ICU病人营养支持基础与进展PPT课件.ppt

ICU病人营养支持基础与进展1.临临床床营营养支持的必要性养支持的必要性1.能量需求变化摄入减少 中枢性：厌食（精神，器质）外周性：消化道障碍，肝功障碍需求增加早期：机体应激耗能，组织分解后期：组织细胞重新构建2.临临床床营营养支持的必要性养支持的必要性2.内容需求变化病种不同:肝,肾,GI,中枢;肿瘤,炎症,创伤病期不同:早期,恢复期,终末期病人不同:年龄,性别,遗传不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗3.营营养不良养不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉(瘦体)组织减少 VO2增加呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加免疫功能降低 血糖升高伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降 4.临床营养发展简史肠肠外外营营养养1887：Handerer 静脉输注葡萄糖（失血性休克）1911：Kansch 静脉输注葡萄糖（外科术后）1935：Hat 棉子油乳剂静脉输注1939：Robert Elman 水解蛋白静脉输注1940：Shohl 结晶氨基酸溶液1945：Zimmerman 中心静脉输液1952：Aubaniac 锁骨下静脉穿刺置管1950s：Francis D Moore -Metabolic Response of Surgery(52)Metabolic Care of the Surgical Patient (59)1961:Wretlind 脂肪乳剂(大豆油为原料)1967:Duidrick&Wilmore 1st TPN5.临床营养发展简史肠肠内内营营养养1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展6.20世纪后叶外科5大里程碑Organ TransplantationMedical ImaginationTPNICUKey hole Surgery7.临临床床营营养支持的适养支持的适应应症症EN：预计不能经口进食 57天 虽能进食，但不能满足需要 GI功能基本正常 中枢性:Anorexia,Emesis,Weight-lose，Coma 外周性:头颈部手术,食道狭窄,胃手术 8.临床营养支持的适应症PN:预计不能经口进食 57天 GI不能利用(TPN)或不能满足需要(PPN)多为外周性:梗阻,淤张,麻痹 高位肠瘘,吸收不良 IBD,IBS.9.临床营养治疗的目的营营 -构建 组成养养 -维持 发展维持机体的基本能量代谢保护并重新构建细胞组织结构维持机体内环境的稳定（内稳态）10.人体基本营养底物Protein：15%BW.50%细胞干重,90%酶组分 Life is the living form of protein.-EngelsFibrous-保护&支持性组织(角质 胶原 纤维 肌动)Globular-组织(体)液中 11.人体基本营养底物Protein(a.a):日转换率-3%(250300g/d)需要量:11.5g/kg/d 3.9kcal/g EAA:40%;8种(BCAA3种)NEAA:=12种 特殊:Gln,Arg,Tyr,His,Taurin12.人体基本营养底物Amino Acid:内源性蛋白合成内源性蛋白合成 氧化分解氧化分解:碳链-CO2,异生(供能)氮-尿素 合成含氮代合成含氮代谢产谢产物物:嘌呤 嘧啶 儿茶酚胺 肌酐 EAA底物13.人体基本营养底物Fat:20%25%BW 最大的能源最大的能源 EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸 9kcal/g 细细胞膜的重要胞膜的重要组组分分 磷脂+游离胆固醇 甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体-胆固醇 人体内转运-各种脂蛋白(CM VLDL LDL HDL)14.人体基本营养底物Carbohydrates:Glucose,Glucogen 肝糖原 200g,肌糖原 300g 最低需要量:100150g/d 4.1kcal/g15.人体基本能量代谢能源底物的目的-合成ATP人体内腺苷酸约:100g,ATP代谢速度:2 3 min人体每日代谢产生ATP约 70kg线粒体内三羧酸循环:有氧38个ATP,无氧2个ATP16.人体基本结构组成生命的基本单位-细胞细胞的基本骨架-蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构-脂质(脂蛋白,脂多糖)细胞核的重要物质-核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖)17.人体基本内环境细胞间的信息传导-神经内分泌（激素）细胞损伤-炎性介质 激素-蛋白质，脂质 炎性介质-Cytokines(蛋白质)PGs,LTs(脂类)酶学变化-代谢紊乱-HOMEOSTASIS(内稳态)18.