VAP预防措施.ppt

1/23-VAP的预防控制措施的预防控制措施重症医学一科重症医学一科 徐雅萍徐雅萍-2/23-概述概述呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支持或控制呼吸是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支持或控制呼吸24小时小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48小时内小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎（发生的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的一个类型，主要是细菌性肺）的一个类型，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管倍，每插管1天，发生机率增加天，发生机率增加1-3%。死。死亡率比普通病人高亡率比普通病人高2-10倍。倍。-3/23-VAP发生的相关因素：发生的相关因素：1.口咽部及胃内容物的误吸。口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH2，基本处于无菌状态。，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，升高，4时，病时，病原微生物则在胃内大量繁殖。原微生物则在胃内大量繁殖。-4/23-2.免疫功能降低。免疫功能降低。气管切开及气管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免气管切开及气管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道向咽部移行的便利通道。-5/23-加强营养加强营养,提高免疫力提高免疫力,加强危重症患者的营养支持治疗加强危重症患者的营养支持治疗,及时及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂,加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少减少 VAP的发生。在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管的发生。在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管,每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位,检查胃内有无潴留检查胃内有无潴留,如胃残留物如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲,鼻饲后鼻饲后 30min 内不宜翻身、内不宜翻身、叩背、叩背、吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多时吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多时,应警惕有无应警惕有无胃内容物反流误吸胃内容物反流误吸-6/23-3.体位的影响。体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性吸道定植的危险性。-7/23-为有效预防为有效预防 VAP的发生的发生,可将床头抬高可将床头抬高3040。在实际临床护理工作中。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位根据患者病情尽可能采取半卧位,以增加患者舒适度以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化有利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸。可有效减少或避免反流与误吸。-8/23-4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者吸至下呼吸道货患者 移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环发生之间的恶性循环-9/23-5.病房空气消毒病房空气消毒 医务人员不能严格按无菌技术操作医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制人员流动没有限制,吸痰吸痰管、管、鼻胃管都可能成为感染源。鼻胃管都可能成为感染源。ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿湿润润,有条件的地方可实行层流净化有条件的地方可实行层流净化,室温保持在室温保持在 22 左右左右,相对湿相对湿度度 50%60%。每月进行细菌学检测。每月进行细菌学检测,ICU 空气菌落空气菌落 200cfu/m3，物体表面，物体表面 5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。-10/23-6.手污染。手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占约占 30%，特别是机械通，特别是机械通气患者需不断吸痰气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起入下呼吸道引起 VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成易造成相互间的交叉感染相互间的交叉感染。-11/23-加强呼吸道管理，保持人工气道通畅加强呼吸道管理，保持人工气道通畅 1、正确吸引分泌物、正确吸引分泌物 吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的50%，吸痰管应比气，吸痰管应比气管导管长管导管长45 cm，保证能吸出气管，支气管中的分泌，保证能吸出气管，支气管中的分泌物。吸痰管硬度物。吸痰管硬度要适中；普通吸痰管一用一换；吸痰时要严格按照无要适中；普通吸痰管一用一换；吸痰时要严格按照无菌操作来进行，动作要轻柔，吸痰管插入合适深度，菌操作来进行，动作要轻柔，吸痰管插入合适深度，如遇阻力向外退出如遇阻力向外退出1 cm后再吸引，调节适当的吸痰压后再吸引，调节适当的吸痰压力，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液；时间不能力，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液；时间不能过长，每次不能超过过长，每次不能超过15 s，以免发生缺氧。