降低给药错误发生率.pptx

利用利用PDCA循环法循环法降低给药错误发生率项目汇报降低给药错误发生率项目汇报#医院医院护护 理理 部部二二一五年五月三十日一五年五月三十日降低给药错误发生率第1页现实状况把握现实状况把握我院我院2012年年底正式启用年年底正式启用“护理不良事件上报系统护理不良事件上报系统”，年年1月至月至6月月共接收给药不良事件共接收给药不良事件39例，其中：例，其中：给药错误给药错误5例例给药安全隐患给药安全隐患34例例降低给药错误发生率第2页#医院给药差错发生情况表给药差错发生情况表时间段时间段给药错误例数给药错误例数 出院病人数出院病人数给药错误发生率给药错误发生率（）上六个月1 342930.03 下六个月3320950.09 上六个月2 300560.07 下六个月2361440.06 上六个月5376650.13 回顾回顾年至年至年年6月月现实状况把握现实状况把握降低给药错误发生率第3页医院现实状况医院现实状况上报给药不良事件上报给药不良事件未上报隐患和错误！未上报隐患和错误！降低给药错误发生率第4页品质团体品质团体临床科室疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等降低给药错误发生率第5页解析解析事件分析事件分析英国为期英国为期5年研究表明：年研究表明：195起医院用药错误事件中起医院用药错误事件中59与护士相关与护士相关降低给药错误发生率第6页给药错误给药错误定义：指在开医嘱、转录、配置和定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中给药过程中发生与药品和静脉注射发生与药品和静脉注射液相关错误液相关错误国内研究样本量相对较少国内研究样本量相对较少黄燕等报道用药错误每万名病人发生率黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03%陈素平等报道给药错误发生率陈素平等报道给药错误发生率0.43%【1】黄燕等黄燕等.利用质量管理工具分析护理不良事件利用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率降低护士用药错误发生率【J】.护理研究护理研究.,11(28):3918-3920.【2】陈素平等陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中实施与效果评价细节管理在护士临床给药安全管理中实施与效果评价【J】.医院管理论坛医院管理论坛.,1 1(27):25-27降低给药错误发生率第7页解析解析头脑风暴头脑风暴腕带腕带 佩戴依从性差佩戴依从性差 手写腕带字迹不清手写腕带字迹不清床头卡字不醒目床头卡字不醒目药品标识不醒目药品标识不醒目料料标识标识包装包装相同相同工作工作量大量大环境环境不舒适不舒适外界外界干扰干扰病人多病人多环环机机PDAPDA信号信号不稳定不稳定PDAPDA数量数量不足不足PDAPDA未全未全面上线面上线护生带教护生带教不到位不到位个别口服药个别口服药无法拆零发药无法拆零发药摆药后未查对摆药后未查对奖惩机制奖惩机制不完善不完善责任制护理责任制护理不到位不到位PDAPDA相关流相关流程不完善程不完善培训培训缺实效缺实效信息支撑不到位信息支撑不到位法法医嘱不规范医嘱不规范 医生医生医护沟通不到位医护沟通不到位 缺责缺责任心任心 缺乏沟缺乏沟通技巧通技巧惯性思惯性思维维知识知识缺乏缺乏护护士士长长管管理理不不到位到位护士护士观察不观察不到位到位发药错误发药错误药师药师指导不够指导不够把关不严把关不严病人及病人及家眷家眷依从性差依从性差病情重病情重了解能力不佳了解能力不佳风风险险意意识识不强不强人人为为关关闭闭PDA 报警报警人人制度流程执行不制度流程执行不规范规范给给药药错错误误原原因因分分析析降低给药错误发生率第8页解析解析要因确定要因确定降低给药错误发生率第9页单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容 培训及教学缺乏实效培训及教学缺乏实效 123确确 定定 要要 因因 PDA PDA相关流程不完善相关流程不完善 制度流程执行不到位制度流程执行不到位1降低给药错误发生率第10页对策确定对策确定WHY WHAT WHERE WHEN WHO HOW制度流程制度流程执行不到执行不到位位强化安全意识优化步骤控制确保制度执行各种形式给药安全及法律法规培训信息技术助力学术汇报厅护理单元信息处长久王王#护士长护士长居居#专题讲座专题讲座播放录像播放录像案例分析案例分析讨论讨论研发研发培训带教培训带教缺乏实效缺乏实效提升护士素质规范护士行为确保教学质量完善组织架构改进培训模式实施安全教学学术汇报厅护理单元技能培训中心长久王王#护士长护士长信息联络员信息联络员总责任护士总责任护士专题讲课操作演示实境演练科室培训考评访谈PDAPDA相关相关流程不完流程不完善善完善流程完善流程统一标准统一标准梳理相关问题召开联席会议完善PDA管理要求信息处信息处第二示教室第二示教室护理单元护理单元08月前居居#谢谢#现场指导现场指导讨论成文、临床讨论成文、临床试行、反馈修改、试行、反馈修改、培训执行培训执行降低给药错误发生率第11页锁定重点对象，强化安全意识依靠信息技术，优化步骤控制规范标识使用，确保制度执行实施一：制度流程执行实施一：制度流程执行降低给药错误发生率第12页 