重症肺炎的诊治策.ppt

重症肺炎的诊治策略重症肺炎的诊治策略1 抗抗生生素素的的发发现现是是20世世纪纪最最辉辉煌煌的的现现代代医医药药成成果果，由由于于抗抗生生素素的的应应用用，使使被被认认为为是是致致命命的的感感染染性性疾疾病病得得到到治治愈愈。但但应应用用半半个个世世纪纪的的今今天天，细细菌菌耐耐药药性性的的产产生生，重重症症肺肺部部感感染染抗抗菌菌药药应应用用效效果果不不佳佳者者仍仍有有较较多多死死亡亡，使使临临床床医医师师感感到到恐恐惧惧。重症肺部感染包括重症肺部感染包括SCAP、SHAP、VAP等已成为临床医师关注的重点。等已成为临床医师关注的重点。上上 个个 世世 纪纪 80年年 代代 以以 来来 SCAP（Severe Commumty-acquired pneumonia）概概念念在在不不断断修修正正。CAP作作为为一一种种常常见见病病已已严严重重地地威威胁胁着着人人类类的的健健康康。仅仅美美国国每每年年有有560万万成成人人受受CAP威威胁胁，170万万人人需需住住院院，SCAP住住院院病病死死率率高高达达14%，住住ICU者者达达35%。早早发发性性和和晚晚发发性性HAP住住院院病病死死率率48h，达达40.7%。如如为为铜铜绿绿假假单单孢孢菌菌和和不不动动杆杆菌菌肺肺炎炎，病病死死率率分分别别为为70.4%，88.8%。而而VAP发发生生者者，Brum等等分分析析19902003年年间间，1834例例实实行行机机械械通通气气者者，158例例发发生生VAP病死率病死率53%。说明重症肺炎严重威胁着人类安全。说明重症肺炎严重威胁着人类安全。2重症肺炎界定标准重症肺炎界定标准SCAP界定标准（在美国界定标准（在美国ATS1993年基础上修改）年基础上修改）ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定的界定3条呼吸参数条呼吸参数 呼吸频率呼吸频率30/min PaO2/FiO2250 需要机械通气需要机械通气 3条条X线线参参数数之之1条条 双双肺肺受受累累多多叶叶受受累累入入院院48h肺肺部部病病变变增增加加50%4条条循循环环参参数数收收缩缩压压90mmHg或或舒舒张张压压60mmHg，需需要要加加压压素素4h尿尿量量80ml/4h，或或急急性性肾肾衰衰（肌肌酐酐绝绝对对值值或或其其增增加加值值2mg/d，或需要透析），或需要透析）符合标准即可诊断符合标准即可诊断SCAP，并竭力推荐入往，并竭力推荐入往ICU3ATS关于关于SCAP指标的敏感性和特异性指标的敏感性和特异性指标指标 敏感性敏感性%特异性特异性%阳性预计值阳性预计值 阴性预计值阴性预计值呼吸呼吸30/min 64 57 22 90PaO2/FiO2250 64 65 28 89双肺受累双肺受累 41 86 35 88多叶受累多叶受累 52 89 47 91收缩压收缩压90mmHg 12 89 78 86舒张压舒张压60mmHg 15 95 38 86需要机械通气需要机械通气 58 100 100 92进行性浸润进行性浸润 28 92 40 87脓毒性休克脓毒性休克 38 100 100 89肾衰肾衰 30 96 61 884SCAP界定标准调整和修改界定标准调整和修改基线（基线（“最低最低”）标准）标准1呼吸呼吸30次次/min2重度呼衰（重度呼衰（PaO2/FiO2250）3肺叶受累（肺叶受累（2叶）叶）4收缩压收缩压90mmHg5舒张压舒张压60mmHg主要标准主要标准1需要机械通气需要机械通气2对治疗无反应，肺部病灶扩大对治疗无反应，肺部病灶扩大50%（进行性浸润）（进行性浸润）3需血管加压素需血管加压素4h（脓毒性休克）（脓毒性休克）4血肌酐绝对值或增加值血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析，或急性肾衰需要透析5修改SCAP标准*的敏感性和特异性标准标准1：（1）3条条“最低最低”标准中标准中2条（收缩压条（收缩压90mmHg，多叶受累，多叶受累，PaO2/FiO2250（2）2条条“主要主要”标准中标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）条（需要机械通气，脓毒性休克）*标准标准2：（1）3条条“最低最低”标准中标准中2条（收缩压条（收缩压90mmHg，多叶受累，多叶受累，PaO2/FiO2250（2）3条条“主要主要”标准中标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）指标指标指标指标 