G感染部位不同药物不同剂量不同ppt课件.pptx

G+球菌感染球菌感染部位不同、部位不同、药物不同、物不同、剂量不同量不同1.Healthcare-Associated Infections in ICUs,Healthcare-Associated Infections in ICUs,2013 Taiwan Nosocomial Infection Surveillance Systems(TNIS)2.Proportions of Pathogens Proportions of Pathogens Causing Healthcare-associated Causing Healthcare-associated BSI in ICUsin ICUsTNIS,Taiwan,2003-2013 Regional Hospitals(n=82)Medical Centers(n=21)3.Anti-GPC Agents-SummaryMRSAVREIncidenceDecreasingIncreasingMajorclonesST5,ST59-IV,ST59-VT,ST239ST17,ST18,ST78,ST414TreatmentVancomycinAllsites,loading/serumlevelNotrecommendedTeicoplaninYes,loading,NOT for CNSinfectionVerylimitedroleDaptomycinYes,NOT forpneumoniaorCNSinfectionYes,NOTforpneumoniaorCNSinfectionLinezolidYes,NOT forBSI(?)YesTigecyclineYes,NOT forBSI,UTIorCNSinfectionYes,NOT forBSI,UTI,orCNSinfection4.Main Resistance Patterns GPC,China,CHINET 2013Resistant(no.of all isolates)%(isolates)MRSA(8,127)45.2MRCoNS(4,354)73.5VRE(E.faecalis)(3,283)0.2VRE(E.faecium)(3,062)3.0汪复等汪复等.中国感染与化中国感染与化疗杂志志 2014;14:369-78.5.Vancomycin Therapeutic Guidelines Recommended by IDSA,ASHSP,SIDPA loading dose of 2530 mg/kgTrough levels(effectiveness)Obtainedjustbeforethefourthdoses10g/mLtoavoidthedevelopmentofhVISA15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)AUC/MIC of 400(troughlevel15-20g/mL)MIC1mg/L:1520mg/kgevery812h(1.5 g q12h)MIC2mg/L:notachievableIndividualdoses1g,extendedinfusionperiod(1.52h)Rybak MJ et al.Clin Infect Dis 2009;49:325-7.Liu C et al.Clin Infect Dis 2011;138.6.Higher Infection-related Mortality in IVDU with MSSA IE Vancomycin vs-lactamsP=0.08P=0.005P=0.04P=0.02Lodise TP Jr et al.Antimicrob Agents Chemother 2007;51:37313IVDU,intravenous drug userslMICsofbothagents:similarlVancomycin:delayedresponse,prolongedbacteremia,andfeverl-lactams:more rapidly and completely bactericidal than vancomycinPatel N et al.Clin Infect Dis 2011;52:969-74.Vancomycin Probability of Achieving an Vancomycin Probability of Achieving an AUC/MIC RatioAUC/MIC RatioMIC Value,and Probability of a Nephrotoxic Event8.PK Profile of against MRSADrug