腹腔间隙综合征与麻醉ppt课件.ppt

腹腔间隙综合征与麻醉(Abdominal Compartment Syndrome and Anesthesia)第三军医大学大坪医院麻醉科第三军医大学大坪医院麻醉科 陈力勇陈力勇厚德 至善 敬业 创新病历m患者男，75岁，因反复腹痛2天，加重10h入院。呈阵发性胀痛，院外CT示：隔下游离性气体。既往：3年前胃出血，1月前消化道出血治疗好转；高血压病史多年未正规治疗；无输血和过敏史。查体：T 37.6，HR134次/分，BP128/74mmHg，R20次/分，神志清楚；腹部较膨隆，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），全腹压痛、反跳痛；肠鸣音减弱，0-1次/分。血气：pH 7.22,Lac 11.9mmol/L,PaCO2 20mmHg,Hb 63g/L。m消化道穿孔伴出血，弥漫性腹膜炎，休克代偿期，中度贫血。m急诊手术治疗：拟行剖腹探查术病历m入室BP110/78mmHg，HR 125次/分，SPaO2 94%m麻醉诱导（5-9 3:10）：咪达唑仑1mg，舒芬太尼15g，异丙酚60mg，罗库溴铵50mg。m诱导后血压、心率迅速下降至30mmHg，HR32次/分，立即气管插管，启动心肺复苏抢救。m气管插管后心跳骤停，持续心外按压，肾上腺素1mg,5mg,5mg,5mg，5%碳酸氢钠250ml，胺碘酮150mg，除颤3次等处理无任何反应，2h后停止抢救，患者死亡。术前血气抢救中血气病历m患者术前诊断？m死亡原因？m教训？敬畏生命，专业精神一、一、ACS的概述的概述m腹腔间隙综合征（腹腔间隙综合征（ACS）是由各种原因引起腹内压增高到一定程度时是由各种原因引起腹内压增高到一定程度时,导致多个器官系统功能障碍。在重症患者中，其发生率和死亡率均导致多个器官系统功能障碍。在重症患者中，其发生率和死亡率均高，使之成为近年来的研究热点。高，使之成为近年来的研究热点。2004年成立了世界年成立了世界ACS协会协会(WSACS)发布指南，发布指南，2006年修订，年修订，2013年年7月发布最月发布最新指南。新指南。ACS患者经常面临外科腹腔减压手术，麻醉医生应掌握其病理生理特点，才能患者经常面临外科腹腔减压手术，麻醉医生应掌握其病理生理特点，才能妥善处理麻醉手术期的风险，保障患者安全。妥善处理麻醉手术期的风险，保障患者安全。图1.伴有腹腔间隙综合征（ACS）的患者一、一、ACS的概述的概述基本定义基本定义m腹内压（腹内压（IAP）指稳定状态的腹腔内压力。）指稳定状态的腹腔内压力。IAP的监测（图的监测（图1）。正）。正常为常为0-5mmHg,重危病人的重危病人的IAP约为约为57 mmHg。m腹内高压腹内高压(IAH)指指IAP 持续或反复的病理性升高持续或反复的病理性升高12 mmHg。按发按发生速度可分为生速度可分为超急性：数分或秒超急性：数分或秒钟内内发生，如咳嗽、运生，如咳嗽、运动、腹腔、腹腔镜手手术急性：数小急性：数小时内内发生，如生，如创伤或腹腔内出血或腹腔内出血亚急性：数天内急性：数天内发生，如胰腺炎，内生，如胰腺炎，内脏水水肿慢性：数月或年内慢性：数月或年内发生，如病理性肥胖，妊娠生，如病理性肥胖，妊娠mIAH分级分级:级级12-15；级级16-20；级级21-25；级级 25mmHg。m腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征(ACS)指指IAP 持持续20mmHg；（儿童（儿童10mmHg）伴有或不伴腹腔灌注伴有或不伴腹腔灌注压(APP)APP10cmH2O肥胖或身体肥胖或身体质量指数增加量指数增加腹膜炎腹膜炎/肺炎肺炎休克或低血休克或低血压三、三、ACS的病理生理学的病理生理学m解剖基础在于腹腔的解剖基础在于腹腔的压力压力-容量曲线关系容量曲线关系m心血管系统心血管系统IAP静脉回流障碍静脉回流障碍/动脉受脉受压前前负荷荷后后负荷荷CO膈肌受膈肌受压升高升高胸胸压内内CO心心脏大血管受大血管受压扭曲扭曲顺应性和性和收收缩性性COm呼吸系统呼吸系统肺泡受肺泡受压塌陷塌陷/肺不肺不张V/Q失失调胸胸压内内肺和胸壁肺和胸壁顺应性性这样吸入吸入压和和PEEP进一步一步导致静脉回流受阻和致静脉回流受阻和CO三、三、ACS的病理生理学的病理生理学m肾脏CO IAP 肾血流血流肾素血管素血管紧张素素/抗利尿激素抗利尿激素肾血流血流 FG=(MAP IAP)PTP 近端肾小管压(PTP)正常值15-18mmHg图4.