住院医师规范化培训-卫生法规-医疗损害责任法律制度(1).ppt

“法不阿贵，绳不挠曲。法之所加，智者弗能辞，勇者弗敢争。刑过不避大臣，赏善不遗匹夫。”韩非子有度住院医师规范化培训卫生法规医疗损害责任法律制度杨海涛qq：3532829601885211851523第一节几个法律问题（以案说法）第二节医疗损害责任医疗损害责任法律制度4第一节几个法律问题（以案说法）1诉讼时效问题：1994-20102侵权责任法100701的适用3病历资料的保存4医疗合同与侵权的竞合5从一个案件谈起上诉人阚某与被上诉人煤电（集团）有限责任公司中心医院医疗损害赔偿纠纷一案一审：县人民法院2009二审：市中级人民法院201009016案情1.1990年12月20日，阚某因外伤入中心医院，初步诊断为重型颅脑外伤等，院方给予手术、输血等治疗，经治疗后，遗有运动性失语，右拇指完全瘫。2.2004年3月26日入中心医院诊疗，4月25日出院诊断为左脑出血、3级高血压（极高危组）、丙型肝炎、肝炎后肝硬化等。3.2005年3月24日，阚某以感染丙肝完全是因为中心医院的输血行为引起，由于长年丙肝、肝功能失代偿，引起的肝硬化、脾大、脾亢导致阚某身体状况急剧下降，食欲不振、上腹饱胀、身体浮肿，脾肿大已到晚期，伴有白细胞、红细胞和血小板极度减少，现阚某已卧床不起，需人护理为由起诉中心医院、煤电公司赔偿阚某的损失精神损害抚慰金50000元、护理费5583元、住院伙食补助费330元，合计55913元。7原告之第一次医疗事故鉴定：2005年4月19日，诉讼中，中心医院、煤电公司申请对中心医院的医疗行为（输血）与阚某的丙型肝炎、肝炎后肝硬化、脾大、脾功能亢进等症状之间是否有因果关系以及中心医院输血行为是否存在过错进行鉴定，原审法院委托市医学会进行鉴定，市医学会于2005年6月21日作出医鉴2005046号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见部分载明“1、诊断明确，有输血指征。2、根据现有资料，不排除丙型病毒肝炎与输血有因果关系”，结论部分载明“综上分析，根据医疗事故处理条例第二条、第三十条，本病例不属于医疗事故”。双方当事人均未申请再次鉴定。8原告之第二次伤残等级鉴定：2005年4月19日，原审法院法医室原告之第三次因果关系、伤残等级、营养费鉴定：2005年8月5日，市医学会2005年12月14日，经原审法院主持调解，达成如下协议：中心医院赔偿计30000元，煤电公司不承担赔偿责任。原告之第四次因果关系鉴定：2006年6月6日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心9第二次起诉原告之第五次费用鉴定：2007年2月28日，阚某申请对护理等级、护理人员数、残疾用具费、营养费进行鉴定，原审法院未予委托。阚某以六级伤残、卧床不起，需人24小时护理为由，起诉煤电公司，赔偿残疾赔偿金104820元、残疾辅助器具费2000元、营养费80300元、鉴定费200元，合计187320元；保留后续治疗费的诉权。2007年9月24日申请撤诉，原审法院已裁定准许。10第三次起诉2008年3月26日阚某以2006年3月30日起诉时的事实与理由第三次向原审法院起诉，要求煤电公司赔偿医药费5330元、残疾赔偿金140840元、残疾辅助器具费5250元、鉴定费200元、诉讼前营养费20909元、诉讼前护理费83614元，合计256143元；保留后续治疗费的诉权。11原告之第六次因果关系、费用鉴定：2008年9月8日，阚某委托山东金剑司法鉴定中心对阚某在煤电公司职工中心医院诊疗期间，输血感染丙肝与2004年颅内出血有无因果关系及目前瘫痪的伤残等级、护理依赖程度、残疾器具费用标准给予鉴定。山东金剑司法鉴定中心于2008年10月7日作出鲁金司法鉴定中心2008医临鉴字第1848号司法鉴定意见书。鉴定意见为：阚某在煤电公司职工中心医院诊疗期间，输血感染丙肝与2004年颅内出血有因果关系；阚某目前瘫痪构成三级伤残；阚某目前属大部分护理依赖；阚某，若予其配置轮椅车，其费用需人民币500-1500元，每5-10年更换一次；若配置可摇性护理床，其费用需人民币800-1000元，每10-15年更换一次。县人民法院民事判决：驳回阚某的诉讼请求12焦点与讨论1诉讼时效问题：1994-2010（假若为今天，可否？民法通则？民法总则？）2侵权责任法100701的适用3病历资料的保存4医疗合同与侵权的竞合一部重要的新法中华人民共和国主席令第六十六号中华人民共和国民法总则已由中华人民共和国第十二届全国人民代表大会第五次会议于2017年3月15日通过，现予公布，自2017年10月1日起施行。