regimenCFR(%)probabilityoftargetattainment(PTA)Range(MIC90)(g/ml)ICUNon-ICURespiratory/bloodVancomycin15mg/kgq12h7274710.5-2(2)Vancomycin1000mgq8h899189Linezolid600mgi.v.q12h9798980.252(1)Tigecycline50mgq12h9393920.064-0.5(0.25)Daptomycin6mg/kgq24h1001001000.1254(1)Housman ST et al.Int J Antimicrob Agents 2014(online)Against MRSA,ceftaroline,daptomycin,linezolid and tigecycline Against MRSA,ceftaroline,daptomycin,linezolid and tigecycline all achieved CFRs 90%using the currently approved dosing all achieved CFRs 90%using the currently approved dosing regimens,whilst only more regimens,whilst only more aggressive dosing regimens of aggressive dosing regimens of vancomycin(i.e.15 mg/kg or 1000 mg q8h)vancomycin(i.e.15 mg/kg or 1000 mg q8h)appear to pro-duce appear to pro-duce sufficiently high exposures against this increasingly prevalent sufficiently high exposures against this increasingly prevalent pathogen.pathogen.PD targets(free AUC24/MIC)Vancomycin 400;linezolid 82.9;tigecycline 17.9;daptomycin 40 9.Influence of Teicoplanin MICs on outcomes with MRSA BacteraemiaA Hospital-based Retrospective StudyTeicoplaninEtestMICsandtreatmentoutcomesforMRSAbacteraemia(N=101)Significantunfavourableoutcome:COPD,bacteremicpneumoniaorhigherPittsburghbacteremiascoreIndependentriskfactorsforunfavourableoutcomebymultivariateanalysisTeicoplanin MIC 1.5 mg/L,higherPittsburghbacteraemiascoreandbacteraemicpneumoniaChang HJ,et al.J Antimicrob Chemother 2012;67:736-41.Teicoplanin MIC(mg/L)Outcome(%)BSI-related mortality(%)1.5(n=56)66.126.81.5(n=45)28.9(P904-6 mg/kg/d30-904-6 mg/kg/d48 h and/or MIC 1.5 mg/L);check daptomycin MIC if previous glycopeptide therapy12.Relationship of Teicoplanin MICs and Teicoplanin Treatment for MRSA PneumoniaA higher loading dose of teicoplanin(e.g.,12 mg/kg)may correlate with a better outcome or a higher serum level(n=31)(n=49)Chen KY et al.J Microbiol Immunol Infect 2013;46:210-6.13.Rello J.J Chemother.2005;17(Suppl 1):12-22.Tigecycline PharmacologyLinear pharmacokineticsCmax=0.87 g/mL Cmin=0.13 g/mL AUC0-24h=4.7 gh/mL t=42 hours(37-38 h)Vss=639 L,significant tissue uptakeSteady-State Serum Concentrations0.010.1110024681012Time Post-Dose(hr)Concentration log(g/mL)14.Tigecycline FDA-Approved Interpretive Criteria MIC(g/mL)Disk diffusion(mm)Organism SIR SIRS.aureus 0.5-19-Streptococcus spp.