腹内压对肾功能的影响三、三、ACS的病理生理学的病理生理学m中枢神经系统中枢神经系统IAP ICP；胸内；胸内压静脉回流静脉回流ICP伴高碳酸血症，伴高碳酸血症，脑血管血管扩张产生叠加效生叠加效应。对于于颅脑损伤伤员腹内腹内压增高是一个独立的危增高是一个独立的危险因素。因素。m胃肠系统胃肠系统 危重病人特危重病人特别易感，混合机制的易感，混合机制的叠加效叠加效应。IAP 肠灌注灌注静脉回流障碍静脉回流障碍肠水水肿危重病人血流再分配危重病人血流再分配肠缺血缺血/氧供氧供肠道道细菌易位菌易位IAP肝血流量肝血流量 肝功能障碍肝功能障碍 注：正常注：正常门静脉静脉压：9.6 17.7mmHg，平均，平均13.2mmHg。m免疫系统免疫系统 降低免疫功能，增加感染易感性降低免疫功能，增加感染易感性/肿瘤瘤转移等。移等。图5.ACS的病理生理学四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识m推荐推荐存在存在IAH/ACS危危险因素的重症或因素的重症或创伤患者患者应监测IAP。1C 经膀胱膀胱测定定IAP是是标准的准的IAP监测技技术。按草案要求按草案要求监测和管理和管理IAP。1C对于重症或于重症或创伤患者患者应采取各种措施和采取各种措施和/或草案方法避免持或草案方法避免持续的的 IAH。1CACS的重症患者，的重症患者，应行开腹减行开腹减压手手术。1D 对于于ICU的开放性腹部外的开放性腹部外伤患者，患者，应早期采取各种措施防止早期采取各种措施防止IAH/ACS。1D 开放性腹部外开放性腹部外伤重症患者重症患者应采用采用负压治治疗方法。方法。1CIntensive Care Med.2013,39(7):1190-1206.四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识m建议建议重症或重症或创伤患者患者应进行最佳的行最佳的镇痛痛镇静治静治疗。2D在在ACS治治疗中，肌松中，肌松剂仅作作为临时性的治性的治疗措施。措施。2D伴伴ACS患者，患者，应注意体位注意体位对IAP的作用。的作用。2D 胃或胃或结肠膨膨胀的的ACS，采用鼻胃管或直，采用鼻胃管或直肠插管减插管减压。1D 结肠梗阻伴梗阻伴ACS，对其他普通的措施无反其他普通的措施无反应时，可用新斯的明。，可用新斯的明。2D重症或重症或创伤患者急救复患者急救复苏后，若存在或伴有后，若存在或伴有IAH/ACS危危险因素，因素，应采取措施避采取措施避免液体正平衡免液体正平衡。2C四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识m建议建议大出血大出血创伤患者，患者，应增加增加输注血注血浆：RBC的比例。的比例。2D伴有伴有IAH/ACS患者，若存在明患者，若存在明显腹膜内腹膜内积液，当液，当经皮皮导管引流管引流术（PCD）可行）可行时，应采用采用PCD排除液体排除液体2C。可减少开腹减。可减少开腹减压术2D。对于生理功能耗竭行剖腹手于生理功能耗竭行剖腹手术的的创伤患者患者应采取采取预防性开腹策略而不是防性开腹策略而不是术中关中关腹，并腹，并进行行IAP管理。管理。2D伴伴严重腹腔重腹腔污染的腹内染的腹内脓毒症患者，急毒症患者，急诊剖腹手剖腹手术时不建不建议采用采用预防性开腹策防性开腹策略。除非略。除非对IAH有特有特别的担心的担心。2B与其他方法比与其他方法比较，生物网片建，生物网片建议不作不作为常常规的早期关腹措施。的早期关腹措施。2D 四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识m不推荐不推荐在重症或在重症或创伤患者的复患者的复苏和管理中，不推荐常和管理中，不推荐常规进行腹腔灌注行腹腔灌注压(APP)监测。在急救复在急救复苏后，血流后，血流动力学力学稳定伴定伴IAH患者，不推荐用利尿患者，不推荐用利尿药或白蛋白排除液或白蛋白排除液体；也不推荐体；也不推荐肾代替治代替治疗。生理功能耗竭的非生理功能耗竭的非创伤性急性急诊手手术病人，病人，术后需行后需行IAP管理，但管理，但术中能关中能关闭腹腹膜，不推荐采用膜，不推荐采用预防性开腹防性开腹术。对不便于早期关不便于早期关闭腹膜的患者，腹膜的患者，不推荐采用急性腹部成分分离技不推荐采用急性腹部成分分离技术来更早关来更早关闭腹腔腹腔。五、五、ACS的管理策略的管理策略图6最新的IAH/ACS 管理策略（后续）Intensive Care Med.2013,39(7):11901206图6.