主动脉夹层的急救处理.ppt

主动脉夹层的急救护主动脉夹层的急救护理理急诊科急诊科急诊科急诊科 曾秋凤曾秋凤曾秋凤曾秋凤定义与病因定义与病因分型分型临床症状临床症状护理措施护理措施主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层教教 学学 目目 标标l主动脉夹层（主动脉夹层（ADAD）是指）是指主动脉腔内血液从内膜主动脉腔内血液从内膜撕裂处进入中层，使中撕裂处进入中层，使中膜分离，并沿主动脉长膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。脉壁的二层分离状态。l是当前最复杂、最危险是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一的心血管疾病之一 。主动脉夹层的定义主动脉夹层的定义病因病因l1、高血压：多见于中老年人，约有70%的病人有高血压病史。这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态，中膜发生退行性变所致。l2、遗传因素：常有家族聚集倾向、结缔组织遗传性疾病。l3、主动脉内膜损伤：严重外伤和重体力劳动也是常见原因，如高处坠落、突然刹车或撞车等。l4、其他：妊娠、梅毒性主动脉炎、心内膜炎等等分型分型lA型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型。lB型：夹层起源于降主动脉且末累及升主动脉者称为B型。主动脉夹层的临床症状主动脉夹层的临床症状心血管心血管 症状症状疼疼痛痛高血高血压压压迫压迫症状症状神经神经症状症状 临床表现1:疼痛突发的、剧烈突发的、剧烈 90%90%以上的病人发生以上的病人发生难以控制的高血压难以控制的高血压心衰、晕厥心衰、晕厥 疼痛疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径有迁移的特征，提示夹层进展的途径撕裂样疼痛撕裂样疼痛不能耐受不能耐受 突突然然死死亡亡 临床表现 2：血压变化休克、虚脱与血压变化休克、虚脱与血压变化 l 血压下降程度常与症状表现不平行。血压下降程度常与症状表现不平行。l 血压变化：血压变化：发病时血压可骤然升高，达发病时血压可骤然升高，达200/110mmHg以上以上;近端型夹层累及锁骨下动脉时，一侧上臂可呈低血近端型夹层累及锁骨下动脉时，一侧上臂可呈低血压压;如延伸到髂总动脉，下肢血压降低，并感下肢麻木如延伸到髂总动脉，下肢血压降低，并感下肢麻木和乏力。和乏力。临床表现 3：杂音的出现心前区、胸、腹及背部可出现杂音心前区、胸、腹及背部可出现杂音 心脏杂音：多为主动脉瓣受累所致的主心脏杂音：多为主动脉瓣受累所致的主动脉瓣返流性杂音动脉瓣返流性杂音 胸、腹、背部的杂音：多为动脉受压狭胸、腹、背部的杂音：多为动脉受压狭窄引起窄引起 临床表现临床表现 4 4：其他系统损害其他系统损害 由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，而出现不同的症状与体征，致使临床症状表现错综复杂。而出现不同的症状与体征，致使临床症状表现错综复杂。破入支气管破入支气管可致咯血可致咯血破入心包，可引起心包填塞破入心包，可引起心包填塞破入食道，出现呕血破入食道，出现呕血破入胸腔，引起血胸破入胸腔，引起血胸破入纵隔，引起纵隔血肿破入纵隔，引起纵隔血肿破入后腹膜，破入后腹膜，可致腹膜后血肿可致腹膜后血肿夹层外膜夹层外膜破裂破裂 辅助检查辅助检查2.2.食食食食管管管管超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图3.3.CTCTCTCT4 4.MRIMRIMRIMRI 5 5、血管内血管内血管内血管内超声超声超声超声1.1.主动脉造影主动脉造影主动脉造影主动脉造影CTCT是目前最常用的影象学评估方法是目前最常用的影象学评估方法治疗要点治疗要点用支架型人工用支架型人工血管封闭破口血管封闭破口，使其假腔内自使其假腔内自发行成血栓，发行成血栓，治疗首选。手治疗首选。手术创伤小、患术创伤小、患者恢复快。者恢复快。1.1.1.1.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗2.2.2.2.外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗外科手术治疗3.3.3.3.导管介入治疗导管介入治疗导管介入治疗导管介入治疗1.1.1.1.降压（硝普降压（硝普降压（硝普降压（硝普钠）钠）钠）钠）3.3.补充血补充血容量容量2.2.