中华人民共和国主席习近平2017年3月15日1314一、诉讼时效1994-2010一般诉讼时效中华人民共和国民法总则20171001全国人大第一百八十八条第一款向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。民法通则民法通则为为2年年总则总则取消取消1年短期诉讼时效年短期诉讼时效15起算与最长诉讼时效第一百八十八条第二款诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。16诉讼时效的中止总则第一百九十四条在诉讼时效期间的最后六个月内，因下列障碍，不能行使请求权的，诉讼时效中止：（一）不可抗力；（二）无民事行为能力人或者限制民事行为能力人没有法定代理人，或者法定代理人死亡、丧失民事行为能力、丧失代理权；（三）继承开始后未确定继承人或者遗产管理人；（四）权利人被义务人或者其他人控制；（五）其他导致权利人不能行使请求权的障碍。自中止时效的原因消除之日起满六个月，诉讼时效期间届满。17诉讼时效的中断总则第一百九十五条有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算：（一）权利人向义务人提出履行请求；（二）义务人同意履行义务；（三）权利人提起诉讼或者申请仲裁；（四）与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形。其它时效规定总则第一百九十一条未成年人遭受性侵害的损害赔偿请求权的诉讼时效期间，自受害人年满十八周岁之日起计算。18其它时效规定总则第一百九十二条诉讼时效期间届满的，义务人可以提出不履行义务的抗辩。诉讼时效期间届满后，义务人同意履行的，不得以诉讼时效期间届满为由抗辩；义务人已自愿履行的，不得请求返还。第一百九十三条人民法院不得主动适用诉讼时效的规定。19其它时效规定总则第一百九十六条下列请求权不适用诉讼时效的规定：（一）请求停止侵害、排除妨碍、消除危险；（二）不动产物权和登记的动产物权的权利人请求返还财产；（三）请求支付抚养费、赡养费或者扶养费；（四）依法不适用诉讼时效的其他请求权。第一百九十七条诉讼时效的期间、计算方法以及中止、中断的事由由法律规定，当事人约定无效。当事人对诉讼时效利益的预先放弃无效。2021二、侵权责任法100701的适用第九十二条本法自2010年7月1日起施行。2010年7月1日之前的案件如何处理？可以适用医疗事故处理条例吗？医疗行为跨法怎么办？审理时跨法怎么办？22侵权责任法与医疗事故处理条例民法与行政法上位法与下位法（人大常会/国务院）特别法与普通法（同一机关）23侵权责任法与医疗事故处理条例的关系医疗事故处理条例第二条：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”责任人生产者、血液提供机构损害人身过错过失24最高人民法院关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布的部分司法解释和司法解释性质文件(第十批)的决定201350最高人民法院关于参照最高人民法院关于参照医医疗疗事事故故处处理条例理条例审审理医理医疗纠纷疗纠纷民事案件的通知民事案件的通知20032003年年1 1月月6 6日法日法200320032020号号与侵与侵权责权责任法等法律任法等法律规规定相定相冲突冲突25统一适用侵权法最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知030106一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知法发201023号一、侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。二、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。26三、病历资料的保存医疗机构管理条例实施细则940901第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。27三、病历资料的保存医疗机构病历管理规定(2013年版）国卫医发201331号第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。28血站管理办法060301第二十八条血站各业务岗位工作记录应当内容真实、项目完整、格式规范、字迹清楚、记录及时，有操作者签名。记录内容需要更改时，应当保持原记录内容清晰可辨，注明更改内容、原因和日期，并在更改处签名。献血、检测和供血的原始记录应当至少保存十年，法律、行政法规和卫生部另有规定的，依照有关规定执行。