最新的IAH/ACS 管理策略（续上）图7.最新的IAH/ACS 医学管理策略（后续）五、五、ACS的管理策略的管理策略图7.最新的IAH/ACS 医学管理策略（续上）六、六、ACS的外科处理的外科处理m非手术治疗无效者，只要病情允许，原则上应尽早手术治非手术治疗无效者，只要病情允许，原则上应尽早手术治疗。疗。m基本原理是剖腹敞开原本封闭的腹腔，用各种腹腔扩容的基本原理是剖腹敞开原本封闭的腹腔，用各种腹腔扩容的暂时性腹腔关闭技术暂时性腹腔关闭技术(TAC)关腹，可迅速减压，关腹，可迅速减压，IAH 产生产生的病理生理表现在短时间内得到改善。的病理生理表现在短时间内得到改善。m手术时机和方式仍存在争议。手术时机和方式仍存在争议。1997年Mayberry 和Ivatury首先提出不关闭筋膜层的腹腔开放六、ACS的外科处理Am Surg,2011,77(S1):S42-45开放腹腔腹腔减压术腹腔暂时性关闭术损害控制性剖腹术腹腔扩容术图8.ACS的外科技术m暂时性腹腔关闭技术暂时性腹腔关闭技术(TAC)方式方式单纯皮肤皮肤缝合合术腹直肌前鞘翻腹直肌前鞘翻转瓣瓣缝合合术可吸收网片技可吸收网片技术不可吸收材料腹壁成形技不可吸收材料腹壁成形技术真空真空辅助关助关闭（VAC）Barkers 真空包，其真空包，其负压为20mmHg。（。（图6）负压治治疗技技术（NPT）：）：ABThera负压治治疗（NPT）技）技术，其，其负压为125mmHg（图7）；国内常用改良；国内常用改良负压封封闭引流技引流技术（VSD），其），其负压为60-80mmHg。六、六、ACS的外科处理的外科处理六、ACS的外科处理图9.Barkers 真空包用于暂时性腹腔关闭术（TAC）Roberts et al.Trials 2013,14:141六、ACS的外科处理图10.ABThera负压治疗（NPT）系统Roberts et al.Trials 2013,14:141六、六、ACS的外科处理的外科处理1 无粘连固定无粘连固定1A:清清洁,无粘无粘连固定固定1B:污染，无粘染，无粘连固定固定1C:肠渗漏，无粘渗漏，无粘连固定固定2 发展中的粘连固定发展中的粘连固定2A:清清洁，发展中的粘展中的粘连固定固定2B:污染，染，发展中的粘展中的粘连固定固定2C:肠渗漏，渗漏，发展中的粘展中的粘连固定固定3 腹腔粘连固定腹腔粘连固定3A:清清洁，腹腔粘腹腔粘连固定固定3B:污染染，腹腔粘腹腔粘连固定固定4 确定性肠瘘确定性肠瘘，腹腔粘连固定，腹腔粘连固定表1.开腹复杂性的分层Intensive Care Med.2013.39(7):11901206七、七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉前麻醉前mACS是一种威是一种威胁生命的生命的综合征，伴合征，伴ACS的患者常的患者常处于病危状于病危状态，对于于需机械通气和其他生命器官支持患者，任何院内需机械通气和其他生命器官支持患者，任何院内转运都可能加重病情，运都可能加重病情，甚至危及患者生命。甚至危及患者生命。m麻醉前麻醉前应仔仔细评估患者状估患者状态，若无其他的腹腔手，若无其他的腹腔手术操作，操作，仅行腹腔减行腹腔减压术，宜在，宜在ICU进行。行。m手手术室前，医室前，医护人人员应加加强途中途中对生命器官的支持。生命器官的支持。m针对具体患者制定最佳的麻醉具体患者制定最佳的麻醉预案。案。m麻醉准麻醉准备充分：充分：监测设备、急救物品和、急救物品和药品。品。七、七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉诱导麻醉诱导m由于多器官功能障碍，血液再分配，低血容量等因素的影响，麻醉由于多器官功能障碍，血液再分配，低血容量等因素的影响，麻醉诱导剂对心血管抑制更甚。诱导剂对心血管抑制更甚。m麻醉诱导前完善监测：必要时有创血压和血流动力学监测。麻醉诱导前完善监测：必要时有创血压和血流动力学监测。m麻醉诱导剂应选择对心血管无抑制或抑制最小的药物，缓慢谨慎的麻醉诱导剂应选择对心血管无抑制或抑制最小的药物，缓慢谨慎的诱导。诱导。m评估是否存在困难气道，防误吸。遵循无创评估是否存在困难气道，防误吸。遵循无创微创微创有创建立气道有创建立气道原则。原则。七、七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉诱导麻醉诱导图11.可视喉镜和纤维支气镜七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术中麻醉手术中m胸内压骤降胸内压骤降 由于开腹，腹内压迅速与大气压平衡，胸内压骤降。