消化道类癌病例.ppt

Case ReviewCase Review2011.9.23消化内科 王侃病史病史l患者，女，患者，女，45岁，商人岁，商人l反复腹痛反复腹痛4年余，再发加重伴腹胀年余，再发加重伴腹胀25天天l患者患者4年前出现腹痛，多在受冷、生气后出现，为针刺样痛或隐痛，间年前出现腹痛，多在受冷、生气后出现，为针刺样痛或隐痛，间歇性，持续几分钟可好转，偶伴有腹胀，无恶心呕吐，无腹泻，无胃歇性，持续几分钟可好转，偶伴有腹胀，无恶心呕吐，无腹泻，无胃寒发热，无里急后重，无粘液脓血便等。寒发热，无里急后重，无粘液脓血便等。2年前腹痛腹胀症状加重，遂年前腹痛腹胀症状加重，遂到当地医院检查胃镜，发现胃息肉，当时给予息肉摘除术，未做病理到当地医院检查胃镜，发现胃息肉，当时给予息肉摘除术，未做病理（具体检查报告单未见）。此后腹痛仍反复发作，症状同前。（具体检查报告单未见）。此后腹痛仍反复发作，症状同前。25天前天前患者生气后再次出现腹痛，为钝痛，较前加剧，伴腹胀，凌晨明显，患者生气后再次出现腹痛，为钝痛，较前加剧，伴腹胀，凌晨明显，坐起或排气排便后缓解。当地医院行胃镜检查，发现：慢性浅表性胃坐起或排气排便后缓解。当地医院行胃镜检查，发现：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃体粘膜隆起性质待定。为求进一步诊治，遂来我院门诊，炎伴糜烂，胃体粘膜隆起性质待定。为求进一步诊治，遂来我院门诊，拟拟“胃息肉胃息肉”收治入院。收治入院。l既往体健既往体健l否认长期用药史、否认食物药物过敏史否认长期用药史、否认食物药物过敏史l体温体温36.0，脉搏，脉搏(次次/分分)77，呼吸呼吸(次次/分分)18，血压，血压(mmHg)127/80；神清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜；神清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺查体无殊，腹无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺查体无殊，腹平软，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，平软，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，Murphy征征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，2-3次次/分，双下肢分，双下肢无水肿无水肿l初步诊断：初步诊断：胃占位性病变胃占位性病变：胃息肉？：胃息肉？胃癌？胃癌？lESU:内镜下见胃体中段大弯偏前壁一扁平隆起性病变，直内镜下见胃体中段大弯偏前壁一扁平隆起性病变，直径约径约5mm。内镜超声见病变处粘膜层一低回声团，直径约。内镜超声见病变处粘膜层一低回声团，直径约4.6mm，厚度约，厚度约2.2mm。该处粘膜深层、浅层回声层次消。该处粘膜深层、浅层回声层次消失，粘膜下层及肌层、浆膜层回声清晰完整。失，粘膜下层及肌层、浆膜层回声清晰完整。l胃体大弯扁平粘膜隆起胃体大弯扁平粘膜隆起l肝、胆、胰、脾超声未见明显异常肝、胆、胰、脾超声未见明显异常l肠镜：所见回肠末段，结、直肠粘膜未见明显异常肠镜：所见回肠末段，结、直肠粘膜未见明显异常lCT扫描未见明显胃壁增厚，请结合内镜及病理；盆腔少许扫描未见明显胃壁增厚，请结合内镜及病理；盆腔少许积液积液l胸部胸部CT未见明显异常未见明显异常l修正诊断修正诊断胃类癌胃类癌胃类癌胃类癌l类癌是一组来源于嗜铬细胞的低度恶性肿瘤。类癌是一组来源于嗜铬细胞的低度恶性肿瘤。