29医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）120801第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。30四、医疗合同与侵权的竞合中华人民共和国合同法991001第一百二十二条因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。中华人民共和国侵权责任法100701第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。31法律责任竞合法律责任竞合是指行为人的行为触犯了两个或两个以上法律的禁止性规定，行为人因此要受到两个或两个以上的法律的管辖，并根据管辖法律的规定承担具体的法律责任，权利人可选择适用相关的法律维护自己的合法权益。32违约之诉与侵权之诉的异同适用法律不同归责原则不同（构成要件、举证责任）赔偿范围不同（精神损害抚慰金）诉讼管辖（地域管辖）中华人民共和国民事诉讼法中华人民共和国民事诉讼法20130101常委会修正常委会修正 第二十三条第二十三条 因因合同合同纠纷提起的诉讼，由纠纷提起的诉讼，由被告住所地被告住所地或者或者合同履行地合同履行地人民法院管辖。人民法院管辖。第二十八条第二十八条 因因侵权侵权行为提起的诉讼，由行为提起的诉讼，由侵权行为地侵权行为地或者或者被告住所地被告住所地人民法院管辖。人民法院管辖。33浙江省高级人民法院民一庭关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见(试行)规定：第三条患者一方因医疗行为而遭受损害，有权提起侵权责任之诉或违约责任之诉。患者一方主张医疗机构承担侵权责任的，案由为“医疗损害赔偿纠纷”;患者一方主张医疗机构承担违约责任的，案由为“医疗服务合同纠纷”。患者一方对侵权责任之诉与违约责任之诉未做出明确选择的，人民法院应当向其释明并要求其予以明确。释明后患者一方仍未明确选择的，应根据最有利于纠纷解决的原则依职权确定其请求权基础;但确因当事人不明确请求权基础而导致案件无法处理的，可裁定驳回起诉。34合同法免责条款无效格式合同35免责条款第五十三条合同中的下列免责条款无效：（一）造成对方人身伤害的；（二）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。36合同的无效中华人民共和国合同法991001第五十二条有下列情形之一的，合同无效：（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法律、行政法规的强制性规定。第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。3738第二节医疗损害责任主要内容：1一般医疗损害责任的概念、构成要件2过错推定3医疗产品责任4医疗机构免责情形5患者知情同意权利6病历资料的规定7患者隐私保护8不必要检查的规定9维护医疗机构及其医务人员合法权益39【析案问法】：该案构成医疗损害责任吗？史林拍案梁启超因医疗事故被割肾为何仍力挺院方来源：凤凰新闻【案件聚焦】40一、一般医疗损害的概念、构成要件侵权责任法00701第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。1.患者/医疗机构及其医务人员2.诊疗活动中3.损害4.因果关系5.过错41【案件聚焦】超女王贝整形致死2010青岛欧亚美容抽脂致女子死亡201142【析案问法】：责任主体是谁？谁是医疗机构？谁是医务人员？谁是责任主体？43谁是医疗机构？细则第二条条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得医疗机构执业许可证的机构。条例第二十四条任何单位或者个人，未取得医疗机构执业许可证，不得开展诊疗活动。44谁是医务人员？条例第二十八条医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。细则第八十八条条例及本细则中下列用语的含义：卫生技术人员：是指按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。45细则第七章处罚第八十一条医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。46由谁承担医疗损害责任？医疗机构？医务人员？一般医疗损害的责任主体侵权责任法第四章关于责任主体的特殊规定第三十四条用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。47医疗美容医疗机构管理条例实施细则940901第八十八条条例及本细则中下列用语的含义：医疗美容：是指使用药物以及手术、物理和其他损伤性或者侵入性手段进行的美容。