(other than S.pneumoniae)0.25-19-E.faecalis(VSE only)Enterobacteriaceaea 2 4 8 19 15-18 14 Acinetobacter spp.b 2 4 8 16 13-15 12 Anaerobes(agar dilution)4 8 16 n/a n/a n/a aTigecycline has decreased in vitro susceptibility against Morganella spp.,Proteus spp.,and Providencia spp.Jones RN.et al.J Clin Microbiol 2007;45:227-30.EUCAST1 No 0.5 0.25 15.Tigecycline FDA-Approved Interpretive Criteria MIC(g/mL)Disk diffusion(mm)Organism SIR SIRS.aureus 0.5-19-Streptococcus spp.(other than S.pneumoniae)0.25-19-E.faecalis(VSE only)Enterobacteriaceaea 2 4 8 19 15-18 14 Acinetobacter spp.b 2 4 8 16 13-15 12 Anaerobes(agar dilution)4 8 16 n/a n/a n/a aTigecycline has decreased in vitro susceptibility against Morganella spp.,Proteus spp.,and Providencia spp.Jones RN.et al.J Clin Microbiol 2007;45:227-30.EUCAST1 No 0.5 0.25 16.Tigecycline FDA-Approved Interpretive Criteria MIC(g/mL)Disk diffusion(mm)Organism SIR SIRS.aureus 0.5-19-Streptococcus spp.(other than S.pneumoniae)0.25-19-E.faecalis(VSE only)Enterobacteriaceaea 2 4 8 19 15-18 14 Acinetobacter spp.b 2 4 8 16 13-15 12 Anaerobes(agar dilution)4 8 16 n/a n/a n/a aTigecycline has decreased in vitro susceptibility against Morganella spp.,Proteus spp.,and Providencia spp.Jones RN.et al.J Clin Microbiol 2007;45:227-30.EUCAST1 No 0.5 0.25 17.主要内容主要内容达托霉素的治疗优势感染性心内膜炎的抗感染治疗原则1感染性心内膜炎的流行病学感染性心内膜炎的流行病学18.概述概述宿主-人药物-抗生素病原-细菌感染防御机制药代动力学不良反应耐药性抗感染19.20剂量量用用法法血血清清浓度度感染感染部位部位浓度度生生物物效效应Pharmacokinetics 药动学学Pharmacodynamics 药效学效学抗菌药物的药动学与药效学.抗菌药临床药理学的研究范畴药代代动力学力学(Pharmacokinetics,PK)(Pharmacokinetics,PK)研研究究抗抗菌菌药的的吸吸收收、分分布布和和清清除除，这三三个个方方面面结合合在在一一起起决决定定着着药物物在在血血清清、体体液液和和组织中中浓度度的的时间过程程，这一一过程与程与药物的物的剂量有一定的关系。量有一定的关系。药效效动力学力学(Pharmacodynamics,PD)(Pharmacodynamics,PD)研研究究药物物的的作作用用机机制制以以及及药物物浓度度与与药物物效效果果、药物毒性的关系。物毒性的关系。对于于抗抗菌菌药物物而而言言，研研究究抗抗菌菌药抗抗菌菌活活性性变化化的的时间过程程，这是是抗抗菌菌药学学的的核核心心问题，与与临床床疗效效有有着着直直接接关关系系，它它决决定定了了达达到到成成功功治治疗的的给药剂量量和和给药方方法法，为此必此必须将将药代代动力学和力学和药效效动力学两者力学两者结合起来。合起来。21.23PK/PDparameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICAUCAUCBCBC.24抗生素抗生素药代学代学/药效学关系分效学关系分类u根据抗菌根据抗菌药物抗菌作用与血物抗菌作用与血药浓度或作用度或作用时间的的相关性，大致可将其分相关性，大致可将其分为三三类：n浓度依度依赖性性：抗生素：抗生素杀菌作用与菌作用与临床效果与床效果与药物物浓度相关度相关。