非肌层浸润性膀胱癌疾病知识ppt课件.ppt

非肌层浸润性膀胱癌的治疗策略非肌层浸润性膀胱癌的治疗策略非肌层浸润性膀胱癌的治疗策略非肌层浸润性膀胱癌的治疗策略膀胱癌的流行病学膀胱癌的流行病学膀胱癌的流行病学膀胱癌的流行病学l发病率：发病率：20022002年，世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为年，世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10.1/1010.1/10万，万，女性为女性为2.5/102.5/10万万 美国膀胱癌发病率男性为美国膀胱癌发病率男性为24.1/1024.1/10万，女性为万，女性为6.4/106.4/10万万 l死亡率：死亡率：20022002年，世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为年，世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为4/104/10万万,女女性为性为1.1/101.1/10万万20062006年，美国膀胱癌预测死亡人数男性为年，美国膀胱癌预测死亡人数男性为8,9908,990，女性为，女性为4,0704,0702007 CUA Guideline2007 CUA Guideline中国膀胱癌的流行病学情况中国膀胱癌的流行病学情况中国膀胱癌的流行病学情况中国膀胱癌的流行病学情况l中国中国 最常见的泌尿生殖系统肿瘤最常见的泌尿生殖系统肿瘤男性恶性肿瘤第男性恶性肿瘤第8 8位位*中国膀胱癌发病率男性为中国膀胱癌发病率男性为3.8/103.8/10万，女性为万，女性为 1.4/10 1.4/10万万发病率随年龄增长而增加发病率随年龄增长而增加非肌层浸润性与肌层浸润性膀胱肿瘤非肌层浸润性与肌层浸润性膀胱肿瘤非肌层浸润性与肌层浸润性膀胱肿瘤非肌层浸润性与肌层浸润性膀胱肿瘤l非肌层浸润性膀胱癌（表浅性膀胱癌）非肌层浸润性膀胱癌（表浅性膀胱癌）Tis,Ta,T1 Tis,Ta,T1 局限于固有层内局限于固有层内 占膀胱癌的占膀胱癌的75-85%75-85%l肌层浸润性膀胱癌肌层浸润性膀胱癌 T2-T4 T2-T4 侵犯至肌层以上侵犯至肌层以上 占膀胱癌的占膀胱癌的15-25%15-25%膀胱癌的分级膀胱癌的分级膀胱癌的分级膀胱癌的分级WHO 1973WHO/ISUP 1998，WHO 2004乳头状瘤乳头状瘤乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌尿路上皮癌1级，分化良好级，分化良好乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤瘤乳头状尿路上皮癌，低级乳头状尿路上皮癌，低级尿路上皮癌尿路上皮癌2级，中度分化级，中度分化乳头状尿路上皮癌，高级乳头状尿路上皮癌，高级尿路上皮癌尿路上皮癌3级，分化不良级，分化不良非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌l过去过去“表浅性表浅性”（SuperficalSuperfical）膀胱癌的称呼被质疑，）膀胱癌的称呼被质疑，建议采用建议采用“非肌层浸润性非肌层浸润性”（non-muscle-invasivenon-muscle-invasive膀）膀胱癌胱癌TaTa：约占：约占70%70%，多为低分级，复发后也多为，多为低分级，复发后也多为TaTa低分级，低分级，10%10%进展为浸润性进展为浸润性 T1T1：约占：约占20%20%，约约30%-50%30%-50%进展为浸润性进展为浸润性 Tis Tis：约占：约占10%10%，多高分级，多高分级，50%50%将变为浸润性将变为浸润性 Tis Tis虽是非肌层浸润性膀胱癌，但多分化差，虽是非肌层浸润性膀胱癌，但多分化差，恶性程度高，恶性程度高，应与应与Ta Ta、T1T1期区别对待。