如何正确使用呼吸机专家讲座.pptx

一、呼吸机工作原理一、呼吸机工作原理（一）呼吸机切换方式（一）呼吸机切换方式 1、压力切换定压型呼吸机 2、容量切换定容型呼吸机 3、时间切换 4、流速切换 5、两种以上切换方式结合 （容量+压力切换）如何正确使用呼吸机专家讲座第1页（1）压力切换）压力切换 当机械送气压力到达预定值后，吸气终止，转为呼气，称为压力切换。因压力预先设定，当胸肺弹性或气道阻力发生改变时，潮气量(Vt)、吸呼比、吸气流速等将随之改变。压力切换缺点是不能保持稳定潮气量。如何正确使用呼吸机专家讲座第2页（2）容积切换）容积切换 将预定气量将预定气量(Vt)(Vt)压入呼吸道后，吸气停顿，压入呼吸道后，吸气停顿，转为呼气，称为容积切换。转为呼气，称为容积切换。容积切换优点是能够保持通气量稳定。但吸容积切换优点是能够保持通气量稳定。但吸气压力受气流阻力及胸肺弹性影响，随之对应改气压力受气流阻力及胸肺弹性影响，随之对应改变。为保持稳定潮气量，可能产生过高气道压力变。为保持稳定潮气量，可能产生过高气道压力造成气压伤。为降低高压造成气压伤，设有吸气造成气压伤。为降低高压造成气压伤，设有吸气压力安全阀，超出预定值，安全阀开放，气体从压力安全阀，超出预定值，安全阀开放，气体从安全阀漏出，潮气量降低。安全阀漏出，潮气量降低。如何正确使用呼吸机专家讲座第3页（二）惯用机械通气模式（二）惯用机械通气模式1、控制通气控制通气特点：不论患者自主呼吸怎样，呼吸机总是按预先设置频率，潮气量（压力），进行规律通气，适合用于自主呼吸消失或很微弱患者，应用于自主呼吸较强患者，则极难到达自主呼吸协调。如何正确使用呼吸机专家讲座第4页 无吸气触发，压力上升前无反向吸气触发波，各波形态基本一致。容量控制通容量控制通气气如何正确使用呼吸机专家讲座第5页2、辅助通气、辅助通气 它与控制通气不一样是，机械通气开启由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者自主呼吸，潮气量则决定于预先设置容积（或压力）大小。对于自主呼吸频率稳定患者，应尽可能采取辅助通气而防止采取控制通气模式。如何正确使用呼吸机专家讲座第6页1、增加辅助呼吸功效：假如病人吸气努力到达了我们预先设置触发阈值，呼吸机就送气。在压力-时间曲线上表现为，在呼吸机送气前有一个负向触发波。注意：在这个模式呼吸机每次输送潮气量或压力都是固定。辅助辅助-控制控制通气通气A-CV如何正确使用呼吸机专家讲座第7页3、辅助、辅助/控制通气控制通气 是一个较先进通气模式。它与单纯辅助通气不一样是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动控制通气方式来补充，以预防通气不足发生。如何正确使用呼吸机专家讲座第8页4、间歇指令通气（、间歇指令通气（IMV）同时间歇指令通气（同时间歇指令通气（SIMV）二者共同特点是，在单位时间内现有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸结合，当设定呼吸频率16次/分时，可到达辅助/控制通气效果。如何正确使用呼吸机专家讲座第9页IMVSIMV如何正确使用呼吸机专家讲座第10页 特点：进行特点：进行SIMVSIMV时，呼吸机往往设定一个时，呼吸机往往设定一个触发窗触发窗，在这，在这个窗内，患者假如产生吸气动作，到达设定吸气触发阈值，个窗内，患者假如产生吸气动作，到达设定吸气触发阈值，呼吸机就按照设定参数呼吸机就按照设定参数(容积或压力容积或压力)进行进行SIMV SIMV，假如患者，假如患者在在触发窗触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者假如吸气到达触发阈值，呼控制通气。在其余时间，患者假如吸气到达触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。吸机只是打开阀门，不做功。如何正确使用呼吸机专家讲座第11页优点：优点：不需要大量镇静剂可降低因通气过分而发生碱中毒机会长久通气治疗可预防呼吸肌萎缩发生，有利于脱离机械通气降低平均气道压，降低机械通气对循环系统不良影响。如何正确使用呼吸机专家讲座第12页缺点：缺点：对患者增加通气要求反应不良，不适当应用会造成呼吸肌疲劳增加患者呼吸肌消耗，不适当应用会造成呼吸肌疲劳如何正确使用呼吸机专家讲座第13页 5、压力支持通气（、压力支持通气（PSV）该通气模式比其它辅助通气模式更靠近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接收预先设置一定压力支持。