n时间依依赖性性：抗生素的：抗生素的杀菌作用随抗生素作用菌作用随抗生素作用时间增加而增加。增加而增加。n与与时间有关但半衰期或有关但半衰期或PAE较长：u此种分此种分类也也为不同不同药物依据物依据PK/PD参数参数设计给药方案提供重要依据。方案提供重要依据。.251、浓度依度依赖性性药物物氨基糖苷氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、酮内内酯类、两性霉素、两性霉素B等。等。其其对致病菌的致病菌的杀菌作用取决于峰菌作用取决于峰浓度，而与作用度，而与作用时间关系不密切。关系不密切。可以通可以通过提高提高Cmax来提高来提高临床床疗效，但效，但Cmax不能超不能超过最低毒性最低毒性剂量量，对于治于治疗窗比窗比较窄的氨基糖苷窄的氨基糖苷类药物尤物尤应注意。注意。用于用于评价价浓度性度性药物物杀菌作用的参数主要有：菌作用的参数主要有：SBA（血清杀菌活性）FBAAUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC等.26 AUICAUIC指指给药24h内的内的AUC与与MIC比比值氟氟喹诺酮类或氨基糖苷或氨基糖苷类药物物对G-杆菌的杆菌的AUIC应至少至少125 SIT-1 h，对G+球菌球菌则为30 SIT-1h。(SIT：serum inhibitory titre)应注意AUC与MIC的比值。如体外MIC值过高，而该药24hAUC面积小增加药物剂量，提高其AUC面积会带来毒副作用，尤其是氨基糖苷类抗菌素。Schentag JJ.J Chemother 1999 Dec;11(6):426-39Lister PD.et al.J Antimicrob Chemother 1999 Jan;43(1):79-86.27当血当血药浓度度致病菌致病菌4-5 MIC时，其，其杀菌效果便达到菌效果便达到饱和程度，和程度，继续增加血增加血药浓度，度，杀菌效菌效应也不再增加。也不再增加。这类药有：有：-内内酰胺胺类抗生素包括青霉素抗生素包括青霉素类、头孢菌素菌素类、碳青霉、碳青霉烯类等；天然大等；天然大环内内酯类如如红霉素，糖霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及抗生素如万古霉素及林可霉素林可霉素类2、时间依依赖性抗生素性抗生素.28时间依赖性抗菌药物评价本价本类抗菌抗菌药物的物的PK/PD相关参数相关参数为TMIC时间依依赖性性药物物TMIC大于大于给药间隔隔时间的的50%，临床床疗效效较好。好。超超过MIC90浓度度维持持时间（h）占）占给药间隔隔时间的百分率（的百分率（%of dose interval）用）用%TMIC表示，表示，%TMIC若若 40%-50%可达可达满意意杀菌效果菌效果%TMIC若若 60%-70%表示表示杀菌效果很菌效果很满意意.29PK/PDparameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICBCBC MICMIC升高：升高：升高：升高：时间依依赖性抗生素：性抗生素：TMIC明明显缩短短.30合理、科学使用抗生素合理、科学使用抗生素时间依依赖性抗生素性抗生素 关关键：优化化细菌暴露于菌暴露于药物的物的时间 临床使用床使用：采用持：采用持续静脉滴注或静脉滴注或1 1日多次日多次给药方案，方案，保保证一定的血一定的血药浓度度维持持较长时间浓度依度依赖性抗生素性抗生素 关关键：增加：增加AUCAUC0-240-24/MIC/MIC 和和C Cmaxmax/MIC/MIC 临床使用床使用：保：保证每日每日给予量，而予量，而给药次数在次数在药量量足足够时参考半衰期可能减少参考半衰期可能减少.31 给药方案方案设计 为保保证药物在体内能最大地物在体内能最大地发挥药效，效，杀灭感染灶病原菌，感染灶病原菌，应根据根据药代代动力学和力学和药效学效学相相结合合的原的原则给药。青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类和其他和其他内内酰胺胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日一日多次多次给药。氟氟喹诺酮类、氨基糖苷、氨基糖苷类等可一日等可一日给药一次一次(重症感染者例外重症感染者例外)。抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则 .32 抗菌抗菌药物的物的PK/PD分分类抗菌药分类PK/PK参数药物时间依赖型（短PAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B.3333Anti MRSA 比较 分类BrandNameCubicin Tygacil Zyvox Vancocin Targocid DaptomycinDaptomycinTigecycline Tigecycline Linezolid Linezolid VancomycinVancomycinTeicoplanin Teicoplanin USLaunch2003200520001964noneClasscycliclipopeptideglycylcycline oxazolidinoneglycopeptideglycopeptidecidal/staticrapidlycidalstaticstaticslowlycidal slowlycidalLocationofactivityCellMembraneRibosomalsubunitRibosomalRNAsubunitCellWallCellWall.3434TissueVancomycinTeicoplaninLinezolidDaptomycinBone7-13%150-60%860%12117.0%16CSF0-18%2.310%970%136.0%Lung alveolar11-17%4,5132%450%139.3%Blister fluid20-30%77%10104%1468.4%17Muscle30%640%1194%12-Peritoneal fluid20%740%1061%1535.1%17Blood clot tissue-72.7%17Synovial fluid-70.0%181.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001.16.Friederike 2010;17.Steenbergen 2005;18.N.D.Ritchie 2010Anti-MRSADrugTissuePenetration(%).ICU血流感染血流感染发生率高生率高自20世纪80年代以来，随着医疗技术水平的不断提高、大手术的开展、损伤性器械在检查和治疗中应用的增多，血流感染(BSI)的发病率随之上升1院内院内获得性感染得性感染血流血流感染占院内感染占院内获得性得性感染的感染的10%20%251%51%的血流感染的血流感染发生生在在ICU31.汪复主编.实用抗感染治疗学.2.MeadowsC,etal.Abstractsofthe29thInternationalSymposiumonIntensiveCareandEmergencyMedicineJ.CriticalCare.2009;13(1):S1-S209.3.WisplinghoffH,etal.ClinInfectDis.2004Aug1;39(3):309-317.35.血流感染血流感染进一步一步发展，易展，易进展展为脓毒症毒症细菌感染的严重阶段，是由感染导致的一种全身性炎症反应综合征进一步发展易引起多器官功能障碍（如急性肾功能衰竭、ARDS、肝功能衰竭等)血流感染血流感染菌血症菌血症败血症血症脓毒症毒症ARDS:急性呼吸窘迫综合征汪复主编.实用抗感染治疗学.36.脓毒症的毒症的发生增加生增加ICU患者死亡率患者死亡率研究显示，ICU脓毒症的发生率与死亡率密切相关，脓毒症患者死亡率明显高于无脓毒症患者ICU死亡率医院死亡率051015202530354014172736无脓毒症脓毒症死亡率%270/1970313/1117334/1970413/1117P0.05P0.05一项多中心、观察性、队列研究，2002年期间对24个欧洲国家的198家ICU的3417名患者进行研究，以更好了解欧洲ICU脓毒症的发病率及危重病人的特点VincentJL,etal.CritCareMed.2006;34(2):344353.37.感染性心内膜炎是血流感染的主要并感染性心内膜炎是血流感染的主要并发症之一症之一导管相关性血流感染指南指出，IE是其主要并发症之一，并且置入血管内导管是院内心内膜炎常见的已确定原因化化脓性性血栓形成血栓形成持持续血流血流感染感染感染性感染性心内膜炎心内膜炎(IE)置入血管内导管是院内心内膜炎常见的已确定原因，三分之一至三分之二患者因此发病导管相关性血流管相关性血流感染感染主要并主要并发症症MermelLA,etal.ClinInfectDis.2001;32(9):1249-72.38.ICU血流血流感染的致病菌以感染的致病菌以G+菌菌为主主国内外研究显示，ICU血流感染的致病菌以G+菌为主1,2国内国内ICU血流感染病原菌研究血流感染病原菌研究结果果1国外国外ICU血流感染病原菌研究血流感染病原菌研究结果果2革兰阳性菌N=342革兰阴性菌N=174真菌N=440.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%61.1%31.1%7.8%构成比%回顾性分析2010-2012年我院ICU18831份临床血流感染患者血培养标本，探讨ICU内血流感染的病原菌分布及耐药性情况，为临床合理选用抗生素提供依据革兰阳性菌N=13665革兰阴性菌N=5278真菌N=20020.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%65.0%25.0%9.5%1.