期区别对待。诊断手段（诊断手段（诊断手段（诊断手段（1 1 1 1）l经尿道膀胱镜检查：了解肿瘤数目、大小、形态和部位经尿道膀胱镜检查：了解肿瘤数目、大小、形态和部位l可采用可采用5-ALA5-ALA荧光膀胱镜检查，可以发现普通膀胱镜难以发现的荧光膀胱镜检查，可以发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤或小肿瘤或 原位癌，提高诊断率，但损伤、感染、炎症、疤痕可能造成假原位癌，提高诊断率，但损伤、感染、炎症、疤痕可能造成假阳性。阳性。l诊断性经尿道电切术（诊断性经尿道电切术（TURTUR）：影像学检查无明显肌层浸润征象）：影像学检查无明显肌层浸润征象可进行可进行 切除所有可见肿瘤切除所有可见肿瘤 获取组织，明确肿瘤诊断，分级，分期，为后续治疗及获取组织，明确肿瘤诊断，分级，分期，为后续治疗及判断预后提判断预后提 供依据供依据诊断手段（诊断手段（诊断手段（诊断手段（2 2 2 2）l影像学检查影像学检查B B超、超、CTCT、IVPIVP、MRIMRIl尿脱落细胞学检查尿脱落细胞学检查l尿液肿瘤标记物的检测尿液肿瘤标记物的检测核基质蛋白核基质蛋白2222（NMP22NMP22）操作复杂，时间长，临操作复杂，时间长，临界值较难确认界值较难确认膀胱肿瘤抗原膀胱肿瘤抗原BTA BTA 包括包括BTA StatBTA Stat和和BTA TrakBTA Trak实验，实验，敏感性和特异性随肿瘤分级、分期升高敏感性和特异性随肿瘤分级、分期升高荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISHFISH）操作复杂，但是特异性操作复杂，但是特异性较高，能更早的发现膀胱癌复发较高，能更早的发现膀胱癌复发ImmunocytImmunocyt实验法实验法 操作相对简单，敏感性较高操作相对简单，敏感性较高目前没有标记物可以替代膀胱镜检查目前没有标记物可以替代膀胱镜检查建议使用多种标记物联合细胞学检查的方法，提高诊断率建议使用多种标记物联合细胞学检查的方法，提高诊断率非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌的治疗l经尿道膀胱肿瘤切除经尿道膀胱肿瘤切除TURBTTURBT切除所有可见肿瘤切除所有可见肿瘤获取组织，明确诊断、分级、分期获取组织，明确诊断、分级、分期建议进行基底部组织活检建议进行基底部组织活检疗效确切、安全性好疗效确切、安全性好l高复发率：高复发率：未解决的问题未解决的问题TUR TUR 术后术后1 1年内年内20%-70%20%-70%患者复发患者复发lTURTUR术后膀胱灌注治疗：术后膀胱灌注治疗：重要的手段重要的手段影响预后因素影响预后因素影响预后因素影响预后因素l肿瘤分级肿瘤分级l浸润深度（分期）浸润深度（分期）l肿瘤数量与大小肿瘤数量与大小l原位癌的存在原位癌的存在l既往复发史既往复发史l血管淋巴系统浸润血管淋巴系统浸润影响预后因素影响预后因素影响预后因素影响预后因素l复发的危险因素依次为：复发的危险因素依次为：肿瘤多发最重要，其次依次为复发次数，肿瘤肿瘤多发最重要，其次依次为复发次数，肿瘤大小，分级和分期大小，分级和分期 肿瘤多于肿瘤多于6 6个，几乎个，几乎100%100%复发复发l进展的危险因素依次为：进展的危险因素依次为：分级、分期分级、分期 T1G3T1G3肿瘤进展率大于肿瘤进展率大于50%50%EORTC.Oosterlinck W.Minerva