妊娠合并心脏病ppt课件.pptx

妊娠合并心妊娠合并心脏病病什么是妊娠合并心脏病?是由于妊娠子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。目前在妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病占35%50%，位居第一，其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要病因之一。妊娠合并心脏病在我国孕、产妇死因中高居第2位，位居非直接产科死因的首位，我国发病率约为1%。病因及病因及发病机制病机制（一）妊娠期心脏血管方面的变化1.妊娠期随妊娠进展，胎盘循环建立，母体代谢增高，内分泌系统发生许多变化，母体对氧和循环血液的需求大大增加，在血容量、血流动力学等方面均发生一系列变化：孕妇的总血容量较非妊娠期增加，一般自妊娠第6周开始，3234周达高峰，较妊娠前增加30%45%。此后维持在较高水平，产后26周逐渐恢复正常，血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期即有心排出量加，妊娠46个月时增加最多，平均较妊娠前增力30%50%。心排出量受孕妇体位影响极大，约5%孕妇可因体位改变使心排出量减少出现不适，如“仰卧位低血压综合征”。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但血浆量却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。妊娠中晚期需增加心率以适应血容量增多，分娩前l2个月心率每分钟平均约增加10次。血流限制性损害的心脏病，如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显症状甚至发生心力衰竭。妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.53cm。由于心排出量增加和心率加快，心脏工作量增大，导致心肌轻度肥大。心尖第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音，这种妊娠期心脏生理性改变有时与器质性心脏病难以区别，增加了妊娠期心脏病诊断的难度。2.分娩期分娩期为心脏负担最重的时期，子宫收缩使孕妇动脉压与子宫内压间压力差减小，且每次宫缩时有250500ml液体被挤入体循环，因此，全身血容量增加；每次宫缩时心排血量约增加24%，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高，第二产程时由于孕女屏气，先天性心脏病孕妇有时可因肺循环压力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀。胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心量增加，另外，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化，此时，患心脏病孕妇极易发生心力衰竭。3.产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环外，妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环，妊娠期出现的一系列心血管变化，在产褥期尚不能立即恢复到妊娠前状态。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。从妊娠、分娩及产缛期对心脏的影响看，妊娠3234周后、分娩期（第一产程末、第二产程），产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时刻，极易发生心力衰竭。一一.先天性心脏病（congenitalheartdefects）主要分为：1、左向右分流型先天性心脏病：1）房间隔缺损；2）室间隔缺损；3）动脉导管未闭 2、右向左分流型先天性心脏病 3、无分流型先天性心脏病：1）肺动脉口狭窄；2）主动脉缩窄；3）马方综合征二.风湿性心脏病主要分为：（1）二尖瓣狭窄 （2）二尖瓣关闭不全 （3）主动脉瓣狭窄及关闭不全妊娠合并心妊娠合并心脏病的种病的种类三.妊娠期高血压疾病性心脏病四.围产期心肌病五.心肌炎（myocarditis）不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围产儿死亡率是正常妊娠的23倍。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多：某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可自由通过胎盘到达胎儿体内。多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先天性心脏病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚型心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。妊娠合并心妊娠合并心脏病病对胎儿的影响胎儿的影响 心衰的早期表现为：轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。妊娠合并心妊娠合并心脏病的病的临床表床表现（1）妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。（2）有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。（3）有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。（4）心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。（5）X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。B型超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。妊娠合并心妊娠合并心脏病的病的诊断断纽约心脏病协会（NYHA）依患者生活能力状况，将心脏病孕妇心功能分为4级：I级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。IV级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。心心脏病孕病孕妇心功能分心功能分级1.心力衰竭2.亚急性感染性心内膜炎3.缺氧和发绀4.静脉栓塞和肺栓塞妊娠合并心妊娠合并心脏病的常病的常见并并发症症1.孕前咨询心脏病患者进行孕前咨询十分必要。根据心脏病种类、病变程度、是否需手术矫治、心功能级别及医疗条件等，综合判断耐受妊娠的能力。（1）可以妊娠心脏病变较轻，心功能I级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发征者可以妊娠。（2）不宜妊娠心脏病变较重、心功能级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，妊娠期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。年龄在35岁以上，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。妊娠合并心妊娠合并心脏病的病的护理措施理措施2.妊娠期（1）决定能否继续妊娠凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠需行比较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩。因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之度过妊娠与分娩期。对顽固性心力衰竭的患者，为减轻心脏负荷，应与内科医师配合，在严密监护下行剖宫取胎术。（2）定期产前检查能及早发现心衰的早期征象。在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次。在妊娠20周后，尤其是32周后，发生心力衰竭的几率增加，产前检查应每周1次。发现早期心力衰竭征象，应立即住院。孕期经过顺利者，亦应在3638周提前住院待产。（3）防治心力衰竭1）休息保证充分休息，每日至少10小时睡眠，避免过劳及情绪激动。2）饮食要限制过度加强营养而导致体重过度增长。以体重每月增长不超过0.5kg，整个妊娠期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充，20周后预防性应用铁剂防止贫血。适当限制食盐量，一般每日食盐量不超过45g。3）预防和治疗引起心力衰竭的诱因预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常：孕妇心律失常发生率较高，对频繁的室性期前收缩或快速室性心律，必须用药物治疗。防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发征。4）动态观察心脏功能定期进行B型超声心动图检查，测定心脏射血分数、每分心排出量、心脏排出指数及室壁运动状态，判断随妊娠进展的心功能变化。5）心力衰竭的治疗与未妊娠者基本相同：但应用强心药时应注意，孕妇血液稀释、血容量增加及肾小球滤过率增强，同样剂量药物在孕妇血中浓度相对偏低。同时孕妇对洋地黄类药物耐受性较差，需注意其毒性反应，不主张预防性用洋地黄，早期心力衰竭者，可给予作用和排泄较快的制剂，以防止药物在体内蓄积，在产褥期随着组织内水分一同进入循环引起毒性反应。如地高辛每日二次口服，23日后可根据临床效果改为每日1次，不主张用饱和量，以备随着孕周增加、心力衰竭加重时抢救用药，病情好转即停药。妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，放宽剖宫产手术指征。若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母、儿的死亡时，也可一边控制心力衰竭一边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕妇生命。3.分娩期妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。（1）经阴道分娩及分娩期处理心功能I级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。1）第一产程安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，适当使用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时46小时重复给药一次。产程开始后即应给予抗生素预防感染。2）第二产程要避免用力屏气加腹压，应行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。3）第三产程胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭，为防止产后出血过多而加重心肌缺血，心力衰竭，可静脉注射或肌内注射缩宫素，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。产后出血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。4）剖宫产对有产科指征及心功能级者，均应择期剖宫产。主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征，减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。可选择连续硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高。术中、术后应严格限制输液量。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。4.产褥期产后3日内，尤其产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护产后出血、感染和血栓栓塞等严重的并发征，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能级及以下者，不宜哺乳，不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。5.心脏手术指征妊娠期血流动力学改变使心脏储备能力下降，影响心脏手术后的恢复，加之术中用药及体外循环对胎儿的影响，一般不主张在妊娠期手术，尽可能在幼年、妊娠前或延至分娩后再行心脏手术。若妊娠早期出现循环障碍症状，心脏瓣膜病孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，可在妊娠期行瓣膜置换术和瓣膜切开术。人工瓣膜置换术后需长期应用抗凝剂，在妊娠早期最好选用肝素而不用华法林，华法林能通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。谢谢观看