医疗美容服务管理办法020501卫生部第二条本办法所称医疗美容，是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。482.在诊疗活动中析案问法析案问法被医院的门槛绊倒而死亡，属于医疗损害吗？被医院的门槛绊倒而死亡，属于医疗损害吗？492.在诊疗活动中实施细则940901第八十八条条例及本细则中下列用语的含义：诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。50析案问法后勤、管理人员的行为会是医疗活动吗？513.损害损害，是指行为人的行为对受害人的民事权益造成的不利后果。侵权责任法第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。承担侵权责任的方式第十五条【承担侵权责任的方式】承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。5253蝴蝶会扇起风暴吗？蝴蝴蝶蝶效效应应544.因果关系因果关系，是指行为人的行为作为原因，损害事实作为结果，在二者之间存在的前者导致后者发生的客观联系。判定标准：依一般社会经验决定简单一因一果直接根据事实判定有其他条件介入，但行为与损害后果之间自然连续、没有被外来事件打断的，也可以认定存在因果关系对多因一果、一因多果或者多因多果等复杂情形，综合考虑当时的情况、法律关系、公平正义、社会政策等多种因素决定。555.过错“正如使蜡烛燃烧的是氧气，而不是光一样，使行为人承担侵权责任的不是其行为，而是其过错。”德国学者耶林过错就是行为人行为时的一种应受谴责的心理状态。过错分为：A.故意B.过失56A.故意w故意故意w指行为人指行为人预见到预见到自己的行为自己的行为会导致会导致某某一损害后果而一损害后果而希望或者放任希望或者放任该后果发该后果发生的一种主观心理状态。生的一种主观心理状态。57B.过失过失是指行为人因疏忽或者轻信而使自己未履行应有注意义务的一种心理状态。58侵归责原则归责原则归责原则:侵权行为的归责原则，是指侵权行为的归责原则，是指在行为人的行为致人损害时，在行为人的行为致人损害时，根据何种标准和原则确定行根据何种标准和原则确定行为人的侵权责任为人的侵权责任。侵侵归责原则归责原则过错责任过错责任无过错责任无过错责任公平责任公平责任过错推定过错推定59一般医疗损害责任之归责原则过错责任第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。w 第五十四条患者在第五十四条患者在诊疗活活动中受中受到到损害，医害，医疗机构及其医机构及其医务人人员有有过错的的，由医，由医疗机构承担机构承担赔偿责任。任。60一般医疗损害责任过错责任之发展脉络结果责任结果责任A.不考虑过错；不考虑过错；B.同态复仇同态复仇过错责任过错责任19-20世纪世纪统治地位统治地位侵侵之之一般医疗损害责任一般医疗损害责任过错责任过错责任立法三种意见：立法三种意见：A.过错责任；B.举证责任倒置；C.举证责任分配及转移61【析案问法】过失认定标准2013年，男3岁，发烧38.5度，某村诊所，感冒引起发烧致支气管炎，未确定对注射头孢唑林钠无相关禁忌症的情况下，输液。高烧至40度。停止输液，臀部注射安痛定，肚脐处贴退烧贴，无济于事。17时，县人医治疗，死亡。急性过敏休克。村医可以无须皮试抗辩吗？其他医务人员会不确定有无相关禁忌症吗？62一般医疗损害责任之过失认定标准（专家注意义务）第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。合理人的注意义务合理人的注意义务 63一般医疗损害责任之过失认定标准（专家注意义务）主观判断标准：早期主要考察行为人的主观心理状态对自己的行为或后果的理解、判断、控制、认识等方面的状况及能力，从其意志活动过程来确定过失。难客观标准判断：现在主要依据客观标准：第一，是否违反了法律明确规定的义务第二，是否违反一个合理人的注意义务64合理人的注意义务（专家注意义务）“合理人的注意义务”即多数人在特定情况下应当达到的注意程度如果一个人能够合理地预见到其行为可能对其他人造成人身或者财产损害，那么，一般情况下他应对可能受其影响的人负有注意义务。客观客观判断标准判断标准“合理人合理人的注意义务的注意义务”（不照顾弱点、经验、能力）（不照顾弱点、经验、能力）高：专业人员高：专业人员的行为标准的行为标准 低：无低：无民事行为能力人民事行为能力人或者或者限制限制民事行为能力人的民事行为能力人的行为标准行为标准 未尽到与未尽到与当当时时的医疗水的医疗水平相应的诊平相应的诊疗义务疗义务65“未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”注意事项注意义务合法合规关键要看是不是其他的医务人员一般都不会犯这种错误一般情况下医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或者不作为避免患者受到损害的义务。