Urol Nefrol 2004:56(1):65EORTC.Oosterlinck W.Minerva Urol Nefrol 2004:56(1):65EAUEAUEAUEAU预测复发与进展概率评分表预测复发与进展概率评分表预测复发与进展概率评分表预测复发与进展概率评分表2008 EAU Guideline2008 EAU GuidelineTaT1TaT1TaT1TaT1期膀胱肿瘤的危险因素分级期膀胱肿瘤的危险因素分级期膀胱肿瘤的危险因素分级期膀胱肿瘤的危险因素分级RecurrenceScore1年复发概率年复发概率5年复发概率年复发概率复发危险组复发危险组015%31%Low Risk1-424%46%InterrmediateRisk5-938%62%10-1761%78%High RiskProgressionScore1年进展概率年进展概率5年进展概率年进展概率进展危险组进展危险组00.2%0.8%Low Risk2-61%6%IntermediateRisk7-135%17%High Risk14-2317%45%EAU Guideline 2008EAU Guideline 2008最优化治疗策略最优化治疗策略最优化治疗策略最优化治疗策略 TURBT-TURBT-TURBT-TURBT-手术的目的手术的目的手术的目的手术的目的l诊断：诊断：膀胱癌的既往诊断膀胱癌的既往诊断 浸润程度浸润程度 决定非肌层浸润性膀胱癌的预后因素决定非肌层浸润性膀胱癌的预后因素 （肿瘤的大小，数量，分期，分级，类型等）（肿瘤的大小，数量，分期，分级，类型等）l治疗：治疗：彻底切除非肌层浸润的突出乳头状肿瘤彻底切除非肌层浸润的突出乳头状肿瘤TURBTTURBT是膀胱癌治疗的关键步骤是膀胱癌治疗的关键步骤两个重要的预后指标：肿瘤的生物学分类，两个重要的预后指标：肿瘤的生物学分类，TURTUR手术的质量手术的质量TURBT-TURBT-TURBT-TURBT-手术中外科医生的角色？手术中外科医生的角色？手术中外科医生的角色？手术中外科医生的角色？l1818个中心统计术后个中心统计术后3 3个月复发率结果：个月复发率结果：单发肿瘤：单发肿瘤：0-36%0-36%多发肿瘤：多发肿瘤：7-75%7-75%泌尿外科医生手术质量是重要的因素之一泌尿外科医生手术质量是重要的因素之一BrausiBrausi：Eur UrolEur Urol，20022002如何获得最优手术结果？如何获得最优手术结果？如何获得最优手术结果？如何获得最优手术结果？l在在TURBTTURBT手术时采用荧光成像的方法手术时采用荧光成像的方法l必要时进行第二次必要时进行第二次TURBTTURBT手术手术2nd TUR2nd TUR2nd TUR2nd TUR手术手术手术手术l残余肿瘤残余肿瘤l4%-8%4%-8%的的T1T1期肿瘤病人需要期肿瘤病人需要2nd TUR2nd TUR手术手术对于对于T1T1期病人，期病人，2nd TUR2nd TUR手术可以延长无复发生存和无进展手术可以延长无复发生存和无进展 生存期生存期DivrikDivrik，J UrolJ Urol，175175，200620062nd TUR2nd TUR2nd TUR2nd TUR手术手术手术手术-when and how?-when and how?-when and how?