敏感性敏感性敏感性敏感性 特异性特异性特异性特异性阳性预计值阳性预计值阳性预计值阳性预计值 阴性预计值阴性预计值阴性预计值阴性预计值 1*1*78 78 94 94 75 75 95 95 2*2*82 82 91 91 65 65 96 966其他指标的敏感性和特异性其他指标的敏感性和特异性指标指标指标指标敏感性敏感性敏感性敏感性特异性特异性特异性特异性%阳性预计值阳性预计值阳性预计值阳性预计值阴性预计值阴性预计值阴性预计值阴性预计值体温体温体温体温38.338.36767555522229090气急气急气急气急9595565622229898神志改变神志改变神志改变神志改变5555828237379090心率心率心率心率 125/min125/min1818919128288686PaO2 PaO2 44mmHg44mmHg3333858533338585胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液27278787282886867重症重症CAP诊断标准诊断标准主要标准主要标准 次要标准次要标准1需要机械通气需要机械通气 1呼吸呼吸30/min248h内肺部浸润增大内肺部浸润增大50%2PaO2/FiO22503脓毒性休克脓毒性休克 3双肺或多叶受累双肺或多叶受累4急性肾衰急性肾衰 4收缩压收缩压90mmHg 5舒张压舒张压60mmHg诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标准。条次要标准。8重症重症HAP诊断标准诊断标准 ATS标准（标准（1995年）与年）与CAP标准相同，但呼吸频率改写需要入住标准相同，但呼吸频率改写需要入住ICU。预计新标准会参照预计新标准会参照CAP标准标准9重症重症VAP诊断标准诊断标准 主要标准主要标准 次要标准次要标准1意识障碍意识障碍 1过高热（过高热（39）或体温不升（）或体温不升（36）2感染性休克感染性休克 2WBC11109/L或带状核粒细胞或带状核粒细胞0.5109/L3肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量 3双肺或多叶病变双肺或多叶病变80ml/4h或原无肾功或原无肾功能损害者血肌酐升高能损害者血肌酐升高4PaO2/FiO2或肺顺或肺顺 4收缩压收缩压90mmHg应性进行性下降，或气应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未道阻力进行性升高而未发现非发现非 感染性因素可以解释感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润线上肺部浸润48h内扩大内扩大50%5舒张压舒张压60mmHg6 6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标准条次要标准10影响重症肺炎患者严重度的因素影响重症肺炎患者严重度的因素一、年龄一、年龄65岁。岁。二、居住在护理之家或养老院。二、居住在护理之家或养老院。三、患者基础疾病或相关因素：三、患者基础疾病或相关因素：4675%有各种伴随疾病。有各种伴随疾病。COPD慢性心、肾功能不全慢性心、肾功能不全吸入或易吸入因素吸入或易吸入因素近近1年内有年内有CAP住院史住院史精神状态改变精神状态改变脾切除术及状态脾切除术及状态慢性酗酒或营养不良慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤恶性肿瘤免疫抑制或长期使用糖皮质激素免疫抑制或长期使用糖皮质激素11四、体征异常四、体征异常RR30次次/分分P120次次/分分BP90/60mmHgT40或或35意识障碍意识障碍存存在在肺肺外外感感染染灶灶如如败败血血症症、脑脑膜炎膜炎12五、实验室和影像学异常五、实验室和影像学异常WBC20109/L或或4109/L或或N1109/L呼吸空气时呼吸空气时PaO2/FiO2300或或PaCO250mmHg血肌酐（血肌酐（Cr）106mol/L或或BUN71mmol/LHb90g/L血清蛋白血清蛋白2.5g/L败血症或败血症或DIC证据证据chest-x-ary：病病变变累累及及一一个个肺肺叶叶以以上上，出出现现空空洞洞，病病灶灶迅迅速速播播散散或或右胸腔积液。