控制心控制心率率1.Debakey1.Debakey型型人工血管置换人工血管置换术改良支架术改良支架象鼻手术象鼻手术StanfordAStanfordA型患者型患者止痛（吗止痛（吗啡）啡）2.2.ebakeyebakey型行升主动脉型行升主动脉人工血管置换人工血管置换术术控制血压控制血压l稳稳 准准 狠狠l常用硝普钠降压l lSBPSBP：100100-120 mmHg120 mmHg控制心率控制心率l快速、不反弹快速、不反弹v受体阻滞剂或其他同时具有负受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物性肌力药物v目标心率目标心率60-7060-70次次/分分镇静、镇痛镇静、镇痛l合理的镇静、镇痛合理的镇静、镇痛l吗啡吗啡10mg肌肉注射，安全肌肉注射，安全 有效有效主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施l1、严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇、严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后观察疼痛是否改善，进行疼痛的连续性评估；观痛剂后，观察疼痛是否改善，进行疼痛的连续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等压迫症察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等压迫症状。状。l血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征的临床指征.l2、严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，、严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，避免血压过高过低，避免血压过高过低，SBP维持在维持在100120mmHg，发现，发现异常及时报告医生。测健侧肢体的血压。异常及时报告医生。测健侧肢体的血压。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施l3、心理护理：因剧烈的疼、心理护理：因剧烈的疼痛，患者易产生烦躁不安、痛，患者易产生烦躁不安、精神紧张、焦虑心理，应精神紧张、焦虑心理，应加强心理护理，及时与患加强心理护理，及时与患者沟通。者沟通。l4、绝对卧床休息，协助患绝对卧床休息，协助患者取舒适体位，避免过多者取舒适体位，避免过多活动及剧烈咳嗽，进行生活动及剧烈咳嗽，进行生活护理。活护理。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施l5、用药护理：遵医嘱应用减慢心率，控制血压的药物时，用药护理：遵医嘱应用减慢心率，控制血压的药物时，应密切观察生命体征、心电图、尿量及疼痛等情况。应密切观察生命体征、心电图、尿量及疼痛等情况。v使用硝普钠治疗期间的护理使用硝普钠治疗期间的护理：v硝普钠硝普钠(50mg/(50mg/支支)遇光易变质遇光易变质,配制时配制时注意避光，现用现配注意避光，现用现配，超过超过6h6h应重新配制应重新配制v使用硝普钠静滴时，注意药物浓度输液速度使用硝普钠静滴时，注意药物浓度输液速度v注意低血压反应的发生注意低血压反应的发生,悬挂限速警示标志，悬挂限速警示标志，告知患者及家属勿随意调速告知患者及家属勿随意调速l一旦诊断主动脉夹层，究竟应如何处理一旦诊断主动脉夹层，究竟应如何处理？l l迅速降低血压和左心室收缩力和迅速降低血压和左心室收缩力和迅速降低血压和左心室收缩力和迅速降低血压和左心室收缩力和 收缩速率，收缩速率，收缩速率，收缩速率，以减轻对主动脉壁的以减轻对主动脉壁的以减轻对主动脉壁的以减轻对主动脉壁的 冲击力，是有效遏制夹层剥离、冲击力，是有效遏制夹层剥离、冲击力，是有效遏制夹层剥离、冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。继续扩展的关键措施。继续扩展的关键措施。继续扩展的关键措施。急救流程急救流程突发的撕裂样或刀割样剧烈胸痛和(或)背痛,或腰腹痛，患者急性痛苦貌,面色赤红,大汗淋漓,呼吸急促可疑主动脉夹层患者心肌酶、心肌损伤标志物血尿淀粉酶排除急性心肌梗死可能排除急性胰腺炎可能 抢救措施抢救措施10分钟内完成分钟内完成l1.快速分诊，平车推入抢救室（减少搬动）l 2.监测维持生命征 l3.吸氧、建立静脉通道 l4.做12导联心电图（动态监测）l5.测量患者四肢血压及动脉搏动情况30分钟内常规处理分钟内常规处理l1.吸氧4L/min，SpO290%l2.降压、控制心率 硝普钠联合受体阻滞剂（受体阻滞剂应用先于血管扩张剂）血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg，心率控制在60-80次/min。l3.镇痛 可应用哌替啶50-100mg肌肉注射、吗啡5-10mg皮下注射等镇痛处理 积极与病人沟通，使病人生理、心理处于最佳状态，配合抢救及护理密切观察患者疼痛性质、部位、程度缓解或加重情况症状缓解行CT、MRI检查确定诊断、病情评估转上级医院手术治疗保守治疗病情稳定后病情稳定后总总 结结l发现夹层不要慌，首先要把血压降发现夹层不要慌，首先要把血压降l其次是要心率降，镇静镇痛一齐上其次是要心率降，镇静镇痛一齐上l病情观察不能忘，疼痛性质记心上病情观察不能忘，疼痛性质记心上