-when and how?l体积较大（体积较大（3 cm3 cm）及多发的肿瘤）及多发的肿瘤l切除标本病理未及浅肌层切除标本病理未及浅肌层 l首次首次TURTUR手术后，肿瘤所在基底层中活检仍为阳性手术后，肿瘤所在基底层中活检仍为阳性l高分级，可疑残留肿瘤高分级，可疑残留肿瘤l所有的所有的T1T1期肿瘤（期肿瘤（T1G3T1G3）在在2-62-6周内进行周内进行必须包含首次必须包含首次TURTUR手术的肿瘤切除部位手术的肿瘤切除部位按照危险因素评估采用最佳术后辅助治疗及后续治疗方案按照危险因素评估采用最佳术后辅助治疗及后续治疗方案按照危险因素评估采用最佳术后辅助治疗及后续治疗方案按照危险因素评估采用最佳术后辅助治疗及后续治疗方案 膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗l预防经尿道电切术后肿瘤局部复发预防经尿道电切术后肿瘤局部复发l去除原位癌和残留病灶去除原位癌和残留病灶l阻止肿瘤进展阻止肿瘤进展l延长膀胱无瘤生存期延长膀胱无瘤生存期明显降低表浅性肿瘤明显降低表浅性肿瘤TURTUR术后的复发率术后的复发率降低肿瘤向浸润性进展的机率或延长生存期间待确认降低肿瘤向浸润性进展的机率或延长生存期间待确认膀胱灌注治疗理想药物膀胱灌注治疗理想药物膀胱灌注治疗理想药物膀胱灌注治疗理想药物l直接作用于癌细胞直接作用于癌细胞l属细胞周期非特异性药物属细胞周期非特异性药物l肿瘤处局部药物浓度比较高肿瘤处局部药物浓度比较高l药物分子量大于药物分子量大于200200l局部刺激小，不会引起严重毒副反应局部刺激小，不会引起严重毒副反应l非离子化程度高非离子化程度高 高药物浓度、全身吸收最少、毒性最低高药物浓度、全身吸收最少、毒性最低Urology 27(2)148-57 Feb.1986Urology 27(2)148-57 Feb.1986常用的灌注药物常用的灌注药物常用的灌注药物常用的灌注药物l化疗药物化疗药物 蒽环类蒽环类 表阿霉素表阿霉素,阿霉素阿霉素,吡柔比星吡柔比星,米托蒽醌米托蒽醌 丝裂霉素丝裂霉素-C-C 噻替哌噻替哌l免疫制剂免疫制剂 BCG,Interferon,IL-2BCG,Interferon,IL-2，LAKLAK细胞细胞常用的灌注方案常用的灌注方案常用的灌注方案常用的灌注方案l灌注剂量灌注剂量 表阿霉素表阿霉素 30-80mg 30-80mg 阿霉素阿霉素 20-80mg20-80mg MMC 5-40mg BCG 60-120mg MMC 5-40mg BCG 60-120mglTURTUR术后开始灌注时间术后开始灌注时间 即刻即刻 -术后马上灌注或在术后马上灌注或在 6 6 到到2424小时内开始小时内开始 延迟延迟 -术后术后 10 or 14 10 or 14 天开始天开始l灌注频率灌注频率 每周一次每周一次,每两周一次每两周一次 持续持续 4 4 8 8 12 12 周周l维持治疗维持治疗 每月一次每月一次,每三月一次每三月一次至术后至术后 1 1 年年,2,2 年年常用灌注化疗药物常用灌注化疗药物常用灌注化疗药物常用灌注化疗药物 法玛新法玛新 MMC MMC THP THP 羟喜羟喜指南推荐：指南推荐：EAU/AUA/CUA EAU/AUA/CUA EAU/AUA/CUA EAU/AUA/CUA CUA CUACUA CUA循证证据：循证证据：疗疗 效：效：+保留时间：保留时间：1h 2h 1h 2h 0.5h 1h0.5h 1h （加热增加疗效）（加热增加疗效）不良反应：不良反应：+（化学性膀（化学性膀胱炎）胱炎）（血尿，刺激大）（血尿，刺激大）细胞周期非特异性：细胞周期非特异性：法玛新循证医学证据丰富，疗效确切，不良反应小，法玛新循证医学证据丰富，疗效确切，不良反应小，是理想的灌注化疗药物是理想的灌注化疗药物化疗药物与免疫制剂化疗药物与免疫制剂化疗药物与免疫制剂化疗药物与免疫制剂l疗效疗效 低危或中危组低危或中危组 灌注化疗灌注化疗 =灌注免疫治灌注免疫治疗疗 高危组高危组 灌注化疗灌注化疗 灌注化疗灌注化疗后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field