右胸腔积液。13六、治疗对预后的影响六、治疗对预后的影响最初治疗反应不佳最初治疗反应不佳出出现现与与肺肺炎炎无无关关的的并并发发症症需用机械通气的患者，加用需用机械通气的患者，加用PEEP和较高浓度的吸和较高浓度的吸O2。14重症肺炎的诊断和评估措施重症肺炎的诊断和评估措施一、获取气道分泌物的方法一、获取气道分泌物的方法从气管插管、气管切开套内吸出：非支气管镜下做从气管插管、气管切开套内吸出：非支气管镜下做BAL 选选用用BAL双双层层导导管管，在在无无菌菌条条件件下下，将将BAL导导管管插插入入气气管管插插管管，直直至至楔楔入入气气管管支支气气管管时时，再再将将内内导导管管继继续续向向前前推推，注注射射无无菌菌0.9N.S 6080ml，注射器回抽。检出阳性率可达注射器回抽。检出阳性率可达83.3%（美国（美国Rodriguez等）。等）。诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜支气管镜15二、二、2004年年ERS年会评估下呼吸道感染指标年会评估下呼吸道感染指标CRP血血浆浆CRP水水平平增增加加敏敏感感性性可可达达97%，对对无无基基础础疾疾病病的的青青年年患患者者，住住院院前前应应用用过过抗抗生生素素，住住院院期期间间出出现现并并发发症症，行行机机械械通通气气或或伴伴菌菌血血症症的的肺肺炎炎，连连续续检查对病情评估有助。检查对病情评估有助。降降钙钙素素原原（ProCT）可可作作为为细细菌菌感感染染的的敏敏感感指指标标，从从而而指指导导抗抗菌菌素素治治疗疗。Jaccard-Solz等等 研研 究究 发发 现现，下下 呼呼 吸吸 道道 感感 染染 住住 院院 者者，肺肺 炎炎 患患 者者 Proct为为4.219.97g/ml，比，比AECOPD急支哮喘患者水平明显增高（急支哮喘患者水平明显增高（P0.001）。）。革革兰兰染染色色Hoca等等比比较较 GNB染染色色与与培培养养在在诊诊断断下下呼呼吸吸道道感感染染中中的的价价值值，结结果显示果显示G染色阳性率明显高于细菌培养，故此法简便，费用低，建议使用。染色阳性率明显高于细菌培养，故此法简便，费用低，建议使用。16检验结果诊断意义判断检验结果诊断意义判断一、确定一、确定血或胸水培养出病原菌血或胸水培养出病原菌经经纤纤支支镜镜或或人人工工气气道道吸吸引引标标本本培培 养养 到到 病病 原原 菌菌 浓浓 度度105cfu/ml（半定量（半定量+）呼呼吸吸道道标标本本培培养养到到肺肺炎炎支支原原体体或或血血清清抗抗体体滴滴气气度度是是4倍倍或或4倍。倍。血血清清嗜嗜肺肺军军团团菌菌直直接接荧荧光光抗抗体体滴定度滴定度4倍倍17二、有意义二、有意义合格标本培养优势菌中度以上生长（合格标本培养优势菌中度以上生长（+）合格标本少量生长，但与涂片镜检结果一致合格标本少量生长，但与涂片镜检结果一致入院入院3天内多次培养为相同细菌天内多次培养为相同细菌血清肺炎支原体抗体滴度增高血清肺炎支原体抗体滴度增高1:32血血清清嗜嗜肺肺军军团团菌菌试试管管凝凝结结试试验验抗抗体体滴滴度度一一次次升升高高达达1:320，间间接接荧荧光光试试验验1:256或呈或呈4倍增长达倍增长达1:12818三、无意义三、无意义痰培养出属于上呼吸道正常菌群的细菌痰培养出属于上呼吸道正常菌群的细菌痰培养为多种细菌少量生长痰培养为多种细菌少量生长19重症肺炎的常见病原学重症肺炎的常见病原学SCAP：肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感杆杆菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、军军团团菌菌、革革兰兰氏氏阴阴性性菌菌（绿绿脓脓杆杆菌菌、卡卡他他莫莫拉拉氏氏菌菌等等）、肺肺炎炎支支原原体体、肺肺炎炎衣衣原原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。