MDS骨髓增生异常综合征ppt课件.ppt

骨髓增生异常骨髓增生异常综合征合征Myelodysplastic syndrome,MDSMyelodysplastic syndrome,MDS成都医学院成都医学院课程班程班临床理床理论大大课内科学内科学 第六篇第六篇 血液系血液系统疾病疾病 第第8 8章章第第596-599596-599页 课时1 1学学时血液科血液科 主治医主治医师 张润军1.MDS难治性治性贫血血骨髓增生异常骨髓增生异常病病态造血造血全血全血细胞减少胞减少转变为白血病白血病2.一、概述一、概述MDSMDS是是一一组造造血血干干细胞胞克克隆隆性性疾疾病病，血血细胞胞生成生成发生生质与量的异常。与量的异常。特点特点 外周血常有全血外周血常有全血细胞减少胞减少 骨髓可骨髓可见病病态造血造血 部分患者可部分患者可转变为急性白血病急性白血病3.造血干造血干细胞克隆性疾病胞克隆性疾病无效造血和外周血全血无效造血和外周血全血细胞减少胞减少白血病前期（白血病前期（preleukemicdisorder）4.2.病因和病因和发病机制病机制-病毒作用和病毒作用和/或或细胞原癌基因胞原癌基因发生突生突变-经常接触苯、化常接触苯、化疗药物、放射物、放射线等等5.Known molecular abnormalities in MDSGene Type of anomalyIncidence(%)RASPointmutation(codon12,13or61)10-30%P53Pointmutationordeletionofotherallele5FMS(encodesM-CSFreceptor)Pointmutation(codon969orrarely301)5-106.病理生理学病理生理学干干细胞首先受胞首先受损:克隆生克隆生长优势增加增加伴有伴有p53,FLT3(fam样酪氨酸激酪氨酸激酶3),RAS突突变促促进继发性性遗传事件的事件的发生生(e.g.-5,-7,etc.)7.病理生理学病理生理学干干细胞改胞改变干干细胞中抗原的改胞中抗原的改变直接直接针对骨髓的自身免疫反骨髓的自身免疫反应:最最终结局局:无效造血无效造血8.病理生理学病理生理学异常的异常的细胞因子生成胞因子生成:干干细胞粘附至胞粘附至基基质/内皮内皮发生改生改变:导致凋亡增加致凋亡增加骨髓微骨髓微环境异常境异常9.病程早期病程早期:无效造血和骨髓衰竭无效造血和骨髓衰竭急性白血病急性白血病转变:凋亡减少凋亡减少10.主要主要为成人成人发病病轻微的男性微的男性发病病优势3.流行病学流行病学11.4.分分类原原发性性继发性性12.原原发性性MDS幼儿粒幼儿粒单核核细胞白血病（胞白血病（JMML）婴儿儿7号染色体号染色体单体体综合征合征先天性先天性MDS成人型成人型MDSRefractoryAnemiaRefractoryAnemiawithRingSideroblasts(RARS)RefractoryAnemiawithExcessBlasts(RAEB)RAEBinTransformation(RAEB-t)CMML13.继发性性MDS家族性家族性MDS可可见于先天性骨髓衰竭于先天性骨髓衰竭综合征合征治治疗后后MDS可可发生于生于细胞毒性胞毒性药物化物化疗后或后或辐射射可可继发于于AA14.烷化化剂相关病例相关病例85%环磷磷酰胺胺,马利利兰,苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥（瘤可宁）瘤可宁）,MOPP,亚硝基硝基脲间隔隔时间通常通常为5-7年年表鬼臼毒素表鬼臼毒素相关病例相关病例15%VP-16,依托泊依托泊甙,替尼泊替尼泊甙间隔隔时间短于短于2年年BothrapidlyprogressivetoAML-poorprognosis15.5.临床表床表现可无症状可无症状贫血症状血症状16.二、二、实验室室检查1.