回本溯源立足诊疗-——关注重症肺部感染治疗的三个角度——ppt课件.pptx

回本溯源，立足诊疗关注重症肺部感染治疗的三个角度肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.Zhang Y,et al.Int J Infect Dis.2014 Dec;29:84-90.发生率死亡率50%40%30%20%10%0%16.2%37.4%33.7%34.5%我国ICU-肺炎和VAP发生率与死亡率ICU-肺炎呼吸机相关性肺炎对对2007-2012年年间间的的344篇篇文文献献进进行行系系统统回回顾顾与与荟荟萃萃分分析析，结结果果显显示示我我国国ICU-肺肺炎炎病病死死率率高高达达37.4%以上以上，相关，相关诊疗措施亟待改善。诊疗措施亟待改善。鲍曼不动菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌嗜麦芽窄食单胞菌阴沟肠杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌化脓链球菌20%15%10%5%0%17.1%16.3%14.2%7.5%6.0%3.9%2.6%12.7%3.7%1.5%2011年中国CHINET呼吸道主要病原菌分布G G-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%80.8%。细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体22.杨青,等.中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-64.3.Waterer GW,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011 Jan 15;183(2):157-64.4.Delacher S,et al.J Antimicrob Chemother.2000 Nov;46(5):733-9.患患患患 者者者者药药物物物物病原体病原体病原体病原体回本溯源，立足诊疗始终从三个角度关注回本溯源，立足诊疗始终从三个角度关注肺炎患者肺炎患者的治疗的治疗3,4细细菌菌-患患者者：病病人人特特征征及及疾疾病病严重重 程程度度的的分分层，是否危及生命，是否危及生命细菌细菌-药物：药物：是否存在是否存在MDR感染感染风险药物药物-患者：患者：是否遵循是否遵循PK/PD的原的原 理用理用药肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）评分模式：评分模式：PSI&CURB-651重症肺部感染的识别中华医学会呼吸病学分会：中华医学会呼吸病学分会：重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准2中国医师协会专家共识中国医师协会专家共识：重重症肺炎（症肺炎（ICU）的标准）的标准3肺部感染严重程度分层两大评分模式5-7PSI与与CURB-65是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式，且被多个国家模式，且被多个国家CAP诊疗指南所推荐，用于患者肺炎严诊疗指南所推荐，用于患者肺炎严重程度的预测重程度的预测。美国日本英国7.National Clinical Guideline Centre(UK).Pneumonia:Diagnosis and Management of Community-andHospital-Acquired Pneumonia in AduLts.2014.5.Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.6.Miyashita N,et al.Intern Med.200645(7):419-28.PSI对对患患者者20个个临临床床及及实实验验室室指指标标进进行行评评估估，分分为为5个个风风险险等等级级（I-V级级），且且将将患患者者分分为为轻轻度度（I-III级）、级）、中中度（度（IV级级）和）和重重度（度（V级）。级）。肺部感染严重程度分层评分模式肺部感染严重程度分层评分模式PSI8得得 分分等等 级建建 议I级0低风险/轻度门诊治疗II级130高风险/重症住院治疗8.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.意意识不不清清、呼呼吸吸频率率高高、低低血血压、尿尿毒毒症症、年年龄 6565岁共共5 5项，每每项1 1分分CURB-65CURB-65评分分 2 2分分的的患患者者即即达达到到住院住院护理理标准准肺部感染严重程度分层评分肺部感染严重程度分层评分模式模式CURB-6599.Lim WS,et al.Thorax.2003 May;58(5):377-82.CAP和HAP患者风险评估8,9评分标准评分标准PSIPSI8 8CURB-65CURB-659 9优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症 CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺陷建议标准1.采用PSI联合CURB-65评分标准。2.将PSI I、II级归为门(急)诊治疗，PSI III级归为短期留观住院治疗，PSI IV、V级归为入院治疗。3.CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗。8.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997 Jan 23;336(4):243-50.9.