肝转移癌.ppt

结肠癌肝转移结肠癌肝转移病例讨论病例讨论现病史患者单某，女，患者单某，女，64岁。岁。2013年年12月因月因“乙状结肠肿物乙状结肠肿物”在外院行结肠癌根治在外院行结肠癌根治术，病理结果示：（乙状结肠）中分化腺癌，分期：术，病理结果示：（乙状结肠）中分化腺癌，分期：pT3N1aM0，IIIB期。期。术后行术后行FOLFOX方案辅助化疗。方案辅助化疗。2015年年06月行月行PET-CT发现肝转移癌。发现肝转移癌。2015年年6月至月至11月在我院行微波消融术月在我院行微波消融术4次及粒子植次及粒子植入术。入术。2015年年11月月CT提示仍有肿瘤残存。提示仍有肿瘤残存。手术手术20132013年年1212月月辅助化疗2014年06月辅助化疗2014年11月2015年01月PET-CT示：示：S5、6肝转肝转移移20152015年年0606月月FOLFOX生物治疗DFS 19个月分期为rT0N0M1，IV期介入治疗2015年11月一线化疗2015年12月A+FOLFIRI现病史2015年年12月在上海行月在上海行KRAS基因检测，提示基因检测，提示KRAS野生型野生型2015年年12月开始在我科行月开始在我科行A+FOLFIRI方案化疗。方案化疗。2016年年02月复查月复查MRI评价疗效评价疗效SD。20152015年年0606月月PET-CTPET-CT示：示：20152015年年1111月介入治疗后月介入治疗后CTCT示：示：2015-11-16复查复查CT：1、肝右后叶病灶介入术后改、肝右后叶病灶介入术后改变，肝右后叶不规则低密度影范围较前相仿，变，肝右后叶不规则低密度影范围较前相仿，增强后增强后动脉期边缘仍可见轻度强化动脉期边缘仍可见轻度强化，建议随访观察除外活瘤，建议随访观察除外活瘤残留；残留；2、胆囊炎；、胆囊炎；3、双肺下叶少许条片渗出。、双肺下叶少许条片渗出。20162016年年0202月一线化疗月一线化疗5 5周期后周期后MRIMRI示：示：评估疗效SD2016-02-23复查复查MRI：1、肝右后叶异常信号影，结肝右后叶异常信号影，结合病史，符合转移瘤治疗后改变，边缘见环形强化、合病史，符合转移瘤治疗后改变，边缘见环形强化、周周围见少许胆管扩张，请结合临床并随访。围见少许胆管扩张，请结合临床并随访。2、腹腔局限、腹腔局限性少量积液。胆囊炎。性少量积液。胆囊炎。病例讨论病例讨论问题一：问题一：结肠癌肝转移治疗方案的选择：结肠癌肝转移治疗方案的选择：局部治疗？局部治疗？全身治疗？全身治疗？metastatic disease(转移性转移性疾病疾病)“广泛性广泛性mCRCmCRC”oligometastatic disease(OMD,寡转移性疾病寡转移性疾病)“局限性局限性mCRC”什么是什么是oligometastatic disease(OMD)寡转移寡转移其含义是指肿瘤转移过程中的一种中间状态,它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段。寡转移强调局限性肿瘤负荷，转移灶或远处转移脏器数目可为多个，并非仅局限于孤立性远处转移。Hellman S,Weichselnaum RR.Oligometastases.J Clin Oncol.1995,13,8Weichselnaum RR,Hellman S.Oligometastases revisited.Nat Rev Clin Oncol.2011,8:378-382oligometastatic disease（OMD）治疗目标：治疗目标：缩小肿瘤，争取转化缩小肿瘤，争取转化2015版指南明确提出要版指南明确提出要从从“手术技术标准手术技术标准”和和“肿肿瘤学预后因素瘤学预后因素”两个维度两个维度进行考量。进行考量。