如何正确使用呼吸机专家讲座第14页 每次呼吸都由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定正压，吸气时间和呼吸频率由患者自己决定，潮气量大小取决于设定压力支持水平和患者吸气用力程度。如何正确使用呼吸机专家讲座第15页6、SIMV加加PSV 二种模式叠加在一起，使SIMV中自主呼吸变成了PSV方式，从而防止呼吸肌疲劳发生。如何正确使用呼吸机专家讲座第16页 特点：进行特点：进行SIMVSIMV时，呼吸机往往设定一个时，呼吸机往往设定一个触发窗触发窗，在这，在这个窗内，患者假如产生吸气动作，到达设定吸气触发阈值，个窗内，患者假如产生吸气动作，到达设定吸气触发阈值，呼吸机就按照设定参数呼吸机就按照设定参数(容积或压力容积或压力)进行进行SIMV SIMV，假如患者，假如患者在在触发窗触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者假如吸气到达触发阈值，呼控制通气。在其余时间，患者假如吸气到达触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。吸机只是打开阀门，不做功。如何正确使用呼吸机专家讲座第17页 7、压力控制通气、压力控制通气（pcv）为一个预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设吸气压力支持。在单一pcv中每次呼吸都有时间触发，患者本身不能触发呼吸，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。如何正确使用呼吸机专家讲座第18页 PCV应用指征应用指征n nPCV可提供完全通气支持，尤其适合用于肺顺应性较差和气道压力较高患者。n n在ARDS治疗中，PCV相当有用。ARDS有肺顺应性降低，肺内分流增加，如使用容量切换通气以及方形流速波形释出通气量，可能在ARDS患者中造成较高吸气峰压，致肺内气体分布不均，可造成肺部气压伤。如何正确使用呼吸机专家讲座第19页n nPCV通气模式惯用减速波可使肺内气体分布较为均匀，同时也使气道阻力显著下降，肺顺应性改进，死腔通气降低，以及增加氧合。n nPCV通气模式在通气保障方面不如SIMV等模式。如何正确使用呼吸机专家讲座第20页如何正确使用呼吸机专家讲座第21页如何正确使用呼吸机专家讲座第22页 容量支持通气（容量支持通气（VSV）n n其基本通气模式为PSV，为确保PSV时潮气量稳定，呼吸机依据每次呼吸所测定顺应性和压力容积关系，自动调整吸气压力水平。n n患者每次呼吸得到压力支持，而且每一预置潮气量都得到确保，为一个容量为目标通气，是一个自主通气模式，患者触发每一次呼吸。如何正确使用呼吸机专家讲座第23页8、双气道正压通气（双气道正压通气（BiPAP）如何正确使用呼吸机专家讲座第24页n n该通气模式相当于PSV加CPAP，吸气支持压力与CPAP水平都可得到调整，可应用于经过选择肺损伤与COPD患者。BiPAP可经过面罩与患者连接，如应用得当可使部分患者防止气管插管。凡同时含有PSV与PEEP呼吸机，经适当调整都可得到BiPAP。也有BiPAP专用呼吸机，普通是经过面罩与患者连接。如何正确使用呼吸机专家讲座第25页n n通气模式选择常依据医院习惯倾向、医生熟悉程度，没有一个适合用于全部患者和全部疾病最好通气模式。机械通气开始时，最常应用高频率SIMV或者A/CV，以产生几乎完全通气支持，让患者呼吸肌休息。伴随患者病情改进，用一些让患者做部份通气功模式，如SIMV、PSV或SIMVPSV。n n 如何正确使用呼吸机专家讲座第26页n n20世纪70年代，那时临床上用大多是定压型呼吸机(如鸟牌)，为患者进行定压通气；到了80年代以后，医生们又普遍喜欢应用定容型通气；可是近10多年又提倡应用定压通气了，这是为何？如何正确使用呼吸机专家讲座第27页n n假如将定容型通气和定压通气这两大类通气，分别就通气/灌注比值、患者和通气机协调性、气压伤危险性和通气保障等四个方面进行比较，定压型通气在前三个方面占有显著优势，而定容型通气仅在通气保障方面处于有利地位，故现在通气治疗临床应用趋势为定压型通气(如PSV)。当前更为理想通气方式是将二者结合起来，如VSV等。