如何如何实实施施临临床床营营养支持养支持一个原一个原则则:个体化二个二个评评估估:营养状态评估 代谢状态评估三个要素三个要素:支持途径途径-EN,EN+PN,TPN 能量能量供给-总热卡 C/F,NPC:kcal 容量容量承受-总液体量 输注速度 19.如何如何实实施施临临床床营营养支持养支持(二个二个评评估估)营营养状养状态评态评估估1.人体测量学指标:W,H,BMI,IBW TSF,AMC,握力2.生物化学指标:ALB,TFN,PALB,RBP (1421)(89)(34)(1/31/2)3免疫学指标:外周血淋巴细胞计数(TCL)延迟型超敏皮肤试验(DCH)预后营养指数%=158-16.6ALB-0.78TSF(PNI%:3059)-0.2TFN-5.8DCH 20.如何如何实实施施临临床床营营养支持养支持(二个二个评评估估)代代谢谢状状态评态评估估1.炎性反应指标(SIRS):T,HR,WBC RR(PaCO2)2.生物化学指标:APP(CRP,FIB.)尿3-MH3.NB=N in(g/d)-N out(g/d,UUN+34g)4.血糖,BUN/Cr,ALB 动态变化 21.如何如何实实施施临临床床营营养支持养支持(三个要素三个要素)1.途径A.EN:首选.If the gut work,use it.1).方式:NG,NJ tube,PEG,PEG/J gastrostomy,jejunostomy 2).成分:混合饮食,ED,整蛋白,寡肽,氨基酸 3).配方:免疫增强型,糖尿病型 肝病型 肾病型 22.如何如何实实施施临临床床营营养支持养支持(三个要素三个要素)1.途径B.PN 1).方式:周围静脉 中心静脉(CVC,PICC)CVC:锁骨下-锁骨上-颈内-股 2).成分:GLU,FAT,Aa,Vits,Electrolytes,Trace Elements 3).配方:Gln双肽,Arg,Tyr,Taurine-Aa LCT,MCT,STG,SMOF-Fat GLU,Fructose,Xylitol(GFX)Vit.E,Vit.C-anti-oxidants 23.如何实施临床营养支持(三个要素)2.能量 美国FDA推荐:成人 2000kcal/d 1).需求(kcal/kg/d):静息状态-2025 轻微活动-2530 日常活动-3040 重体力活动-4050 严重烧伤-5055 Harris-Benedict 公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A male =655+9.5W+1.8H-4.7A female24.如何实施临床营养支持(三个要素)2.能量 2).来源:节氮 Aa-细胞蛋白质构架 NPC(kcal):N=100200:1 碳水化合物/脂肪=7:3 3:7 N:0.10.2g/kg/d(0.1 0.4g)Fat:1 2 g/kg/d(Max:4g)全部热卡构成:碳水化合物:脂肪:蛋白质 4 5 :3 4:1 225.如何实施临床营养支持(三个要素)3.容量 一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量 总热卡/日 所需液体量 总容量=电解质/日 所占液体量 其它药物 所需液体量 成人:25 50ml/kg 小儿:50 70 ml/kg26.如何实施临床营养支持 中心原中心原则则:个体化个体化1.病人的个体化-能量需求不同 年龄:小儿 老年 体重:总能量 理想体重(身高)状态:运动 or 应激 静息2.配方的个体化-代谢能力不同 电解质:根据各自变化经常调整 Glu,Fat:根据血糖,血清TG及需求调整 蛋白质:BUN/Cr,NB,kcal:N及途径调整 27.如何实施临床营养支持中心原中心原则则-个体化个体化3.疾病的个体化病种-肾脏:EAA or 优质蛋白,均衡Aa?肝脏:BCAA/AAA,MCT/LCT 中枢:减少Glu,Gln,AAA 感染:Taurine,Gln,BCAA,Vit.E,C 肿瘤:减少Met,PN+化(放)疗 DM:增加F/C,支链淀粉,输注速度,非GLU热卡(GFX)28.如何实施临床营养支持中心原中心原则则-个体化个体化3.疾病的个体化病期-严重应激期:低kcal:N,BCAA,VitE C 恢复期:增加kcal:N,均衡Aa,GH 术前准备:基本热卡,保证机体储备 衰竭期:低能量,减轻器官负担 终末期:节氮,延缓组织分解29.危重病人的代谢特点1.全身:炎性反应状态 SIRS-CARS 体温升高-组织耗氧增加 心率快，呼吸频数-组织能耗增加 WBC黏附-毛细血管渗漏 交换障碍2.器官：低灌注,或灌注不均 缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积30.危重病人的代谢特点氧合障碍物质交换障碍内环境失衡MetabolismCirculationRespiration31.危重病人的代谢特点3).肝脏:糖异生 150%-200%(2mg-5mg/kg/min)脂肪氧化 200%,血浆脂肪廓清 蛋白分解 40%-50%急性相蛋白合成 (CRP,FIB,激肽,补体)Aa摄取转化 (Glucagon)负氮平衡32.