江玲芝,等.中国现代医生.2013;51(23):85-90.2.WisplinghoffH,etalClinInfectDis.2004;39(3):309-17.于1995-2002年对美国49家医院24179例院内BSI患者进行为期7.5年的全国范围同时监测研究，分析院内BSI的流行病学及微生物学构成比%39.G+菌中葡萄球菌的菌中葡萄球菌的检出率出率较高高ICU血流感染主要致病菌有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等CoNS金黄色葡萄球菌念珠菌属肠球菌属铜绿假单胞菌肠杆菌属克雷伯菌属大肠埃希菌沙雷菌属鲍曼不动杆菌051015202530354035.916.810.19.84.74.743.72.11.6比例%ICU血流感染主要血流感染主要致病菌分布致病菌分布CoNS:凝固酶阴性葡萄球菌；于1995-2002年对美国49家医院24179例院内BSI患者(ICU10515例)进行为期7.5年的全国范围同时监测研究，分析院内BSI的流行病学及微生物学WisplinghoffH,etalClinInfectDis.2004;39(3):309-17.N=1051540.ICU血流感染致病菌耐血流感染致病菌耐药严重重ICU血流感染中MRSA和MRCNS检出率高1，并且致病菌耐药率显著高于非ICU患者2ICUN=10515非ICUN=10442010203040506070809044.139.578.671.163.953.6金黄色葡萄球菌CoNS屎肠球菌ICU血流感染致病菌血流感染致病菌耐耐药率率显著高于非著高于非ICU21.江玲芝,等.中国现代医生.2013;51(23):85-90.2.WisplinghoffH,etalClinInfectDis.2004;39(3)309-17.于1995-2002年对美国49家医院24179例院内BSI患者进行为期7.5年的全国范围同时监测研究，分析院内BSI的流行病学及微生物学;*:耐甲氧西林;#:耐万古霉素;:P0.05;:P0.01*#*MRSAMRCNS02040608010089.597.2检出率%N=19N=253ICU血流感染中血流感染中MRSA和和MRCNS的的检出率出率MRCNS:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌;MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;回顾性分析2010-2012年我院ICU18831份临床血流感染患者血培养标本，探讨ICU内血流感染的病原菌分布及耐药性情况，为临床合理选用抗生素提供依据耐药菌的比例%41.主要内容主要内容ICU中血流感染疾病概述中血流感染疾病概述血血流感染的流感染的治治疗的新的新选择42.怀疑疑血流血流感染的感染的患者患者应进行行经验性抗菌治性抗菌治疗高度怀疑血流感染需行血培养的患者应经验性抗菌性抗菌治治疗48-72h后根据血培养后根据血培养结果以及果以及临床反床反应调整整治治疗方案方案1,21.汪复,等主编.实用抗感染治疗学.2.Rodrguez-BaoJ,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2010Jul;8(7):815-29.43.早期早期诊断，及断，及时合理合理应用抗生素是用抗生素是提高血流感染治提高血流感染治疗效果的关效果的关键，面，面对众多抗生素，我众多抗生素，我们应该如何如何选择？万古霉素一直是万古霉素一直是MRSA 标准治准治疗药物，是否物，是否仍适合当前治仍适合当前治疗所需？所需？44.标准治准治疗=理想治理想治疗？45.MinervaAnestesiol.2011Aug;77(8):821-7.患者病情发展比较迅猛,死亡率较高,一个理想的治G+BSI的药物应具备以下特点:a)有快速杀菌作用的杀菌剂b)对生物被膜有很好的穿透性c)方便的给药模式d)良好的安全性e)对于不同的耐药菌,包括MSSA,MRSA,hVISAandVRE都有类似的抗菌活性46.达托霉素达托霉素vs.万古霉素万古霉素达托霉素达托霉素万古霉素万古霉素杀菌作用菌作用快快（4小时降低MRSA4Log）慢慢（24小时降低MRSA4Log）临床起效床起效快快慢慢对静止期静止期细菌菌杀菌性菌性强无无对生物被膜穿透性生物被膜穿透性强无无不良反不良反应CPK肾毒性毒性妊娠分妊娠分级B（妊娠分（妊娠分级）C（妊娠分（妊娠分级）血血药浓度度监测不需要不需要需要需要对常常见G+敏感性及敏感性及临床床疗效好效好Sa(MRSA/MSSA),CoNS,VRE,hVISAMRSA,MRCNS 47.万古霉素治万古霉素治疗葡萄球菌血流感染葡萄球菌血流感染/感染性心内膜炎的局限感染性心内膜炎的局限 万古霉素MIC升高，AUIC不达标而导致临床治疗失败药学特点v慢速杀菌剂，不能快速杀灭细菌vPK/PD个体差异大，治疗窗口窄，需要监测v安全性肾毒性、红人综合症48.