由于开腹，腹内压迅速与大气压平衡，胸内压骤降。呼吸顺应性显著增高，开腹前设定的呼吸参数继续使用就存在过度呼吸顺应性显著增高，开腹前设定的呼吸参数继续使用就存在过度通气的可能性，通过气压损伤和容量损伤可造成或加重肺实质损伤。通气的可能性，通过气压损伤和容量损伤可造成或加重肺实质损伤。m此时应密切观察，即时调整呼吸机参数适应患者需求，防止机械通此时应密切观察，即时调整呼吸机参数适应患者需求，防止机械通气肺损伤。气肺损伤。PplatTM=Pplat-0.5IAP小潮气量小潮气量6ml/kg。个体化个体化PEEP 根据患者肺根据患者肺顺应性性变化随化随时调整。整。气道气道压30cm H2O。m全身血管阻力骤降全身血管阻力骤降 开腹时，后负荷伴随心排和动脉压同时下降，开腹时，后负荷伴随心排和动脉压同时下降，易引发心脏骤停。易引发心脏骤停。复复苏药物和器具物和器具应准准备在伸手可触及的位置。在伸手可触及的位置。适当适当补充容量充容量应用血管升用血管升压类药物和正性肌力物和正性肌力药物：物：以以肾上腺素上腺素类药物物为佳。心功能障碍患佳。心功能障碍患者者对容量复容量复苏和去甲和去甲肾上腺素反上腺素反应差，差，应用用肾上腺素和多巴酚丁胺。上腺素和多巴酚丁胺。注意理解注意理解CVPTM（跨膜（跨膜CVP）等的临床意义：）等的临床意义：CVPTM=CVP-0.5IAP;PCWP TM=PCWP-0.5IAP七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术中麻醉手术中七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术中麻醉手术中m再灌注损伤再灌注损伤 开腹时，以前局部缺血的肠道和内脏再灌注，导致全开腹时，以前局部缺血的肠道和内脏再灌注，导致全身再灌注损伤。对于潜在心肌抑制，心率失常患者可引发心脏骤停。身再灌注损伤。对于潜在心肌抑制，心率失常患者可引发心脏骤停。m特别强调：对于特别强调：对于ACS患者的麻醉，在麻醉诱导和开腹时，应特别关患者的麻醉，在麻醉诱导和开腹时，应特别关注，需要高级麻醉人员在场，手术医师和麻醉医生密切协作，并且注，需要高级麻醉人员在场，手术医师和麻醉医生密切协作，并且复苏药物和器具应准备好，随时备用。复苏药物和器具应准备好，随时备用。七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术中麻醉手术中m容量管理容量管理 ACS患者应避免过度容量复苏，防止液体正平衡，维持液体平衡。患者应避免过度容量复苏，防止液体正平衡，维持液体平衡。限制性容量复限制性容量复苏（Limited fluid resuscitation，LFR）渐进性容量复性容量复苏（Step-by-step fluid resuscitation，SSFR）积极性容量复极性容量复苏（Aggressive fluid resuscitation，AFR)LFR（术前）（术前）SSFR（术中）（术中）AFR（术 后）后）m容量管理的问题容量管理的问题最佳的液体是什么？晶体：胶体？干湿之争？目最佳的液体是什么？晶体：胶体？干湿之争？目标导向治向治疗？Jiang et al.Critical Care 2013,17:318七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术中麻醉手术中m其他注意事项其他注意事项重要重要脏器的保器的保护维持酸碱和持酸碱和电解解质平衡平衡输血及血制品血及血制品应用：用：创伤失血性休克（失血性休克（图9）体温体温:术中中应防止防止热量失散，加温以量失散，加温以维持患者正常体温。持患者正常体温。七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术后麻醉手术后m多数多数ACS患者术毕期，全身情况一般都有一定的改善患者术毕期，全身情况一般都有一定的改善。m需密切监测和治疗，待血流动力学、呼吸、神志、血气、电解质、需密切监测和治疗，待血流动力学、呼吸、神志、血气、电解质、尿量等指标达到稳定状态以后，方可考虑停用机械呼吸，并拔除气尿量等指标达到稳定状态以后，方可考虑停用机械呼吸，并拔除气管导管。管导管。m如果情况不稳定，则应保留机械通气并送如果情况不稳定，则应保留机械通气并送ICU继续密切监测治疗。继续密切监测治疗。谢谢！谢谢！敬请批评指正！敬请批评指正！