危重病人的代谢特点 4.肌肉:蛋白分解 70%-80%,尿 3-MH 白蛋白半衰期缩短(9 11天)5.肾脏:BUN 负担 (17ml尿液/1g BUN)BUN:Cr 20:1 R-A-A 系统激活 水钠潴留-有效循环血量下降 灌注下降 失钾-细胞膜电位改变 功能障碍33.应激性高血糖与胰岛素抵抗 1.分解激素(CA,Cortisol)-糖异生 ,糖原分解 胰岛素分泌 但外周组织胰岛素受体下调 -血糖 胰岛素抵抗 GH(-)Glucagon(-)34.应激性高血糖与胰岛素抵抗2.肝脏TG激酶表达,血浆TG廓清 外周组织利用脂肪 3.CNS,RBC,肾上腺髓质-Vital Organs Glu代谢不受胰岛素调控意意义义:外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应 -机体的自我保机体的自我保护护35.危重病人的代谢营养支持From nutrition support to pharmacologic nutrition适适应应症症:循环氧合稳定,组织灌注充分处处方原方原则则:减轻代谢应激,促进底物利用36.危重病人的代谢营养支持减轻代谢应激-180mg%ICU病人 M&M 下降 30%46%INS的抗炎效应:抑制Cytokines,MIF.的产生rhGH-非选择性蛋白质合成激动剂?应激状态肝脏做功增加-合成急性相蛋白 治疗目的:APP(-)ALB38.危重病人的代谢营养支持速度比速度比总总量更重要量更重要!组织细组织细胞的能源底物代胞的能源底物代谢谢速率速率 平时:GLU-0.3g 0.6g/kg/h FAT-6 8h/50g 所以:24h均匀输注 (ALL IN ONE)39.营养代谢支持的监测指标利用指利用指标标血糖,尿糖,BUN,BUN/Cr,血TG疗疗效指效指标标白蛋白,前白蛋白,转铁蛋白,Igs血胆固醇(HDL),血钾人体测量(体重,BMI,握力,TSF,AMC)40.需要需要强强调调的一些概念的一些概念:1.静脉高营养-过时的提法 (过犹不及)能量过多-脏器负担加重,并非多多益善 2.营养支持 代谢支持(代谢调理,药理营养)恢复内环境稳定-维护细胞代谢 调节免疫功能 改善肠粘膜屏障功能 减轻负氮平衡,保存瘦体组织 加速组织器官修复41.需要需要强强调调的一些概念的一些概念:3.免疫功能调节(免疫营养)GI-人体最大的免疫器官,最大表面积 肠粘膜屏障-机械 化学 免疫 生物 更新速率快:3 7 d 能源特殊:Gln,Fiber(SCFA)损伤:细菌(毒素)移位,感染 肝脏蛋白合成 -抗体(补体).减少 某些Aa减少 -免疫吞噬细胞活力下降 必须脂肪酸缺乏-细胞膜稳定性破坏 重视血胆固醇水平42.需要需要强强调调的一些概念的一些概念:4.EN更接近生理,应用日益广泛 欧美-EN:PN=10 15:1 If the gut work,use it.But:use gut,dont let it be exhausted EN缺点:GI运动 Asperation unsure intake of energy 无论EN or PN,均不可能“完全”43.需要需要强强调调的一些概念的一些概念:5.促进底物利用(合成代谢激素)INS rhGH GFs 6.个体化实施方案44.临临床床营营养支持的养支持的实实施施 PN 1.脂肪乳剂:浓度-20%,30%成分-LCT,MCT/LCT,STG,n-3PUFA,SMOF,Vit.E 2.Aa:Gln(12 20g/d),Tyr,Cys,Taurine,Arg BCAA,EAA,双肽,free Aa 3.T.E,Antioxidants(N-乙酰半胱氨酸).45.临临床床营营养支持的养支持的实实施施 EN 1.整蛋白:多种不同类型-免疫增强,DM,应激 COPD,肾病,肝病 2.寡肽:味道,某些Aa比例,=4 Aa 3.氨基酸:添加Gln,Arg 味道 4.构成更接近生理:T.E(Zn,Se),Vits(E,C,-carotene,A)Prebiotics(15g-20g/d)46.临临床床营营养支持的养支持的实实施施 5.Fibre:20g-40g/d.不溶:吸收水分,保持肠内容,刺激蠕动 Cellulose,Hemicellulose,Lignin 可溶:结肠细菌酵解-SCFA供能 Inulin,Pectin,Psyllium,-Glucan,Guar,Arabic Gum SCFA:Acetate-外周和肝脏合成FA&KB Propionate-肝脏糖原合成 Butarate-结肠(小肠)粘膜上皮供能(60%)6.浓度可调:1kcal/ml 2kcal/ml 47.临床营养支持方法的改进 1.TNA(All in One)2.PICC,外周静脉PN,3.滤器(1.2,0.2)4.NG J tube,PEG,PEG/J 48.EN的实施前提:无组织低灌注 氧合基本正常 GI解剖和生理功能完整方法:头高30卧位.NG or NJ tube 重力或蠕动泵输注 1st hr-20ml/h 渐增至60ml 100ml 判断潴留:30min/4 6 h 100 150 ml 监测插管位置 血糖 二便49.