吸痰后再用，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入纯氧吸入12 min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平；后再把吸氧浓度调到吸痰前水平；在吸痰时要先吸气管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌在吸痰时要先吸气管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物。物。-12/23-2、气管导管的护理、气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢固，避免导管上下滑动，损伤气气管插管或气管切开套管固定要牢固避免导管上下滑动，损伤气管黏膜。导管气囊充气要适当，对于气囊充气与放气的操作要正确，在管黏膜。导管气囊充气要适当，对于气囊充气与放气的操作要正确，在放气前应充分吸净气管内的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在气囊放气放气前应充分吸净气管内的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在气囊放气后进入气道，造成感染加重。应调节好导管气囊的最小封闭容积，一般后进入气道，造成感染加重。应调节好导管气囊的最小封闭容积，一般不需要反复充放气。气管切开口周围的敷料要保持清洁干燥，定期更换，不需要反复充放气。气管切开口周围的敷料要保持清洁干燥，定期更换，防止污染。防止污染。套囊内气量一般注入套囊内气量一般注入 5ml 左右左右以辅助或控制呼吸时不漏气以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为气囊内压力一般为 2.7 4.0kPa。-13/23-3 3、气管的湿化、雾化、冲洗、气管的湿化、雾化、冲洗 在使用呼吸机时对气道进行有效的湿化，雾化，冲洗非常重在使用呼吸机时对气道进行有效的湿化，雾化，冲洗非常重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3 35 5 mlml生理盐水，停留生理盐水，停留5 min5 min后再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但后再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不能过长。雾化吸入药物，利于局部炎症的控制一次冲洗时间不能过长。雾化吸入药物，利于局部炎症的控制和有利于呼吸道分泌物的排出，可预防和减少呼吸道的继发感和有利于呼吸道分泌物的排出，可预防和减少呼吸道的继发感染。染。LOREM IPSUM DOLOR-14/23-二、加强危重患者的基础护理二、加强危重患者的基础护理 1 1、加强口腔护理加强口腔护理 经口插管患者每日经口插管患者每日三三次口腔护理，防止口咽部细菌下行感染，次口腔护理，防止口咽部细菌下行感染，同时注意观察有无口腔真菌菌感染、黏膜溃疡等。气管切开患者换同时注意观察有无口腔真菌菌感染、黏膜溃疡等。气管切开患者换药时要严格按照无菌操作进行，每药时要严格按照无菌操作进行，每2 h2 h翻身，拍背，叩击震荡气管内翻身，拍背，叩击震荡气管内的分泌物，使附着于肺泡及支气管的痰液松动，并及时吸出。的分泌物，使附着于肺泡及支气管的痰液松动，并及时吸出。-15/23-2 2、选择适当的营养方式、选择适当的营养方式 加强营养，改善机体营养状况，增进和提高自身的抵抗力，加强营养，改善机体营养状况，增进和提高自身的抵抗力，可以减少肺部感染发生的几率。营养的补充，应采用消化道和可以减少肺部感染发生的几率。营养的补充，应采用消化道和静脉相结合的途径。对于留置静脉相结合的途径。对于留置胃管胃管的病人，每次喂食前均需检的病人，每次喂食前均需检查鼻胃管的位置，通过回抽胃内容物来确定胃残余量，避免增查鼻胃管的位置，通过回抽胃内容物来确定胃残余量，避免增加反流和误吸的危险。肠外营养时注意静脉输入氨基酸应与葡加反流和误吸的危险。肠外营养时注意静脉输入氨基酸应与葡萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用。成蛋白质的作用。-16/23-3 3、呼吸机相关装置的护理、呼吸机相关装置的护理 凡是与患者接触的物品均应消毒，呼吸机也要定期进行消毒。呼吸机管凡是与患者接触的物品均应消毒，呼吸机也要定期进行消毒。呼吸机管道中的冷凝水对机械通气的患者来说也是污染物，使用中应将冷凝水及集液道中的冷凝水对机械通气的患者来说也是污染物，使用中应将冷凝水及集液瓶置于管道的最低位置并及时倾倒冷凝水。湿化瓶、雾化器内的液体应每瓶置于管道的最低位置并及时倾倒冷凝水。湿化瓶、雾化器内的液体应每24 24 h h更换一次，终末应及时清洗，消毒，必要时高压灭菌。在分离管道，变换患更换一次，终末应及时清洗，消毒，必要时高压灭菌。在分离管道，变换患者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水倒流引起误吸。呼吸机管路者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水倒流引起误吸。呼吸机管路7d7d更换更换1 1 次次,能有效降低能有效降低 VAP VAP的发生率的发生率 -17/23-综上所述综上所述:VAP VAP主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用,合理应用抗生素合理应用抗生素,预防条件致病菌在鼻咽部、预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增口腔定植。增加机体免疫力加机体免疫力,严格洗手和无菌操作严格洗手和无菌操作,降低感染环节降低感染环节,增加宿增加宿主的廓清机制主的廓清机制,切断外源性传播途径切断外源性传播途径,限制应激性溃疡防控等，限制应激性溃疡防控等，综合性措施综合性措施,可有效降低可有效降低VAPVAP的发生的发生-18/23-谢谢谢谢聆听聆听LOREM IPSUM DOLOR