l类癌组织细胞所分泌的生物活性物质有：类癌组织细胞所分泌的生物活性物质有：5-羟色胺、组织羟色胺、组织胺、血管活性肠肽、胰多肽、胺、血管活性肠肽、胰多肽、P物质、缓激肽、儿茶酚胺、物质、缓激肽、儿茶酚胺、前列腺素、胃动素、肠抑胃肽、胃泌素前列腺素、胃动素、肠抑胃肽、胃泌素l消化道类癌发病率约消化道类癌发病率约1-4/10万，占胃肠道恶性肿瘤中的万，占胃肠道恶性肿瘤中的0.4%-1.8%l胃肠道类癌占类癌发生率胃肠道类癌占类癌发生率65%，好发部位依次为阑尾、小，好发部位依次为阑尾、小肠、直肠、胃肠、直肠、胃(5%)、结肠。其余器官则依次为支气管、喉、结肠。其余器官则依次为支气管、喉、胸腺、肾、卵巢胸腺、肾、卵巢l绝大多数类癌无特异性症状，随着病情的进展，部分患者绝大多数类癌无特异性症状，随着病情的进展，部分患者可表现为恶心、呕吐、腹痛、消化道出血等非特异性表现。可表现为恶心、呕吐、腹痛、消化道出血等非特异性表现。l仅仅15-18%的消化道类癌患者出现类癌综合征的消化道类癌患者出现类癌综合征l胃类癌可单发或多发，直径多在胃类癌可单发或多发，直径多在1cm以下，多数位于胃体、以下，多数位于胃体、胃底，少数位于胃窦胃底，少数位于胃窦,典型病变呈小而硬的结节样、斑块样典型病变呈小而硬的结节样、斑块样或息肉样隆起，伴有不规则的凹陷性红斑或溃疡，边缘清或息肉样隆起，伴有不规则的凹陷性红斑或溃疡，边缘清楚，质地稍硬楚，质地稍硬l不典型类癌具有浸润性，表现为形态不规则的单发溃疡，不典型类癌具有浸润性，表现为形态不规则的单发溃疡，直径直径1cm,周边呈堤坝样隆起周边呈堤坝样隆起l类癌综合征患者血清类癌综合征患者血清5-HT含量常明显升高含量常明显升高l24H尿液分析诊断类癌是基于尿液分析诊断类癌是基于5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸(5-HIAA)测定，测定，特异性达特异性达100%，敏感性达，敏感性达73%l血浆铬粒素血浆铬粒素(CgA)是类癌疾病最具有特异性的标志物。当是类癌疾病最具有特异性的标志物。当血浆血浆CgA30kU/L时可判断患者有无复发或转移，敏感度时可判断患者有无复发或转移，敏感度为为92%，特异度为，特异度为96%l腹部腹部CT扫描可对类癌及类癌转移者进行辨别和定位，特别扫描可对类癌及类癌转移者进行辨别和定位，特别是伴肝转移的类癌患者，敏感性是伴肝转移的类癌患者，敏感性45%-55%l通常位于黏膜内或黏膜下层通常位于黏膜内或黏膜下层l类癌细胞为圆形或多边形，瘤细胞较小，形态一致，核小类癌细胞为圆形或多边形，瘤细胞较小，形态一致，核小而均匀一致，核分裂相少见。一般较难从细胞形态来判断而均匀一致，核分裂相少见。一般较难从细胞形态来判断其恶性程度。其恶性度，主要根据病变的大小、浸润生长其恶性程度。其恶性度，主要根据病变的大小、浸润生长状况、组织结构特点、细胞异型性等多种因素综合判定状况、组织结构特点、细胞异型性等多种因素综合判定l类癌是一种神经内分泌肿瘤，免疫组化显示类癌细胞对类癌是一种神经内分泌肿瘤，免疫组化显示类癌细胞对CgA、神经特异性烯醇化酶、神经特异性烯醇化酶(NSE)、突触素、突触素(Syn)等神经内等神经内分泌抗体呈弥漫的表达分泌抗体呈弥漫的表达l胃类癌直径小于胃类癌直径小于1cm，局限于粘膜，局限于粘膜/粘膜下层，可行粘膜下层，可行EMR/ESDl直径直径1-2cm作作ESD或者局部扩大切除或者局部扩大切除l超过超过2cm且有肌层侵犯及淋巴结转移，局部或扩大切除术后复发且有肌层侵犯及淋巴结转移，局部或扩大切除术后复发者应做根治性切除术者应做根治性切除术l生长抑素衍生物、生长抑素衍生物、-干扰素、化疗、射频消融干扰素、化疗、射频消融