外周血外周血2.骨髓象骨髓象3.骨髓活骨髓活检：ALIP现象象4.祖祖细胞培养：胞培养：CFU-GM,CFU-E,BFU-E5.染色体染色体检查：染色体易位、缺失等染色体易位、缺失等6.免疫异常免疫异常7.其他其他8.血型改血型改变或血型抗原减弱或血型抗原减弱17.全血全血细胞减少或胞减少或红细胞减少合并白胞减少合并白细胞减胞减少或合并血小板减少，很少少或合并血小板减少，很少见有白有白细胞合胞合并血小板减少者。一系血并血小板减少者。一系血细胞减少胞减少则更少更少见红细胞形胞形态体体积偏大，偏大，MCVMCV常常9595flfl。红细胞可胞可见大小不等，异形大小不等，异形红细胞增多，色素胞增多，色素减低、嗜碱性点彩和泪滴状减低、嗜碱性点彩和泪滴状细胞等。偶胞等。偶见巨大巨大红细胞（直径胞（直径 正常正常红细胞的胞的2 2倍）倍）网网织红细胞减低或增高胞减低或增高18.19.20.中性粒中性粒细胞胞绝对值2102109 9/L,L,可可见单核核细胞胞粒粒细胞的形胞的形态异常包括异常包括颗粒减少或缺乏、粒减少或缺乏、分叶减少（假性分叶减少（假性Pelger-HuPelger-Hut t异常）。异常）。这二种异常二种异常见于于9090以上病例，有助于和其以上病例，有助于和其他骨髓增殖性疾患相他骨髓增殖性疾患相鉴别白白细胞减少者多有淋巴胞减少者多有淋巴细胞增高胞增高血涂片中有血涂片中有时可可见幼稚粒幼稚粒细胞胞21.22.缺少缺少颗粒的中性粒粒的中性粒细胞：胞：23.血小板减少血小板减少见于于1/2-2/31/2-2/3病例，伴有血小病例，伴有血小板形板形态异常，如巨大血小板和病异常，如巨大血小板和病态的的颗粒形成粒形成超微超微结构构检查可可见膜系膜系统延伸。如能延伸。如能见到血小板由到血小板由ADPADP诱导的聚集反的聚集反应表表现第二第二波异常以及由波异常以及由肾上腺素上腺素诱导的第一、第的第一、第二波异常有助于和其他疾患二波异常有助于和其他疾患鉴别个个别患者的血涂片可患者的血涂片可见淋巴淋巴样小巨核或小巨核或单圆核小巨核核小巨核细胞胞24.骨髓增生程度多骨髓增生程度多为明明显活活跃红细胞系多增生亢胞系多增生亢进，骨髓表，骨髓表现各系的各系的细胞胞形形态学异常。以学异常。以红细胞系的形胞系的形态异常异常显著著中性粒中性粒细胞的胞的过氧化氧化酶和碱性磷酸和碱性磷酸酶缺乏缺乏 25.5050的患者有幼稚前体的患者有幼稚前体细胞异常定位胞异常定位（ALIPALIP），），表表现原始及幼稚粒原始及幼稚粒细胞不是沿骨胞不是沿骨内膜分布而呈簇状（内膜分布而呈簇状（5 58 8个以上）聚集于骨个以上聚集于骨髓腔的中央髓腔的中央骨髓涂片中有骨髓涂片中有时亦可亦可见三个或三个以上的原三个或三个以上的原始始细胞簇，此与胞簇，此与ALIPALIP有同等意有同等意义 26.多向祖多向祖细胞（胞（CFU-mixCFU-mix）多表多表现为生生长不良，不良，证明明MDSMDS病病变从多能干从多能干细胞开始。胞开始。CFU-GM CFU-E,BFU-ECFU-GM CFU-E,BFU-ERA,RAS RA,RAS 正常正常/减少减少 正常正常/减少减少RAEB RAEB 减少减少 减少减少RAEBt RAEBt 减少减少 减少减少CMMOL CMMOL 增加增加 减少减少 27.MDSMDS骨髓骨髓细胞染色体异常胞染色体异常检出率出率为40407070常常见染色体异常染色体异常为+8,20+8,20q q-,-5/5q,-5/5q-,-7/7q,-7/7q-MDSMDS病人的染色体异常病人的染色体异常还可能累及多条染色体。可能累及多条染色体。RAEBRAEB表表现出复出复杂的染色体畸的染色体畸变，预示白血病即将示白血病即将发生生返回返回28.幼幼红细胞异常：胞异常：29.MDS-Dysplastic Erythroblasts 30.31.32.33.