并发症:EN1.置管:异位(气管),喉部损伤,食道损伤,颅底2.返流:NG3.误吸4.恶心呕吐5.腹泻:量过大,推注,高渗,感染,乳糖不耐受 合并用药,脂肪过多6.便秘7.代谢:脱水,高血糖,电解质紊乱50.并发症:PN1.导管相关:异位,感染,血栓栓塞2.液体过多3.高渗状态:高血糖,氨基酸,电解质4.电解质紊乱5.低磷血症6.代酸:高氯血症,碱性氨基酸代谢产物7.反跳性低血糖:内源性胰岛素水平增加8.维生素缺乏:叶酸-大细胞贫血;B1 -脑病 K-凝血障碍9.维生素过多:A-皮炎;D-高钙血症10.脂肪肝51.20%谷氨酰胺双肽溶液:N(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺(Ala-Gln)溶液 临床营养领域多年重点研究的结晶 弥补了 TPN 中谷氨酰胺的缺乏 费森尤斯 卡比的一个创新产品力力 肽52.化学基化学基础(二二)COOHC-HCH2CH2C=OOHCOOHC-HCH2CH2C=ONH2COOHC-HCH2CH2C=ONH2 谷氨酸谷氨酸 谷氨谷氨酰胺胺 丙氨丙氨酰-谷谷氨氨酰胺双胺双肽NH2-NH2-H2N-C-C N-CH3HH O53.体内谷氨体内谷氨酰胺胺库 谷氨酰胺是体内最丰富的游离氨基酸 在各组织的浓度存在明显的差异 主要存在于骨骼肌,占游离氨基酸的 60%,在肌肉细胞膜的跨膜梯度很高，约为 34:1(内:外)在细胞外液中,占游离氨基酸的 25%在血浆中游离谷氨酰胺占总游离谷氨酰胺比例少54.游离氨基酸的水平游离氨基酸的水平(g/70kg)细胞内细胞外总氨基酸 115.0 7.9缬氨酸 0.9 0.7亮氨酸 0.7 0.4异亮氨酸 0.4 0.2赖氨酸 3.2 0.7总必需氨基酸 9.5 3.4谷氨酰胺 69.0 2.1丝氨酸 2.2 0.2总非必需氨基酸 105.0 4.555.1、谷氨酰胺是蛋白质合成的必需谷氨酰胺提供氮源嘌呤、嘧啶核苷氨基多糖DNA 和 RNA 合成谷氨谷氨酰胺的功能胺的功能56.2、谷氨酰胺在组织之间转运氮源:骨骼肌内脏肾脏3、谷氨酰胺提供能量和碳源:肌肉细胞 免疫细胞:淋巴细胞、巨噬细胞 胃肠道粘膜细胞谷氨谷氨酰胺的功能胺的功能57.4、谷氨酰胺是肾脏产氮的主要底物谷氨谷氨酰胺的功能胺的功能谷氨谷氨酰胺合成胺合成酶谷氨谷氨酰胺胺 谷氨谷氨酰胺胺酶 谷氨酸谷氨酸NH3NH3NH4H尿尿调节酸碱平衡酸碱平衡+58.应激时的典型表现:肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的 20-50%下降的程度和时间与应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 20-30 天 骨骼肌的代谢紊乱将持续 3-4 周肌肉谷氨肌肉谷氨酰胺水平下降胺水平下降59.创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速谷氨谷氨酰胺下降的原因胺下降的原因谷氨酰胺转移到:胃肠道免疫细胞肾脏修复损伤的胃肠道粘膜支持淋巴细胞的增殖调节酸碱平衡60.应激肌肉谷氨酰胺释放:913g/day 维持细胞内谷氨酰胺水平:12g/day推荐谷氨谷氨酰胺的平衡胺的平衡 12 14g/day谷氨酰胺 20 24g/day丙氨酰谷氨酰胺 100 120ml力肽61.The importance of glutamine-an early statement-.most amino acids have multiple functions,but glutamine appears to be the most versatile.“Sir Hans Krebs,198062.63.64.Glutamine therapy-PrioritiesFirst preference:Immune systemSecond preference:Intestinal tractThird preference:Intracellularpool-replenishment of the deficiency65.Glutamine therapyWhich route of administration?How much?Which patients?When to start?How long to administer?How to monitor efficacy?66.Glutamine in clinical practice settingTiming:With the commencement of therapyRoute of administrationAccording to current knowledge preferentially parenteralThe extent of utilization of enteral glutamine has not yet been convincingly appraised.67.Glutamine