当时“诊疗行为发生时”草案“判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”。法定要求，不应有差别基本性操作，不应有差别反之，可考虑66诊疗环节的具体注意义务第一，关于问诊义务。日本输血梅毒感染案；疫苗接种。“是否健康”。行业惯例在法律上不具有直接的效力第二，关于诊断过失。并非所有误诊都过失。是否在一定程度上可认为是无法避免的第三，关于治疗过失。A.治疗本身有危险：只有当无必要、过程中有严重错误时，方能。丹麦脊椎穿刺；20次气管插管，麻醉时间过长终身瘫痪。极不寻常症状；B.治疗方法选择错误：客观，是否应当知道但不知或应采取却没有67【析案问法】：当时？问诊、诊断、治疗？2013省高院1991年，因右胫骨巨细胞瘤入住肿瘤医院，肿瘤刮除骨水泥植入手术，输血600毫升。感染丙肝。卫生部关于发布血站基本标准的通知：在供血者健康检查和血液检查中增加了丙型肝炎抗体检测，在高危人群中增加艾滋病病毒检测等项目。自1993年7月1日起实施。李生前患有心脏病、糖尿病，并如实告知。市医学会鉴定书：患者吐泻1夜病史，呕吐、胸部不适，查体腹软，剑突下压痛（），结合心电图提示频发室早，导联有异常Q波伴T波倒置及心肌酶谱CK1494UL，CK-MB177UL，乳酸脱氢酶2250UL，肌钙蛋白50ngL尿酮体检查阴性68【析案问法】：病历涂改致无法鉴定，谁有过错？两轮电动自行车被机动三轮车撞倒。受伤，住院治疗。住院期间均诊断为“尾骨半脱位”。病历第4页“病历续页”上有3处涂改痕迹，第1页即“住院病案首页”上也有明显的改动痕迹。因卫生院提供的病历有改动，致该医疗事故无法进行鉴定。69二、过错推定第六条第二款根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。概念：是指根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任实质：就是从侵害事实中推定行为人有过错，免除了受害人对过错的举证责任，加重了行为人的证明责任，更有利于受害人须法律规定70医疗损害之过错推定第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。71医疗损害之过错推定注意事项第一项推定有过错。“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”第二项、第三项恶意患者难于举证72最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定020401第四条下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。73【案件聚焦】因交通事故外伤在肿瘤医院住院治疗，腰麻下行切开复位钢板螺丝钉内固定植骨术，术中输血600毫升。医学会鉴定：术前检查各项指标正常，术后未发现患者有其他感染途径，五月后确诊为乙肝，故与此次术中输血有因果关系。【析案问法】：药品、消毒药剂、医疗器械、血液之损害需要过错要件吗？74三、医疗产品责任第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。75无过错责任第七条行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。76“产品”和“缺陷”中华人民共和国产品质量法000901修正第二条第二款本法所称产品是指经过加工、制作，用于销售的产品。第四十六条本法所称缺陷，是指产品存在危及人身、他人财产安全的不合理的危险；产品有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的，是指不符合该标准。77产品免责第四十一条因产品存在缺陷造成人身、缺陷产品以外的其他财产（以下简称他人财产）损害的，生产者应当承担赔偿责任。生产者能够证明有下列情形之一的，不承担赔偿责任：（一）未将产品投入流通的；（二）产品投入流通时，引起损害的缺陷尚不存在的；（三）将产品投入流通时的科学技术水平尚不能发现缺陷的存在的。78公平责任第二十四条受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。博士捐精猝死案博士捐精猝死案201479公平责任原则的适用条件：1.当事人双方都没有过错；2.