红细胞生成障碍胞生成障碍(dyserythropoiesis)NormalDyserythropoiesis34.Howell-Jolly小体小体：35.多核巨幼多核巨幼红样细胞和双核粒胞和双核粒细胞：胞：36.37.38.巨晚幼粒巨晚幼粒细胞胞：39.巨核巨核细胞异常：胞异常：40.巨核巨核细胞异常胞异常：41.MDS-RARS(铁染色染色)：42.Ringed sideroblasts43.MDS-RAEB:44.MDS-CMMOL:45.MDS-RAEBt:46.MDS-RAEBt(小巨核小巨核细胞胞)：47.红细胞方面：有胞方面：有PNH样红细胞缺陷；胞缺陷；HbF升高升高中性粒中性粒细胞：粒胞：粒细胞功能减低胞功能减低血小板：功能减低血小板：功能减低48.三、分型及三、分型及诊断断分型分型诊断断临床表床表现以以贫血症状血症状为主主,可兼有可兼有发热、出血和感染；部分、出血和感染；部分病人可有肝、脾、淋巴病人可有肝、脾、淋巴结肿大大血象：全血細胞减少或任何一、二系血細胞減少，可有巨血象：全血細胞减少或任何一、二系血細胞減少，可有巨大紅細胞、巨大血小板，有核紅細胞等病大紅細胞、巨大血小板，有核紅細胞等病态造血現象造血現象骨髓增生旺盛有系血細胞或任何兩系血細胞的病骨髓增生旺盛有系血細胞或任何兩系血細胞的病态造血造血除外其他引起病除外其他引起病态造血的疾病如慢粒、紅白血病、骨髓造血的疾病如慢粒、紅白血病、骨髓纤维化、原化、原发性血小板减少性紫癜性血小板减少性紫癜除外其他紅系統增生性疾病如溶貧、巨幼貧除外其他紅系統增生性疾病如溶貧、巨幼貧除外其他引起全血細胞减少性疾病如再障除外其他引起全血細胞减少性疾病如再障49.FAB Classification%RingedSideroblastsPBBlastsBMBlastsPBMonocytesRA 1%15%1%5%RAEB 5%21-30%CMML 1 X 109/L50.FABFAB分型分型分型分型血象血象血象血象骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象（19821982年）年）年）年）（原始（原始（原始（原始细细胞）胞）胞）胞）（原始（原始（原始（原始细细胞）胞）胞）胞）难难治性治性治性治性贫贫血（血（血（血（RARA）1%1%5%5%RefractoryanemiaRefractoryanemiaRARA伴伴伴伴环环状状状状铁铁粒幼粒幼粒幼粒幼细细胞（胞（胞（胞（RASRAS）1%5%1%5%RAwithringsideroblastsRAwithringsideroblasts环环状状状状铁铁粒幼粒幼粒幼粒幼 15%15%RARA伴原始伴原始伴原始伴原始细细胞胞胞胞过过多（多（多（多（RAEBRAEB）5%520%5%520%RAwithexcessblastsRAwithexcessblasts转转化型化型化型化型RAEBRAEB（RAEB-TRAEB-T）5%2030%5%2030%RAEBintransformationRAEBintransformation 可有可有可有可有AuerAuer小体小体小体小体慢性粒慢性粒慢性粒慢性粒单细单细胞白血病（胞白血病（胞白血病（胞白血病（CMMLCMML）5%1.0101.0109 9/L/LleukemialeukemiaMDSMDS的的的的FABFAB分型及各型特点分型及各型特点分型及各型特点分型及各型特点51.WHO Classification SystemMyelodysplastic Syndromes（MDS）:Refractory Anemia(RA):With ringed sideroblasts(RARS)Without ringed siderblastsRefractory Cytopenia(MDS)with Multilineage Dysplasia(RCMD)Refractory