如何正确使用呼吸机专家讲座第28页二、呼吸机连接二、呼吸机连接1、无创通气连接、无创通气连接口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩注意面罩密闭注意面罩密闭2、有创通气连接、有创通气连接气管插管气管插管气管切开插管气管切开插管注意气囊充气注意气囊充气 如何正确使用呼吸机专家讲座第29页如何正确使用呼吸机专家讲座第30页如何正确使用呼吸机专家讲座第31页如何正确使用呼吸机专家讲座第32页如何正确使用呼吸机专家讲座第33页如何正确使用呼吸机专家讲座第34页如何正确使用呼吸机专家讲座第35页三、机械通气适应证选择三、机械通气适应证选择益处：益处：维持适当通气在一定程度上改进交换功效降低呼吸功消耗如何正确使用呼吸机专家讲座第36页1 1、神经肌肉疾患引发呼吸衰竭、神经肌肉疾患引发呼吸衰竭2 2、因镇静剂、中毒造成了呼吸衰竭、因镇静剂、中毒造成了呼吸衰竭3 3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰4 4、ARDSARDS或其它原因肺水肿及肺炎，支气管哮喘或其它原因肺水肿及肺炎，支气管哮喘引发呼吸衰竭引发呼吸衰竭5 5、COPDCOPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化患者慢性呼吸衰竭急性恶化6 6、用于预防目标机械通气治疗、用于预防目标机械通气治疗 对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率353535次次/分，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创分，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。适应症如何正确使用呼吸机专家讲座第37页四、机械通气参数调整标准四、机械通气参数调整标准（一）有创通气（一）有创通气 1、吸氧浓度调整2、通气频率3、潮气量4、吸、呼时间比5、呼吸末正压应用与调整（PEEP）如何正确使用呼吸机专家讲座第38页1、吸氧浓度调整 长久吸入50%60%以上氧，有可能发生氧中毒，应尽可能防止。如吸氧浓度必需超出60%，才能维持PaO2大于60mmHg，可考虑应用呼气末正压（PEEP），增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂等来配合。2、通气频率 普通为12-20次/分；而在ARDS等限制性通气障碍疾病以较快频率辅以较小潮气量通气，有利于降低弹性阻力所做功和对心血管系统不良影响。如何正确使用呼吸机专家讲座第39页3、潮气量 普通为615ml/kg。调整标准是：首先应防止气道压过高，即使平台压不超出3035cmH2O。当前广泛推荐VT是68ml/kg。4、吸呼比值 普通为1：2，采取较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD及哮喘惯用，普通可小于1/2；在ARDS可适当增大I/E。如何正确使用呼吸机专家讲座第40页5、呼吸末正压应用与调整（PEEP）不一样病种常规所需PEEP水平差异很大。COPD可予3-6cmH2O左右，ARDS则可高达10-15 cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平PEEP，而当前则趋向于较低水平PEEP，甚至0 cmH2O，在实际操作中，可依据病情和监测条件进行，普通从低水平开始，逐步上调，待病情好转，再逐步下调。如何正确使用呼吸机专家讲座第41页（二）无创通气（二）无创通气（1）吸气压力（2）呼气压力（3）呼吸频率（4）吸、呼比如何正确使用呼吸机专家讲座第42页 1、吸气压力 吸气压力常为820 cmH2O，压力愈大，通气效果愈好，但患者愈难耐受。通常1214 cmH2O为佳。有些患者首次使用时感觉气量过大不能耐受时，可将吸气压从68cmH2O开始，待患者适应后调到最正确值。如何正确使用呼吸机专家讲座第43页 2、呼气压力 呼气压力常为48cmH2O，压力太 大，患者不易耐受。3、呼吸频率 普通为12-20次/分；4、吸呼比 普通为1：2。如何正确使用呼吸机专家讲座第44页（三）机械通气与自主呼吸协调（三）机械通气与自主呼吸协调 人机反抗：患者躁动不安，呼吸困人机反抗：患者躁动不安，呼吸困难，呼吸节律和动度不规则，心率和血难，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，压波动，SPO2下降，呼吸力学波形形下降，呼吸力学波形形态不稳定，呼吸机报警。