2）配置方法0.1mg/ml按需配置记录单位：mg/24h20.利尿、脱水利尿、脱水药呋呋塞米塞米塞米塞米强效利尿效利尿药，作用机制主要是抑制，作用机制主要是抑制肾小管髓小管髓质部及皮部及皮质部部Na+，Cl-的再吸收，的再吸收，因而尿中因而尿中Na+K+与水的排出量增加而利尿与水的排出量增加而利尿临床上主要适宜于心、肝、床上主要适宜于心、肝、肾性水性水肿，及，及脑水水肿等等成人肌注或静注成人肌注或静注2040mg/次（次（静注静注25min生效，生效，维持持23h）不良反不良反应导致水致水电解解质紊乱，耳毒症等紊乱，耳毒症等 甘露醇药效学：效学：渗透性利尿渗透性利尿药，在，在肾小管腔内形成高渗透小管腔内形成高渗透压，妨碍，妨碍肾小管小管对Na+、水的再吸收，、水的再吸收，影响集合管影响集合管对水的再吸收而利尿，水的再吸收而利尿，扩充血容量、增高有效充血容量、增高有效滤过压、提高、提高肾小球小球滤过率而利尿率而利尿临床上治床上治疗脑水水肿、青光眼，防治急性、青光眼，防治急性肾衰竭衰竭成人每次成人每次12g/kg，每，每46h/1次，次，15-30min静滴完（静滴完（用用药后后10min开始利尿开始利尿，20min颅内内压开始下降，作用持开始下降，作用持续6h）心功不全者慎用；）心功不全者慎用；长期大期大剂量量应用会引用会引起起肾小管小管损害和血尿害和血尿21.内分泌：胰内分泌：胰岛素素 400U/10ml药效学注射部位与吸收速度注射部位与吸收速度：腹壁前臂外侧股外侧给药方式与起效时间：皮下注射皮下注射0.51h起效起效，2.54h达峰，持续57h（t1/2 2h）静脉注射静脉注射1030min起效、达峰，持起效、达峰，持续0.5h（t1/2 2h）用药越大持续时间越长（2）配置方法20u(0.5ml)+0.9%NS19.5ml换算：算：1u/ml（3）护理注意事项Somogyi现象：纠正低血糖后血糖反应性增高。低血糖低血糖：早期出现皮肤苍白、冷汗、兴奋、头疼、颤抖等类似交感神经兴奋症状；继而出现抑郁、注意力不集中、嗜睡、心动过速等。过敏反应：局部症状和全身症状。22.小孩小孩45个人按不住个人按不住老人、高血老人、高血压患者、患者、脑出血出血？怎么？怎么办？23.镇静静镇痛痛药物物老一老一辈常常教常常教导我我们，痛咬咬牙忍忍就了痛咬咬牙忍忍就了，而在而在现代开放的社会和代开放的社会和“以人以人为本本”的今的今天，我天，我们应该把病人的疼痛反把病人的疼痛反应降到最低，降到最低，我我们应该让病人舒适的渡病人舒适的渡过最痛苦最痛苦艰难的的阶段。段。要求要求镇痛是人痛是人类的的权利！利！现代代镇静静镇痛痛药物与技物与技术医学医学“神神话”的水平的水平呼之即睡，呼之即睡，唤之即醒之即醒25.镇痛和痛和镇静在重症加静在重症加强治治疗病房（病房（ICU）患者基本治）患者基本治疗中的地位中的地位 焦焦虑、烦躁的后果躁的后果 概述概述26.Why?镇静静镇痛？痛？理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚27.ICU病人镇痛镇静指征 疼痛：疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原原发病、各种病、各种监测、治、治疗手段和手段和长期期间卧床制卧床制动、气管插管（、气管插管（隐匿因素）匿因素）焦焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 疼痛（疼痛（镇痛）、痛）、对环境境厌恶、对未来未来忧虑（对其安慰，完善其安慰，完善环境）境）躁躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束束带）谵妄妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。改善人机改善人机顺应性：人机性：人机对抗（气道抗（气道压高、呼吸高、呼吸频率快率快等）等）睡眠障碍：睡眠障碍可能会延睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低修复、减低细胞免疫功能，使得患者胞免疫功能，使得患者焦焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁、抑郁或恐惧，甚至躁动，延，延缓疾病恢复（改善疾病恢复（改善环境，非境，非药物物疗法、法、药物治物治疗）邻床患者的床患者的抢救或去世救或去世28.