手术技术分为手术技术分为“容易切除容易切除”和和“困难切除困难切除”两个标准；两个标准；肿瘤学预后则分为肿瘤学预后则分为“极好极好”“好好”和和“差差”三个标准。三个标准。治疗目标：治疗目标：达到无瘤状态或治愈达到无瘤状态或治愈局部治疗的方法局部治疗的方法局部治疗是局部治疗是OMD治疗策略中的重要组成部分，治疗策略中的重要组成部分，能显著延长患者生存，甚至带来治愈机会能显著延长患者生存，甚至带来治愈机会。局部治疗方法中手术切除是最主要的，局部治疗方法中手术切除是最主要的，对于所对于所有的有的OMD患者，除手术以外，均应考虑积极局患者，除手术以外，均应考虑积极局部治疗，可以和手术联合使用。部治疗，可以和手术联合使用。如因伴发病、估计残余器官功能不足或其他因如因伴发病、估计残余器官功能不足或其他因素而无法手术的素而无法手术的OMD患者，更应积极患者，更应积极应用各种应用各种局部治疗手段来配合全身化疗局部治疗手段来配合全身化疗。u其他局部治疗手段其他局部治疗手段病例讨论病例讨论u手术切除手术切除现行的CLM可切除标准：1.原发灶能够或者已经根治性切除；2.所有的肝脏转移灶均R0切除后，尚能保留足够的残余肝（30%的正常肝脏；或者50%的硬化肝脏）；3.没有不可切除的肝外转移灶。包括消融技术、肝动脉灌注化疗、放射治疗等metastatic disease以以疾病控制（疾病控制（disease control）为治疗目标的患者：为治疗目标的患者：1、一线治疗：化疗、一线治疗：化疗+A或化疗或化疗+C（RAS野生型）野生型）2、每、每2-3月评估月评估疗效疗效，如有效，如有效，继续治疗。继续治疗。3、2次肿瘤评估次肿瘤评估为为疾病控制，疾病控制，考虑维持治疗。考虑维持治疗。以以细胞减灭细胞减灭（cytoreduction）为治疗为治疗目标的患者：目标的患者：1、潜在可切除：两药化疗、潜在可切除：两药化疗+C(RAS野生型野生型)；优先三药；优先三药（或两药）化疗（或两药）化疗A(RAS突突变型变型)2、2-3月评估月评估，若若肿瘤退缩，肿瘤退缩，应行根治性手术和应行根治性手术和/或消融或消融治疗治疗 3、如第、如第1次评估无反应次评估无反应，换化换化疗方案疗方案，以争取手术切除的，以争取手术切除的机会机会 4、如、如PD，换二线治疗。，换二线治疗。病例讨论病例讨论问题二：问题二：结肠癌肝转移靶向药物的选择：结肠癌肝转移靶向药物的选择：贝伐珠单抗？贝伐珠单抗？西妥昔单抗？西妥昔单抗？1、推荐治疗前检测推荐治疗前检测Ras基因基因，EGFR不推荐作为常规检查项目。不推荐作为常规检查项目。2、能耐受联合化疗的，推荐：、能耐受联合化疗的，推荐：FOLFOX/FOLFIRI C（Ras野生型），野生型），FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx A。3、三线以上化疗的患者可试用靶向药物或参加临床试验。若一、二、三线以上化疗的患者可试用靶向药物或参加临床试验。若一、二线没有用靶向药物的患者可用伊立替康联合靶向药物。线没有用靶向药物的患者可用伊立替康联合靶向药物。4、不能耐受联合化疗的，推荐、不能耐受联合化疗的，推荐5-FU/LV 靶向药物，或靶向药物，或5-FU持续灌持续灌注或卡培他滨。不适合注或卡培他滨。不适合5-FU/LV的患者可用雷替曲塞单药。的患者可用雷替曲塞单药。复发或转移性结直肠癌化疗：复发或转移性结直肠癌化疗：谢谢！谢谢！conclusion 1、应用化疗+西妥昔单抗方案和化疗+贝伐单抗方案的KRAS野生型（第2外显子12、13密码子）转移性结直肠癌患者的总生存期相似，二者均可以用于一线治疗。2、3、73%患者倾向于应用FOLFOX方案，这限制了两种化疗方案的比较。4、KRAS第2外显子12、13密码子野生型的患者中，其他RAS突变的几率大约15%，而剔除这些突变病例后，全RAS野生型人群结果可能会改变。