态不稳定，呼吸机报警。如何正确使用呼吸机专家讲座第45页n n1、产生人机反抗原因、产生人机反抗原因n n机械通气治疗早期n n治疗过程中病情改变。如出现气压伤，气道痉挛或阻塞，急性肺水肿（心衰，心梗）、肺栓塞，动态肺过分充气等。如何正确使用呼吸机专家讲座第46页n n患者外部原因n na.同时功效触发敏感度调整不妥n nb.人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多n nc.气管导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通气量降低，触发失灵。如何正确使用呼吸机专家讲座第47页2、对策、对策SIMV模式吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸镇静剂使用排除管道原因如何正确使用呼吸机专家讲座第48页(四）常见呼吸机报警及处理四）常见呼吸机报警及处理（1 1）脱机）脱机（2 2）漏气（通气不足，低压）漏气（通气不足，低压）检验气囊有没有充气、破裂，湿化器漏气，检验气囊有没有充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气接水器漏气（3 3）气道压力过高）气道压力过高（4 4）通气量过大）通气量过大（5 5）呼吸频率过快）呼吸频率过快（6 6）电源脱落）电源脱落（7 7）氧浓度过低）氧浓度过低如何正确使用呼吸机专家讲座第49页五、机械通气撤离五、机械通气撤离（一）撤离机械通气生理指标（一）撤离机械通气生理指标1 1、生命体征稳定、生命体征稳定2 2、神志清醒、神志清醒3 3、最大吸气压、最大吸气压20cmH2O20cmH2O4 4、VC1015ml/kgVC1015ml/kg5 5、PaPaOO2 2 300mmHg 300mmHg（FiFiOO2 2=1.0=1.0）6 6、PaPaOO2 2 60mmHg 60mmHg（FiFiOO2 2 0.4 20mmHg20mmHg或舒张压或舒张压10mmHg10mmHg2 2、P110P110次次/分或每分钟增加分或每分钟增加2020次次3 3、R30R30次次/分或每分钟增加分或每分钟增加1010次以上次以上4 4、出现严重心律不齐、出现严重心律不齐5 5、PaPaOO2 2 60mmHg 55mmHg 55mmHg7 7、PH7.30PH7.30 出现上述指征之一应马上恢复机械通气。但出现上述指征之一应马上恢复机械通气。但PaPaOO2 2 、PaCPaCOO2 2指标不适合用于指标不适合用于COPDCOPD慢性呼衰慢性呼衰者。者。如何正确使用呼吸机专家讲座第51页（三）撤离方式（三）撤离方式1、直接脱机、流量计给氧观察。2、SIMV3、压力支持通气（PSV）4、SIMV+PSV如何正确使用呼吸机专家讲座第52页 1、直接脱机、流量计给氧观察 病情较轻、短期或间歇使用呼吸机患者，可试验脱机1小时，流量计给氧观察临床表现和血气分析，如无显著异常即可撤机，拔除气管插管，无需过分阶段。如何正确使用呼吸机专家讲座第53页 长久使用呼吸机患者，以下撤机方式可选取。长久使用呼吸机患者，以下撤机方式可选取。2 2、同时间歇指令通气（、同时间歇指令通气（SIMVSIMV）该种通气模式该种通气模式特点是在机械通气中间插有自主呼吸，可到达锻特点是在机械通气中间插有自主呼吸，可到达锻炼自主呼吸目标。伴随自主呼吸能力增强，逐步炼自主呼吸目标。伴随自主呼吸能力增强，逐步降低每分机械通气次数，以至最终停用呼吸机。降低每分机械通气次数，以至最终停用呼吸机。但不适当应用但不适当应用SIMVSIMV可加重呼吸肌疲劳，为可加重呼吸肌疲劳，为了防止呼吸肌疲劳发生，可与了防止呼吸肌疲劳发生，可与PSVPSV适用，则既能适用，则既能锻炼自主呼吸，又能降低呼吸功消耗，效果很好。锻炼自主呼吸，又能降低呼吸功消耗，效果很好。如何正确使用呼吸机专家讲座第54页气管插管、切开护理注意事项气管插管、切开护理注意事项1、体位2、吸痰、气道内湿化3、气囊放气4、气管插管外置部份长度测量5、管道消毒6、定时统计HR、BP、SaO2 给氧浓度、潮气量、气道压力、呼吸频率。如何正确使用呼吸机专家讲座第55页谢谢 谢！谢！如何正确使用呼吸机专家讲座第56页