Therapy Enteral or Parenteral-Not yet conclusively clarified-Enteral:Direct support of mucosa and immune cellsParenteral:Direct support of immune cellsEfficient extraction by the GI-tract68.The reason why enteral glutamine is poorly utilized69.History of vitamin C and scurvy:A piece of history-to rememberThis because J.Cook(1728-1779)could notbelieve that simple option.Subsequently LordNelson(1795)used the cheap lime juicecontaining only a third vitamin C of othercitrus fruits.Thus scurvy reoccurred.J.Cook(1728-1779)It took the British Navyconsiderable time before itaccepted Dr.Linds advice tothreat scurvy with citrus fruitjuice(1754 HMS Salisbury).70.Glutamine metabolism-Postoperative traumaIntestinal glutamine utilization 11-15 g/d 1Kidney glutamine uptake 4 g/d 2Immune cells uptake 2-4 g/d 3Glutamine efflux from muscle 8-10 g/d 4Balance -12 g/d 51 Kapadia et al.1982,Miller et al.19832 Souba et al.1985(Metabolism)3 Newsholme(personal communication)4 Souba et al.1985(JPEN)5 Stehle et al.1989(Lancet)71.Glutamine therapy-how much?Uncomplicated major operations,ICU patients,after major injury,gastrointestinal malfunctions,cachexy:ca.10-15 g glutamine(=20-25 g glutamine dipeptide)Serious immune deficiency,after BMT,sepsis:ca 20-30 g glutamine(=35-50 g glutamine dipeptide)Frst&Stehle 1994,1995,Ziegler et al.199372.The approach of pharmacological nutrition-a novel concept-adequate nutrition in newborn infantsadequate nutrition in patients with hepatic and renal failureimprovement of immunityreduces frequency of inflammationregulates cellular hydration stateimproves gut barrier function73.MCT 的的结结构和生化特征构和生化特征612个碳原子的饱和脂肪酸组成,水溶性较LCT高100倍,水解快且完全,易从肠腔吸收入门静脉系统较少与白蛋白结合,血中半衰期短肠外给予MCT时,其不在脂肪组织中储存,也较少发生肝脏脂肪浸润MCT穿过线粒体膜较少依赖肉毒碱74.MCT 的的结结构和生化特征（构和生化特征（续续）MCT在所有组织中较LCT氧化快而完全MCT的生酮作用要高于LCT中链脂肪乳剂对脂蛋白代谢干扰少中链脂肪乳剂的脂质过氧化产生少75.MCTMCT在血中的水解速度在血中的水解速度显著大于著大于LCTLCT水解速度Carpentier,Y Clin Nutrition5(1986)5440020000 20 40 min脂蛋白脂酶脂肪酸释放(nmol/l)MCTLCT80040000 20 40 min肝脂酶脂肪酸释放(nmol/l)ABMCTLCT76.MCT在肝功能不全在肝功能不全时时的作用的作用对大多数肝功能不全患者，长链脂肪乳剂有较好的耐受性，脂肪乳剂的水解，氧化和清除近似正常严重肝功能不全（Child C）或肝功能衰竭时，外源性脂肪清除能力下降，脂肪乳剂用量应减少，MCT/LCT是更理想的能源物质77.43.532.521.510.500 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60时间(min)正常人肝硬化血浆甘油三酯(mmol/l)S.T.Fan.JPEN 16(2),1992肝硬化病人肝硬化病人输入入MCT/LCTMCT/LCT甘油三甘油三酯的清除的清除78.MCT在危重病人中的作用在危重病人中的作用严重分解状态危重病人，外源性脂肪清除率下降，血浆和组织中肉毒碱浓度下降，影响长链脂肪乳剂氧化代谢合并MOF时，机体外源性葡萄糖，脂肪代谢障碍MCT/LCT由于其生化，结构特性，被认为是危重病人更理想的能源物质79.