压疮的分类、测量、评估与记录.ppt

压疮的分的分类、测量、量、评估与估与记录压疮的定的定义l皮肤或深部皮肤或深部组织由于由于压力、或者力、或者压力混合剪切力及力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部或摩擦力作用引起局部损伤l常常发生在骨隆突生在骨隆突处l很多与很多与压疮有关的因素或混合因素的重要性依然有有关的因素或混合因素的重要性依然有待待说明明压疮评估的目的压疮评估的目的l获取伤口的基本资料l制定治疗和护理计划l评估治疗/护理的效果l促进沟通、促进连续护理l判断治疗费用和愈合时间完整的伤口评估完整的伤口评估l全身一般状况的评估l全身系统性因素的评估l伤口局部性因素的评估l心理、社会环境的评估完整的伤口评估完整的伤口评估l全身一般状况的评估:l性别、年龄、生命体征、发育体型l营养状态、意识状态、面容与表情l体位、步态国际常用的伤口分类国际常用的伤口分类l按顔色（红、黄、黑）分类l按压疮分期分类l按组织受损程度分类：l分为部分皮层和全皮层伤口压疮分期压疮分期l第一期：淤血红润期淤血红润期l皮肤然完整，但出现不褪色的红色，通常发生在骨突处，该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷l第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现 压疮分期压疮分期l第二期:炎性浸润期炎性浸润期l表皮及部分真皮组织缺失l表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或己破溃的含血清的水泡l有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤l区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别压疮分期压疮分期l第三期:浅度溃疡期浅度溃疡期 l全皮层缺失，可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉l可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度l也许存在潜行压疮分期压疮分期l第四期：坏死溃疡期坏死溃疡期l全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头l常有潜行和窦道存在l深度因解剖部位不同而不同l愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%压疮分期压疮分期?l无法界定：l全皮层缺失、但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部以伤口基底顔色分类：红色伤口以伤口基底顔色分类：红色伤口l炎症期、增生期或成熟期l暗红浅红深红 提示：健康肉芽组织，牛肉红，闪亮，有坚实 的圆卵石样的外观以伤口基底顔色分类：黄色伤口以伤口基底顔色分类：黄色伤口l存在黄色腐肉和坏死的细菌l常以块状形式存在l最常在慢性伤口中看到 黄色白色外观、干 的湿的、纤维状 无活性的组织以伤口基底顔色分类：黑色伤口以伤口基底顔色分类：黑色伤口l伤口内有缺乏血流造成的坏死组织l伴有软或埂的结痂棕灰黑色l焦痂：黑色坏死组织、表面干燥、皮革样坚 韧的结痂按组织受损主、程度分类：按组织受损主、程度分类：分为部分皮层和全皮层伤口分为部分皮层和全皮层伤口l适合所有伤口分类l常用于烧伤伤口 局限：没有清楚表达伤口深度、伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况部分皮层受损的伤口部分皮层受损的伤口l表皮或部分真皮 受损，未穿透到 真皮层 l通过表皮再生而 愈合，也就是上 皮化的过程全部分皮层受损的伤口全部分皮层受损的伤口l皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头 l通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈 合伤口测量伤口测量l测量频率由伤口的类型决定l慢性伤口评估1次/1-2周l急性伤口评估1次/2-4小时或每次换敷料时l伤口的大小：长*宽=CMl测最长和最宽l不规则需多样测量头 长宽脚用头部或者时钟12点做参考点用箭头显示身体伤口位置相关方向画图说明伤口基底的组织类型伤口基底的组织类型l有活力的组织包括：肉芽组织、无颗粒的肉芽组织、上皮组织、皮下组织及肌肉l无活力的组织包括:黄色腐肉、黑色坏死上皮组织上皮组织l 伤口愈合的末段，常在伤口的边沿爬向伤口的中央 从不同的方向上移行的上皮细胞相遇 为粉红色或粉紫色肉芽组织肉芽组织l构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞l顔色：深粉色或红色、l健康肉芽组织：闪亮、坚实的圆卵石样的外观l易脆的肉芽组织：易碎的、容易出血、胶凝状的特征苍白的肉芽组织伤口肉芽过长伤口肉芽过长l肉芽过长l肉芽高出皮肤水平l抑制上皮的移行：用FOAM（泡沫敷料）或硝酸银棒烧灼无肉芽组织生长无肉芽组织生长l清洁但无肉芽形成l清创完成l但肉芽组织生长还没有开始l苍白、粉紫色、红色l光滑、有光泽不同基底组织类型的记录不同基底组织类型的记录l记录组织类型、粘附性、分比l颜色：用1/4、2/4、3/4、4/4 或100%75%50%25%描述l肿胀？结痂、异物？干燥？过湿？l受摩擦力、剪力、压力影响？伤口感染的症状与体征伤口感染的症状与体征l伤口基底的外观肉芽易破碎和流血l数周伤口保持同样大小或生长缓慢或伤口变大l伤口恶臭l短期渗液增加l伤口有大量的病原微生物生长l伤口周围发热l疼痛或敏感l糖尿病患者突然血糖含量升高疼痛疼痛l全身或局部伤口疼痛l休息时痛或更换敷料时痛或周围触痛l慢性伤口有一定程度疼痛l疼痛排除创伤、异物、血管等问题l伤口变得疼痛考虑有感染记录注意事项记录注意事项l准确、详细l成员之间一致l按规定（医院）要求l结合数据和描述l记录：看到？教给？做了？对治疗护理的反应？病人参与？医嘱?