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.执执行行行行建建建建议议根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎临床医生可采用临床医生可采用CUBR-65CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者评价标准快速评估肺炎患者病情病情有有条条件件的的情情况况下下，可可联联合合参参考考CUBR-65CUBR-65与与PSIPSI评评价价标标准准评评估估患患者者疾疾病病严严重重情情况况，及及时采取有效的处理措施时采取有效的处理措施 CAP和HAP患者风险评估1010.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-5.根据中华医学会呼吸病学分会重重症症肺肺炎炎诊诊断断标标准准：出出现现下下列列征征象象中中1 1项项或或以以上上者者可可诊诊断断为为重重症症肺肺炎炎，需需密密切切观观察察，积积极极救治，有条件时，建议收住救治，有条件时，建议收住ICUICU治疗治疗 意识障碍呼吸频率30次/min动脉血氧分压(PaO2)60 mmHg，PaO2/吸入氧分数值(FiO2)300，需行机械通气治疗动脉收缩压90 mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%少尿:尿量20 ml/h，或14天l入住ICUl插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)l机械通气25.Kang CI et al.Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.26.Wu UI et al.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.产产ESBLESBL肠杆菌感染的高危因素肠杆菌感染的高危因素25,2625,26l鲍曼不动杆菌定植l住院时间延长(达15天)l入住ICUl插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)l机械通气l既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)l重症感染(APACHE 评分达24分)27.Anunnatsiri S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.28.Shih MJ et al.J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123.MDRMDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,2827,28l粒细胞缺乏(粒细胞计数20天)l插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)l机械通气l既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗29.Tumbarello M et al.Epidemiol.Infect.2011;139:17401749.MDRMDR铜绿假单胞菌感染的高危因素铜绿假单胞菌感染的高危因素2929细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数1.00RR1.00表明美罗培南疗效优于表明美罗培南疗效优于亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁RR1.00RR1.00表明美罗培南不良反应少于表明美罗培南不良反应少于亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁40.Steven J.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2005;21(5):785794.0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10美罗培南比亚胺培南有更卓越的临床和细菌学疗效美罗培南比亚胺培南有更卓越的临床和细菌学疗效 （有（有统计学差异）统计学差异）美罗培南比美罗培南比亚胺培南有更少的不良反应亚胺培南有更少的不良反应 （有（有统计学差异）统计学差异）美罗培南和亚胺培南退热能力与退热时间相当41,42退热时间（天）美美罗罗培南培南500mg*3亚亚胺培南胺培南500mg*3克拉霉素克拉霉素500mg+阿米卡星阿米卡星250mg*2克拉霉素克拉霉素500mg+头孢头孢曲松曲松1000mg*201234564.24.75.15.4204例重症高龄肺炎住院患者，平均退热天数41.Craig WA.Clin Infect Dis.1998 Jan;26(1):1-10;quiz 11-2.42.Arnold HM,et al.Pharmacotherapy.2009 Aug;29(8):914-23.治疗天数102例中性粒细胞减少伴发热患者，未退热患者比率未退热患者比率l美罗培南抗美罗培南抗G G-菌较比亚胺培南覆盖面更广，敏感性更菌较比亚胺培南覆盖面更广，敏感性更高高l美罗培南美罗培南抗抗G G-菌菌MICMIC9090值比亚胺培南低值比亚胺培南低2-322-32倍倍l美罗培南美罗培南较亚胺培南具有更优的临床疗效与细菌清除率、低的不良反应等特点较亚胺培南具有更优的临床疗效与细菌清除率、低的不良反应等特点l同等同等剂量下，美罗培南治疗肺炎的退热时间与亚胺培南相当剂量下，美罗培南治疗肺炎的退热时间与亚胺培南相当或更低或更低小结小结美罗培南是治疗重症美罗培南是治疗重症肺炎的肺炎的首选药物！