有较严重的损害发生；3.不由双方当事人分担损失，有违公平的民法理念包括：(1)无民事行为能力人致损；(2)暂时没意识或失去控制(3)具体加害人不明；(4)因意外情况造成损害；(5)为对方或共同利益受损80公平责任与过错责任、无过错责任原则不同与过错责任的区别：(1)过错：过错责任原则以行为人的过错作为承担责任的前提；公平分担行为人并没有过错。(2)填补损失：过错责任以填补受害人全部损失为原则；公平分担只是根据实际情况适当给受害人以补偿。与无过错责任的区别：(1)过错：无过错责任不问行过错；公平分担，行为人没过错，也不属法定无过错情形；(2)法律：无过错责任法律明确；而公平分担仅原则(3)填补损失：无过错责任，有的全部，有的限额；公平分担仅部分，无限额81四、医疗机构免责情形第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情前款第一项情形中，医疗机形中，医疗机构及其医务人构及其医务人员也有员也有过错过错的，的，应当承担相应应当承担相应的赔偿责任。的赔偿责任。82四、医疗机构免责情形一、不配合符合诊疗规范的诊疗1.是患者囿于其医疗知识水平的局限难以正确的理解前提，是医务人员是否履行了合理说明告知义务2.患者有过错，故意和过失。合理的说明告知义务二、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务1.抢救生命垂危的患者等紧急情况；2.尽到合理的诊疗义务：准确诊断；措施和用药合理；说明告知；合理限度三、限于当时的医疗水平难以诊疗的83受害人故意与不可抗力侵受害人故意造成的因不可抗力造成不良后果的日日本本地地震震201184【案件聚焦】不签字，不手术？【析案问法】同意的形式是口头？书面？“一切”都要告知吗？说明了，就免责吗？无民事行为能力人可以同意吗？丈夫签字拒绝，可以做手术吗？紧急情况下，怎么办？85五、患者知情同意权利第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。86五、患者知情同意权利注意事项1.说明2层次：口头与书面2.责任2要件：说明义务合理诊疗义务3.2种人：本人近亲属4.对象：主要是有严重损伤后果的。惯常不具严重，如常规注射、用药等，不需详尽。5.告知不足（严重后果）：美1914年，脊椎手术，可能死亡，但未告残疾。右乳房肿瘤。6.并非一切都要同意，日本札幌1981年阑尾炎手术，脊髓麻醉的危险属常识，不专门。7.同意的能力：无近亲属或者监护人代。87紧急情况下知情同意的特殊规定第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。88六、病历资料的规定第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。89六、病历资料的规定几点说明1.权利的保障2.权利行使主体：患者本人，无争议；其他人？医疗机构病历管理规定(2013年版）(1)患者本人或其代理人；(2)死亡患者近亲属或其代理人；(3)3.提供的范围：无保管，不产生；客观性、主观性病历4.拒绝提供相关病历资料的法律后果（第58条）90医疗机构病历管理规定(2013年版）国卫医发201331号第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。91七、患者隐私保护第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。92隐私保护简介概念:隐私权，是指法律赋予自然人享有私人生活安宁与私人生活信息不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公开的权利。客体：身体秘密，指身体隐秘部位、身高、体重、健康状况、身体缺陷等；私人空间，即个人住宅及周围居住环境、私人专用箱包、日记等；个人事实，指个人生活经历、生活习惯、性格爱好、社会关系、学历、婚恋状况、家庭住址、电话、收入情况等；私人生活，指一切与社会无关的个人生活，如日常生活、社交、性生活等。93几点说明四项基本权能：1.隐私隐瞒权（保密权）2.隐私利用权（自己）3.维护权4.隐私支配权医疗机构及其医务人员对患者隐私侵害的表现形式:1.泄露患者隐私2.未经患者同意公开其医学文书及有关资料A.会诊、教学、传染病防治的目的B.管理不善3.学生教学观摩问题94八、不必要检查的规定第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。95九、维护医疗机构及其医务人员合法权益第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。96谢谢