中中链链脂肪乳脂肪乳剂对剂对免疫系免疫系统统的影响的影响MCT/LCT中亚油酸含量低，代谢时PGE2产生少,免疫抑制作用减轻MCT血中清除较快而完全，减轻了网状内皮系统的负担，对免疫功能影响小80.MCT在肺功能不全在肺功能不全时时的作用的作用脂肪乳剂是肺功能不全时的理想能源LCT中PUFAS可增加PGE，PGI，TX等的产生，损害肺功能和肺血流动力学MCT/LCT中PUFAS含量少，减少了PGE，PGI，TX等的产生，理论上是更理想的能源81.Glutamine and GlutathioneIn experimental studies supplemental glutamine preserves hepatic and intestinal mucosal stores of glutathione and maintains plasma concentrations.Hong et al.1992;Harward et al.1994;Yu et al.1996;Denno et al.1996Experimental feeding with glutamine results in considerable increase in its gut fractional uptake and a marked increase in intestinal GSH fractional release.Increased intestinal GSH productionCao et al.199882.Glutamine and GlutathioneCombined therapy employing vitamin E and glutamine reversed the clinical and biochemical signs of severe hepatic dysfunctionTotal serum bilirubin concentration has normalized(33 mg%2.4 mg%)Ascites and pedal edema have resolvedNattakom et al.1995Current confirmatory case reports with similar resultsGoringe et al.199883.Glutamine and GlutathioneSurgical trauma and critical illness are associated with decreased concentrations of muscle glutathione,40%and 60%,respectively.The decreased ratio GSH to GSSG suggests oxidative stress in this tissue.The low contents of glutathione were accompanied by intracellular glutamine depletion;50%and 70%,respectively.Luo et al.1996;Hammarqvist et al.199784.Modification of the endogenous stress response(I)1Concentration dependent(alanyl-glutamine)decrease of the synthesis of TNF-aMorlion et al.,Proc Immune Conseq,19972Cytotoxicity decreased with increased glutamine concentration Oldenburg et al.,Clin Nutr,19973Enhanced ability to express the anti-inflammatory cytokine interleukin-10Morlion et al.,Proc Immune Conseq,199785.Glutamine and immune responseBeneficial effects on human immune cell number and function:Total lymphocyte,T lymphocyte,total CD4 and total CD8 countsZiegler et al.1992,1994,Morlion et al.1998Increased T lymphocyte