首选药物！肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗成功的关键43,44l肺肺泡泡上上皮皮细胞胞间连接接致致密密，是是抗抗生生素素进入入肺肺部部组织的的主主要要屏屏障障，因因此此根根据据血血药浓度度与与MICMIC值所所制制定定的的体体外外药物物敏敏感感性性折折点点不不完全适用于肺部完全适用于肺部感染感染l肺肺泡泡-毛毛细血血管管屏屏障障的的存存在在，可可显著著降降低低水水溶溶性性抗抗生生素素（如如-内内酰胺胺类）在在肺肺部部的的浓度度，因因而而对MICMIC值高高的的细菌菌易易出出现亚治治疗浓度，达不到其度，达不到其PK/PDPK/PD目目标值43.Marta uLldemolins et al.CHEST 2011;139:12101220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.按照理化溶解特性抗生素的分类43,4443.Marta uLldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.水溶性抗生素：水溶性抗生素：脂溶性脂溶性抗生素：抗生素：优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达渗透到达有效的有效的浓度，不能杀灭细胞内的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，病原菌，ELFELF/血浆浓度比率血浆浓度比率1 1 1脂溶性抗生素脂溶性抗生素VdVd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例，有，有较大的较大的VdVd值；主要在肝脏代谢值；主要在肝脏代谢常见的水溶性和脂溶性抗生素4545.Crit Care Med 2009;37(3):840-51.水溶性水溶性脂溶性脂溶性-内酰胺氟喹诺酮氨基糖苷类大环内酯类糖肽类林可酰胺类达托霉素四环素和替加环素多粘菌素利福平甲硝唑棘白菌素类利奈唑胺美美罗培培南南与与亚胺胺培培南南到到达达肺部肺部组织中的中的浓度如何？度如何？美罗培南在肺部组织达峰速度快，浓度高4646.Tomaselli F,et al.Antimicrob Agents Chemother.2004 Jun;48(6):2228-32.Tmax=0.16 hCmax约为约为10 mg/L静脉滴注美罗培南静脉滴注美罗培南1 g，20 min时间(h)美罗培南浓度(mg/L)亚胺培南肺部组织浓度，最高为2.1 mg/L左右47亚胺培南在单一静脉输注给药后2小时，平均渗透率约为20%47.MuLler-Serieys Cet al.J Antimicrob Chemother.1987 Oct;20(4):618-9.亚胺培南浓度（mg/L）0.512460510152025303531.0417.2910.464.881.660.851.962.11.260.64静脉滴注静脉滴注亚胺培南胺培南1 g，30 min，1次次血浆浓度支气管分泌物浓度时间（h）临床满意率院内重症HAP患者ICU 重症LRTI患者100%80%60%40%20%0%89%68.3%76%68.6%美罗培南亚胺培南ab临床研究：美罗培南治疗重症肺部感染临床疗效满意率高于或等同于亚胺培南48,4933/3732/4241/6035/5148.Garau J,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1997 Nov;16(11):789-96.49.Verwaest C,et al.Clin Microbiol Infect.2000 Jun;6(6):294-302.a.一项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1 g t.i.d）治疗院内获得性重症感染研究，其中重症HAP患者85例；b.一项多中心、开放、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1 g/8h，静脉滴注）治疗院ICU重症感染研究，其中重症HAP患者111例细菌学疗效满意率院内重症HAP患者ICU重症LRTI患者100%80%60%40%20%0%76%61.5%76%57.1%美罗培南亚胺培南aba.一项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1 g t.i.d）治疗院内获得性重症感染研究，其中重症HAP患者85例；b.一项多中心、开放、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1 g/8h，静脉滴注）治疗院ICU重症感染研究，其中重症HAP患者111例临床研究：美罗培南治疗重症HAP细菌学疗效优于或等同于亚胺培南48-4919/2522/2932/5224/4248.Garau J,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1997 Nov;16(11):789-96.49.Verwaest C,et al.Clin Microbiol Infect.2000 Jun;6(6):294-302.临床研究：美罗培南治疗老年重度HAP临床疗效和细菌清除率优于亚胺培南50总有效率痊愈率分离株体外总敏感率细菌清除率100%80%60%40%20%0%94.3%88.6%95.9%93.2%88.6%75.9%93.5%90.1%美罗培南亚胺培南美罗培南组（n=53），亚胺培南组（n=79）：两药均为500 mg,bid,iv,疗程5-16 d50.