疼痛最常疼痛最常见，镇痛仍不足痛仍不足疼痛疼痛仍是仍是ICU病人病人最常最常见不良主不良主诉，并成，并成为ICU患者的主要患者的主要应激因素激因素对疼痛控制重疼痛控制重视不足，不足，ICU普遍存在；普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超中到重度疼痛患者比例超过50%，即使，即使再再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛疼痛法国一法国一项针对机械通气患者的大机械通气患者的大规模研究模研究显示：示：接受恰当接受恰当镇痛比例低于痛比例低于25%v评估（估（监测）:常常规！v有有规律重复律重复进行行目目标监测v 1.病人主病人主诉（重（重视）v 2.评分系分系统29.镇静静和和镇痛痛的的危危险.过度度镇静静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血低血压心心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足静不足疼痛疼痛 忧虑与呼吸机同步与呼吸机同步失失败高血高血压心心动过速速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症30.ICU镇静静镇痛指南痛指南2013年年31.推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。v文献32.v文献33.镇静、静、镇痛痛药物的使用物的使用34.镇静与静与镇痛痛35.vRASS镇静程度静程度评估表估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)36.分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）37.每日重新每日重新评估目估目标滴定式及逐滴定式及逐渐减量来减量来维持目持目标考考虑每日每日唤醒醒高高剂量量治治疗超超过1 1周周逐逐渐减减量量并并监测是否是否发生撤生撤药综合征合征病人是否舒适或达目病人是否舒适或达目标治治疗？处理和理和纠正可逆性因素正可逆性因素使使用用非非药物物治治疗，环境境最最舒舒适化适化使使用用疼疼痛痛评分分来来评估疼痛估疼痛使使用用镇静静评分分来来评估估躁躁动/焦焦虑使使用用谵妄妄评分分来来评估估谵妄妄1423没有有制定制定镇痛目痛目标制定制定镇静目静目标制定制定谵妄控制目妄控制目标血流血流动力学不力学不稳定定芬芬太太尼尼25-100g 25-100g iv iv q5-15minq5-15min或或氢吗啡啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min0.25-0.75mg iv q5-15min血流血流动力学力学稳定定吗啡啡2-5mg iv q5-15min2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按直至疼痛控制，后按计划划给药或必要或必要时急急性性躁躁动：咪咪达达唑仑2-5mg 2-5mg iv iv q5-q5-15min15min直至躁直至躁动被控制被控制持持续镇静静：劳拉拉西西泮泮1-4mg 1-4mg iv iv q10-q10-20min20min然后然后q2-6hq2-6h按按计划划给药或必要或必要时或或者者丙丙泊泊酚酚 以以5g/kg/min5g/kg/min开开始始，q5minq5min滴定一次直至达目滴定一次直至达目标丙泊酚丙泊酚三天三天？（除外神？（除外神经外科病人）外科病人）换成成劳拉西泮拉西泮是是氟氟哌啶醇：醇：2-10mg ivq20-30min2-10mg ivq20-30min，然后然后25%25%的的负荷荷剂量量q6hq6h静脉静脉给药的的频度是否度是否超超过每每两小两小时？是是考考虑持持续输注注阿片阿片类或或镇静静药物物用用劳拉拉西泮？西泮？低速度低速度并静脉并静脉负荷量荷量苯二氮卓苯二氮卓类或阿片或阿片类：逐：逐渐减减输注速注速度每日度每日10%10%-25%-25%38.镇静静镇痛的撤离痛的撤离39.每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减 ICUICU程序化程序化镇静流程示例静流程示例大大剂量量镇痛痛药或或镇静静剂治治疗超超过一周一周每日每日唤醒和醒和镇静静镇痛的撤离痛的撤离40.你喜你喜欢吗？41.药物是一把双刃剑，如何正确的使用，恰到好处的使用是我们一直以来追求的目标，希望我们的天使不断努力达到治疗与目标双赢！42.43.