proliferative responsesORiordain 1994,1996Improved T-cell DNA synthesisGreater leukocytosis after BMT and major operationsJacobi et al.199786.Glutamine(gln)stimulates intestinal cell proliferation and activates mitogen-activated protein kinases(II)Overall Conclusion:Gln may be an unique nutrient forenterocytes,capable of dual signalingand augmenting the effects of growthfactors that govern cellular proliferationand repair.87.中中链脂肪酸在脂肪酸在组织内的氧化内的氧化1414C C辛酸辛酸1414C C软脂酸脂酸氧化肝 肾 心 脑 脂肪组织产生的 14CO2 mol/克组织Scheig,R.Philadelphia(1968)39-4688.中中链链脂肪酸脂肪酸(MCFA)再再酯酯化率极低化率极低MCFA 在肝脏和脂肪组织很少合成 TG(2%),基本不引起脏器的脂肪沉积89.MCT/LCT 体内代体内代谢谢小小结结MCT 在血中的水解速率显著大于 LCTMCFA 细胞内氧化代谢过程简单,氧化率高,避免产生细胞内脂肪沉积与LCT相比,MCT代谢过程中能产生更多的酮体,可为组织利用,节省氮源MCT的代谢对机体的酸碱平衡影响小90.MCT/LCT 在血液中的廓清在血液中的廓清MCT能被脂蛋白脂酶(LPL)和肝脂酶(HL)快速水解与LCT不同,白蛋白和载脂蛋白C-II对MCT的水解影响很小MCT/LCT比LCT能更快地从血流中清除进入组织氧化代谢91.M.J.Ball Intensive Care Med 1989;150.80.60.40.20时间(h)0 1 2 3 3.5 10 20 60脂肪乳剂输入过程MCT/LCTLCT血浆脂肪酸(mmol/l)危重病人血游离脂肪酸水平的危重病人血游离脂肪酸水平的变化化92.MCT/LCT 对对蛋白蛋白质质代代谢谢的影响的影响MCT的快速水解MCFA的高氧化率MCFA代谢中生成较多的酮体MCFA极少再酯化引起脂肪沉积与LCT相比：减少蛋白质的糖异生促进机体获得更多的净蛋白更好地改善氮平衡93.MCT/LCT对对脂蛋白代脂蛋白代谢谢的影响的影响脂肪乳剂在代谢过程中其颗粒发生变化，将外源性TG及PL转化为内源性脂蛋白不同类型TG,脂肪酸,PL含量及脂肪乳剂输注速度均影响血浆脂蛋白代谢MCT/LCT输注时TG与LDL之间转换率高,脂肪颗粒较少获取CE94.MCT/LCT对对脂蛋白代脂蛋白代谢谢的影响的影响LCT输注时LDL-CE/HDL-CE比率明显增高MCT/LCT输注时LPL活性增高,脂肪乳剂残余颗粒清除速度快,MCT/LCT比LCT能转运更多的TG，但接受较少的CE，使其残余颗粒更少含CE，残余颗粒清除更快MCT/LCT所致的脂质过氧化程度低95.中中链链脂肪乳脂肪乳剂对剂对免疫系免疫系统统的影响的影响长链脂肪乳剂可阻断网状内皮系统，干扰淋巴细胞功能，损害吞噬细胞功能，从而抑制机体免疫系统功能LCT中花生四烯酸的代谢，生成PGE2，PGI2等，造成免疫抑制LCT可改变生物膜上的PUFAS的结构，影响细胞膜流动性，膜上酶及信使功能96.MCT在肝功能不全在肝功能不全时时的作用的作用肝功能不全时出现一系列代谢障碍，白蛋白，肉毒碱，肝脂酶，磷脂酶，胆固醇酯及脂蛋白合成减少，LPL活性下降，使外源性脂肪清除，代谢发生障碍MCT/LCT氧化清除快而完全，不易在肝脏积聚，是肝功能不全患者的理想能源97.MCT的水解受血白蛋白、载脂蛋白C-II的水平影响很小 MCFA进入线粒体代谢不需肉毒碱转运 MCFA极少再酯化,避免引起细胞内脂肪沉积MCT/LCT能能维持持TPN病人的病人的肝肝脏组织结构和功能代构和功能代谢的因素的因素98.适适 应应 证证肝功能损害的病人:肝硬化,肝胆术后或合并肝功能常危重病人:多发创伤或大手术后、ICU病人、败血症脂质代谢异常的病人:老年人,糖尿病长期 TPN 病人99.临床营养支持的必要性临床营养支持发展简史临床营养支持的适应症如何实施临床营养支持危重病人的代谢营养支持临床营养支持进展及展望100.Glutamine and catabolic stressStores of peripheral glutamine are diminished and it is preferentially shunted as a fuel source towards the visceral organs.This creates a glutamine-depleted environment of which the consequences include enterocyte and immunocyte starvation.Sou