万古霉素万古霉素 MIC 值提示提示MRSA的病死率的病死率SorianoAetal.ClinInfectDis2008;46:193200处理理组病死率病死率(OR 95%CI)P-值万古霉素MIC=1g/ml*1万古霉素MIC=1.5g/ml*2.86(0.87,9.35)0.08万古霉素MIC=2g/ml*6.39(1.68,24.3)0.001不恰当的治疗3.62(1.20,10.9)10mg/ml10mg/ml可能防止可能防止MICMIC增高和出增高和出现hVISA,VISAhVISA,VISAAUC/MIC400ug.h/mlAUC/MIC400ug.h/ml，谷，谷浓度度15-20ug/ml 15-20ug/ml 疗效效良好良好 (ATS/IDSA Guidelines for management of adults with HAP,VAP,HCP)(ATS/IDSA Guidelines for management of adults with HAP,VAP,HCP)近期研究万古近期研究万古MIC 2MIC 2 ug/ml ug/ml 疗效减低效减低剂量增加量增加导致致肾毒性增加毒性增加50.万古霉素的低谷万古霉素的低谷浓度度预示着高的示着高的临床失床失败率率谷谷浓度度(mg/L)治治疗失失败20(n=62)31(50%)治疗失败(%)AUC/MIC4210102030405060701。KullarR,DavisSL,LevineDP,etal.Impactofvancomycinexposureonoutcomesinpatientswithmethicillin-resistantStaphylococcusaureusbacteremia:supportforconsensusguidelinessuggestedtargets.ClinInfectDis2011;52:975-981谷谷浓度度(mg/L)Mean AUC29.4g/mL318111g/h/mL20.4g/mL418152g/h/mL1Moise-Broder Clin Pharmacok 2004;43:925-42;2Jeffres Chest 2006;130:947-55 2Charles P CID 2004;38:448-51;3Jeffres M Chest 2006;4Hidayat L Arch Intern Med 2006;166:2138-44;Lodise AAC 2008;52:3315-20;Maor JID 2009;199:619-24P400所需要所需要剂量量万古霉素PK/PD:AUC/MIC400所对应的MIC与给药剂量的关系但但 4g/d 潜在的潜在的肾毒性毒性Infectious Disease in Clinical Practice 2008 16(S2)MICVancomycin dose 0.5g/mL2g/d1g/mL4g/d2g/mL8g/d52.万古霉素万古霉素PTA达成与达成与肾毒性的关系毒性的关系ClinicalInfectiousDiseases2011;52(8):96997453.Liu et al.Clin Infect Dis 2011 Jan 420112011年美国年美国年美国年美国发发布布布布IDSAIDSA MRSAMRSA 感染治感染治感染治感染治疗疗指南指南指南指南制定指南的制定指南的背景背景万古霉素的敏感性下降万古霉素的敏感性下降现在在对MRSA的治的治疗不像以前那么不像以前那么简单环境在境在变化化,我我们不能再不能再单纯的推荐万古霉素的推荐万古霉素还有其他有其他选择:如达托霉素、利奈如达托霉素、利奈唑胺等胺等54.IDSA MRSA指南最高指南最高级别推荐使用达托霉推荐使用达托霉素治素治疗菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎LiuC,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2011:1-38.IDSA：美国感染性疾病学会，MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌成人菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎的抗菌治疗推荐治疗成人用量等级评论万古霉素15-20 mg/kg/剂 IV q8-12hA-II不建议在万古霉素中加入庆大霉素(A-II)或利福平(A-I)达托霉素6 mg/kg/剂 IV QDA-I一些专家建议使用更高剂量，8-10 mg/kg/天 IV QD(B-III)推荐的治疗持续时间非复杂性菌血症 至少 2 周复杂性菌血症 4-6 周自体瓣膜感染性心内膜炎 6 周55.ESCMID/ISC 专家共家共识-MRSA血流感染的治血流感染的治疗策略策略Gould IM,Cauda R,Esposito S,et al.Management of serious methicillin-resistant Staphylococ