1、锁定重点对象，强化安全意识、锁定重点对象，强化安全意识访谈、跟班指导：访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士低年资护士、实习护士跟班指导跟班指导个别访谈个别访谈降低给药错误发生率第13页专题讲座案例分享视频教育法律法规 安全知识职业道德 1、锁定重点对象，强化安全意识、锁定重点对象，强化安全意识形式形式内容内容降低给药错误发生率第14页 1、锁定重点对象，强化安全意识、锁定重点对象，强化安全意识创建无处罚性安全文化 降低给药错误发生率第15页口服药口服药人工配药人工配药 智能化摆药机配药智能化摆药机配药2、依靠信息技术依靠信息技术-优化步骤控制优化步骤控制降低给药错误发生率第16页医惠系统待处理项目提醒，防止遗漏医惠系统待处理项目提醒，防止遗漏2、依靠信息技术依靠信息技术-优化步骤控制优化步骤控制待测项目提醒待测项目提醒未查对医嘱提醒未查对医嘱提醒降低给药错误发生率第17页研发护理监管平台研发护理监管平台2、依靠信息技术依靠信息技术-优化步骤控制优化步骤控制降低给药错误发生率第18页3、规范标识使用规范标识使用-确保制度执行确保制度执行全院标识统一制作与张贴全院标识统一制作与张贴警示标识警示标识药品标识药品标识床头卡标识床头卡标识降低给药错误发生率第19页3、规范标识使用规范标识使用-确保制度执行确保制度执行药学部制订图文并茂药学部制订图文并茂“易误用风险药品手册易误用风险药品手册”降低给药错误发生率第20页实施安全教学实施安全教学改变培训模式改变培训模式完善组织架构完善组织架构领导重视领导重视重视实效重视实效丰富内涵丰富内涵实施二：培训与教学实施二：培训与教学降低给药错误发生率第21页1、领导重视，完善组织架构、领导重视，完善组织架构完善组织架构：护理培训科完善组织架构：护理培训科降低给药错误发生率第22页2、重视实效，改变培训模式、重视实效，改变培训模式降低给药错误发生率第23页2、重视实效，改变培训模式、重视实效，改变培训模式护理部护理部药学部药学部信息处信息处医务处医务处多部门多部门降低给药错误发生率第24页2 2、重视实效，改变培训模式、重视实效，改变培训模式护士长护士长总带教总带教护士护士 多层次多层次降低给药错误发生率第25页2 2、重视实效，改变培训模式、重视实效，改变培训模式现现场场应应用用指指导导集集中中授授课课 多样化多样化情情景景模模拟拟降低给药错误发生率第26页加强方式：导师制、一对一加强方式：导师制、一对一安全忧患意识教学法安全忧患意识教学法安全缺点自报分析会安全缺点自报分析会实习护士带教实习护士带教3 3、丰富内涵，实施安全教学、丰富内涵，实施安全教学降低给药错误发生率第27页 梳理相关问题梳理相关问题1 召开联席会议召开联席会议2完善完善PDAPDA相关流程、管理要求相关流程、管理要求3 PDA PDA全方面上线使用全方面上线使用4实施三：优化实施三：优化PDAPDA管理管理降低给药错误发生率第28页1、梳理相关问题、梳理相关问题降低给药错误发生率第29页护理部护理部药学部药学部信息处信息处后勤保障部后勤保障部2、召开联席会议、召开联席会议降低给药错误发生率第30页使用流程使用流程5项项 管理要求管理要求1项项应急预案应急预案1项项3、完善、完善PDA相关流程、管理要求相关流程、管理要求 1、PDA输液流程输液流程 2、PDA接换水流程接换水流程 3、PDA暂停输液流程暂停输液流程 4、PDA各种注射流程各种注射流程 5、PDA药品雾化流程药品雾化流程降低给药错误发生率第31页4、PDA全方面上线使用全方面上线使用PDA全方面上线全方面上线降低给药错误发生率第32页实施四、排除干扰原因实施四、排除干扰原因弹性排班弹性排班医护有效沟通医护有效沟通防止发药干扰防止发药干扰创建友好工作环境创建友好工作环境降低无须要用药，减轻护士负担降低无须要用药，减轻护士负担降低给药错误发生率第33页效果确认效果确认给药差错发生情况表给药差错发生情况表时间段时间段给药错给药错误例数误例数出院病人数出院病人数给药错误发生给药错误发生率（率（）上六个月1 134293342930.03 0.03 下六个月3 332095320950.09 0.09 上六个月2 230056300560.07 007 下六个月2 236144361440.06 0.06 上六个月5 537665376650.13 0.13 下六个月0 040837408370.00 0.00 上六个月1 141767417670.02 0.02 下六个月1 144843448430.02 0.02 降低给药错误发生率第34页标准化标准化降低给药错误发生率第35页标准化标准化主动查主动查对病人对病人扫条码扫条码更换液体九大步骤更换液体九大步骤调整输调整输液速度液速度扫药品扫药品标签标签降低给药错误发生率第36页标准化标准化降低给药错误发生率第37页仍有给药错误发生仍有给药错误发生输液室用药仍存在隐患输液室用药仍存在隐患医技科室给药问题忽略医技科室给药问题忽略检讨与改进检讨与改进连续改进连续改进不停提升不停提升维持维持维持维持改改进进改改进进降低给药错误发生率第38页降低给药错误发生率第39页