蒋丽娟,等.中国抗生素杂志,2005,30(9):542-5.临床研究：美罗培南根除ICU重症LRTI感染G-分离株能力显著高于亚胺培南5151.Verwaest C,et al.Clin Microbiol Infect.2000 Jun;6(6):294-302.59/72(81.9%)54/86(62.8%)荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的临床治愈率高于亚胺培南5252.肖红丽,等.中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269.美罗培南亚胺培南50%60%70%80%71.6%65.9%合合计临床治愈率床治愈率美罗培南与亚胺培美罗培南与亚胺培南临床治愈率南临床治愈率荟萃分析荟萃分析荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的细菌清除率高于亚胺培南5252.肖红丽,等.中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269.美罗培南亚胺培南50%60%70%80%90%100%87.9%82.6%合合计细计细菌清除率菌清除率美罗培南与亚胺培南细菌美罗培南与亚胺培南细菌清除率清除率荟萃分析荟萃分析荟萃分析：美罗培南的癫痫发生率低于亚胺培南53.Cannon JP,et al.J Antimicrob Chemother.2014 Aug;69(8):2043-55.n同非碳青霉烯抗生素比较，碳青霉烯总的同非碳青霉烯抗生素比较，碳青霉烯总的增加了增加了2/10002/1000患者的癫痫发生率，这种差患者的癫痫发生率，这种差异主要是由于亚胺培南，其增加了异主要是由于亚胺培南，其增加了4/10004/1000患者的癫痫发生率，患者的癫痫发生率，而其他碳青霉烯抗生而其他碳青霉烯抗生素却没有增加癫痫的素却没有增加癫痫的发作发作n同其他抗生素比较，同其他抗生素比较，发生癫痫危险的发生癫痫危险的OROR值值分别分别是是：亚胺培南亚胺培南3.503.50、美罗培南、美罗培南1.041.04、厄他培南厄他培南1.321.32和多利培南和多利培南0.440.44美罗培南的癫痫发生率更低荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的中枢神经系统不良反应发生率显著低于亚胺培南5252.肖红丽,等.中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269.美罗培南亚胺培南0%10%20%30%40%50%5.00%40.63%中枢神经系统不良反应中枢神经系统不良反应美罗培南与亚胺美罗培南与亚胺培南安全性评价荟萃培南安全性评价荟萃分析分析小结小结l肺肺泡泡-毛毛细细血血管管屏屏障障的的存存在在，可可显显著著降降低低水水溶溶性性抗抗生生素素（如如-内内酰酰胺胺类类）进进入入肺肺部部的的浓浓度度，因而是肺部感染治疗成功的因而是肺部感染治疗成功的关键关键l美罗培南美罗培南在肺部组织的达峰浓度时间与亚胺培南在肺部组织的达峰浓度时间与亚胺培南相当相当l在在肺肺部部组组织织中中，美美罗罗培培南南（最最高高达达10 10 mg/Lmg/L）具具有有较较亚亚胺胺培培南南（最最高高为为2.1 2.1 mg/Lmg/L）更更高高的的浓浓度，即具有更好的肺部度，即具有更好的肺部PK/PDPK/PD目标值，是重目标值，是重症肺炎的首选症肺炎的首选药物药物l临临床床研研究究愈愈荟荟萃萃分分析析表表明明，美美罗罗培培南南在在治治疗疗重重症症肺肺部部感感染染在在同同等等剂剂量量下下，临临床床疗疗效效满满意意率率、细细菌菌学学疗疗效效满满意意率率和和G G-菌菌的的清清除除能能力力均均优优于于或或等等同同于于亚亚胺胺培培南南，且且美美罗罗培培南南的的不不良良反反应应低低于亚胺培南于亚胺培南美罗培南具有美罗培南具有更优的肺部更优的肺部PK/PDPK/PD目标值，目标值，是是治疗治疗重重症症肺炎的肺炎的首选药物首选药物总结患者药物细菌挽救生命PSIPSI与与CURB-65CURB-65评评分分模模式式、中中国国医医师师协协会会专专家家共共识识 重重症症肺肺炎炎（ICUICU）标标准准、中中华华医医学学会会呼呼吸病学分会吸病学分会 重症肺炎重症肺炎标准，是标准，是目前我国评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准目前我国评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准MDRMDR菌菌感感染染风风险险是是决决定定抗抗菌菌治治疗疗方方案案的的关关键键，碳碳青青霉霉烯烯类类抗抗生生素素美美罗罗培培南南是是治治疗疗存存在在MDRMDR风险重症肺炎患者的首选药物风险重症肺炎患者的首选药物，同时应给予充足的，同时应给予充足的剂量、缩短给剂量、缩短给药间期和延长药间期和延长滴注滴注美美罗罗培培南南治治疗疗肺肺部部感感染染比比亚亚胺胺培培南南具具有有更更低低的的MICMIC9090、更更优优的的临临床床疗疗效效与与细细菌菌清清除除率率、更更低低的不良反应等的不良反应等特点特点抗抗生生素素肺肺部部PK/PDPK/PD达达标标值值是是决决定定肺肺部部感感染染治治疗疗成成功功的的关关键键，美美罗罗培培南南具具有有更更优优的的肺肺部部PK/PDPK/PD目标值目标值，是重症肺炎治疗的首选，是重症肺炎治疗的首选药物药物临床研究表明，美罗培南治疗重症肺部感染临床研究表明，美罗培南治疗重症肺部感染疗效疗效优于优于亚胺亚胺培南培南