SCAP病原体分布的规律病原体分布的规律 仍以肺炎链球菌比例较高，但目前细菌谱有变化仍以肺炎链球菌比例较高，但目前细菌谱有变化 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者有慢性肺部疾病者G-杆菌包括铜绿假单孢菌增加杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加20SHAP常见病原体常见病原体 院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属 需氧需氧G-杆菌：铜绿假单孢菌杆菌：铜绿假单孢菌 不动杆菌不动杆菌 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡21SVAP常见病原体常见病原体 同同SHAP 嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌22重症肺炎的治疗重症肺炎的治疗一、重症肺炎的经验性抗菌治疗一、重症肺炎的经验性抗菌治疗抗生素治疗策略抗生素治疗策略降阶梯策略（先广覆盖）降阶梯策略（先广覆盖）选择：选择：病人的年龄、基础疾病以及免疫状态病人的年龄、基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布病原体的流行病学分布所在地区耐药情况所在地区耐药情况临床病情临床病情肝肾功能肝肾功能是否具有多药耐药菌感染的危险因素是否具有多药耐药菌感染的危险因素23对对于于具具备备任任何何一一项项或或多多项项MDR致致病病菌菌感感染染危危险险因因素素的的患患者者，初初始始治治疗疗应应包包括括对对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素和铜绿假单胞菌敏感的抗生素初初始始治治疗疗应应选选广广谱谱抗抗生生素素或或者者联联合合治治疗疗，常常用用的的三三种种抗抗生生素素包包括括两两种种抗抗假假单单胞胞菌抗生素及一种抗菌抗生素及一种抗MRSA的抗生素的抗生素了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及“附加损害附加损害”24依据疾病的风险策略依据疾病的风险策略25抗生素选择策略抗生素选择策略依据病原菌种类依据病原菌种类病原菌病原菌 抗生素抗生素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 联合治疗联合治疗 抗铜抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或抗铜绿假单胞绿假单胞菌头孢菌素，或抗铜绿假单胞 菌碳青霉素烯类，或菌碳青霉素烯类，或内酰胺类内酰胺类/内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂 +氨基糖苷类或者氟喹诺酮类氨基糖苷类或者氟喹诺酮类 患者曾经使用过氟喹诺酮类：患者曾经使用过氟喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌碳氢霉抗铜绿假单胞菌碳氢霉烯类烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌 碳碳氢氢霉霉烯烯类类敏感菌：碳氢霉烯类敏感菌：碳氢霉烯类 碳碳 氢氢 霉霉 烯烯类中度耐药：碳氢霉烯类类中度耐药：碳氢霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类 碳氢霉烯类高碳氢霉烯类高度耐药：利福平度耐药：利福平+碳氢霉烯类，如碳氢霉烯类，如 对利福平敏感或对利福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？仅中度耐药，则选用替加环素？产产ESBL/AmpC肠肠杆杆菌菌 碳碳氢氢霉霉烯烯类类，替加环素替加环素26恰当的抗生素治疗剂量、治疗时机与疗程272005年ATS/IDSA指南抗生素经验性治疗成人剂量抗生素经验性治疗成人剂量晚发性或具有晚发性或具有MDR感染危险因素的感染危险因素的HAP/VAP患者患者抗生素抗生素 剂量剂量抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢他啶 2g/8h头孢吡肟头孢吡肟 12g/812h抗假单胞菌碳氢霉烯类抗假单胞菌碳氢霉烯类 亚胺培南亚胺培南 500mg/6或或1g/8h美罗培南美罗培南 1g/8h内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 4.5g/6h抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 环丙沙星环丙沙星 400mg/8h左氧沙星左氧沙星 750mg/d氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d 庆大霉素庆大霉素 7mg/kg/d 妥布霉素妥布霉素 7mg/kg/d万古霉素万古霉素 15mg/kg/12h利奈唑酮利奈唑酮 600mg/12h 28恰当的治疗时机病死率一旦疑似HAP感染，应该尽早开始恰当的经验性抗生素治疗BAL:支气管肺泡灌溉29恰当的疗程恰当的疗程一般原则一般原则 通通常常抗抗生生素素治治疗疗HAP/VAP的的疗疗程程为为7天天；如如果果症症状状和和体体征征持持续续，疗疗程程可可长长于于7天：天：发热发热 白细胞增多白细胞增多 肺肺炎炎胸胸片片没没有有改改善善 持续脓性分泌物持续脓性分泌物 在在确确保保疗疗效效的的前前提提下下，尽尽可能缩短疗程可能缩短疗程 30二、支持治疗二、支持治疗一般支持：营养、补液一般支持：营养、补液各脏器功能的支持各脏器功能的支持 不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异 核心为呼吸支持核心为呼吸支持 纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础防治心肾功能损害的基础 31三、机械通气治疗三、机械通气治疗 需要机械通气治疗比例约：需要机械通气治疗比例约：58%-88%相关危险因素相关危险因素高高危危病病原原体体：肺肺链链、军军团团菌菌、肠肠道道阴阴性性杆杆菌菌、金金葡葡、卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫、流流感感病病毒毒、结结核核杆杆菌菌、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒、疱疱疹疹病病毒毒和和伴伴随随吸吸入入性肺炎的细菌性肺炎的细菌肺肺炎炎并并发发呼呼吸吸衰衰竭竭的的生生理理学改变与学改变与ARDS相似相似 顽固性低氧血症顽固性低氧血症 肺内分流肺内分流 肺顺应性下降肺顺应性下降32机械通气的目标机械通气的目标使病变区域萎陷的肺泡重新充气使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度33机械通气的原则机械通气的原则 低吸气压（低潮气量）低吸气压（低潮气量）适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）确保确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的的情况下，使用最小的PEEP广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 单侧通气：需要双腔插管，不现实单侧通气：需要双腔插管，不现实 健侧卧位机械通气健侧卧位机械通气原有原有COPD，出现，出现CO2潴留潴留 改善通气，纠正酸中毒改善通气，纠正酸中毒 不要求不要求PaCO2降至正常降至正常34通气方式的选择通气方式的选择根根据据患患者者神神志志状状态态、呼呼吸吸道道分分泌泌物物的的多多少少以以及及能能否否自自主主排排除除、呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳的的程程度来选择通气的有创或无创通气度来选择通气的有创或无创通气已已经经接接受受抗抗生生素素治治疗疗无无效效、病病原原学学诊诊断断不不明明者者应应该该尽尽早早插插管管直直接接从从下下呼呼吸吸道道采样采样选择性病例或早期患者可试用无创通气选择性病例或早期患者可试用无创通气不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情35四、糖皮质激素治疗四、糖皮质激素治疗严严重重中中毒毒症症状状，高高热热持持续续3天天不退不退48小小时时内内肺肺部部阴阴性性面面积积扩扩大大超超过过50%有有ALI或出现或出现ARDS甲强龙：甲强龙：80-320mg/天天病病情情缓缓解解或或胸胸片片阴阴影影有有吸吸收收逐逐渐减量渐减量 36