Anemia with Excess Blasts(RAEB)5q-syndromeMyelodysplastic syndrome,unclassifiable52.WHO Classification SystemMyelodysplastic/Myeloproliferative Diseases:Chronic Myelomonocytic Leukemia(CMML)Atypical Chronic Myelogenous Leukemia(aCML)Leukemia(幼年型粒幼年型粒单核核细胞白血病胞白血病JMML)53.类型血象骨髓象RA原始细胞1%原始细胞5%环形铁粒幼细胞15%RARS原始细胞标准同上原始细胞标准同上，环形铁粒幼细胞15%RCMD原始细胞标准同上，无Auer小体原始细胞标准同上，另有粒系和/或巨核细胞病态造血RAEB-原始细胞5%，无Auer小体原始细胞5-9RAEB-原始细胞5%-19%,可有Auer小体原始细胞10-19MDS-U原始细胞无或极少，无Auer小体单系病态造血：髓系之一，原始细胞5，无Auer小体5q-综合征原始细胞5原始细胞5，无Auer小体，单独del(5q)染色体异常WHO MDS分型标准54.四、与其他疾病关系四、与其他疾病关系AAAMLMDSALALLPNH混合型混合型MPD55.56.鉴别诊断断巨幼巨幼细胞性胞性贫血血其血象、骨髓象和其血象、骨髓象和RA颇为相似。相似。血清血清维生素生素B12或叶酸水平明或叶酸水平明显降低及降低及试验性治性治疗有效有效为鉴别要点（要点（见巨幼巨幼细胞性胞性贫血）。血）。不典型不典型再生障碍性再生障碍性贫血血(AA)部分部分AA骨髓增生活骨髓增生活跃，但无病，但无病态造血，而非造血造血，而非造血细胞常增多，藉此可胞常增多，藉此可和和RA区区别。且周。且周围血中不血中不应出出现幼稚幼稚细胞。胞。57.阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿蛋白尿(PNH)不不发作作组PNH呈全血呈全血细胞减少，血片中可胞减少，血片中可见核核红细胞，骨髓胞，骨髓红系系增生明增生明显，易与，易与RA混淆。根据无病混淆。根据无病态造血，酸化造血，酸化血清血清试验（哈姆斯氏（哈姆斯氏试验）、糖水）、糖水试验、蛇毒溶血、蛇毒溶血试验及尿潜血、含及尿潜血、含铁血黄素血黄素试验阳性可阳性可资鉴别。红白血病白血病（M6）当骨髓当骨髓红系系50时，难与与RAEB或或RAEB-T鉴别，应单独独进行非行非红系系细胞胞计数分数分类，如原始，如原始细胞胞30则为M6，30为MDS。58.低原始低原始细胞性急性胞性急性白血病白血病骨髓原始骨髓原始细胞胞较典型急性典型急性白血病白血病(AL)明明显降低，降低，仅占占30左右，和左右，和RAEB-T不易区分。不易区分。RAEB-T绝大多数在短期内大多数在短期内转化化为AL，因此，有人，因此，有人认为RAEB-T基本上已基本上已处于于AL的的边缘，不，不应归属于属于MDS。59.预后（后（Prognosis）longest median survival for RARS and RA(生存生存期常期常5年年)worst for RAEB and RAEB-T(常常1年年)increased risk of developing AML,especially for RAEB-T50%患者在患者在转变为急性急性白血病之前死于感染或白血病之前死于感染或出血出血感染、出血及向感染、出血及向AML转化化为主要死亡原因主要死亡原因60.治治 疗支持支持疗法法 输全血或成分全血或成分输血。血。RAS大大剂量量维生素治生素治疗。控制感染和出血。控制感染和出血。-VitB6诱导分化分化 全反式全反式维甲酸（用于甲酸（用于RAEB、RAEB-T）维生素生素D类 造血生造血生长因子因子 EPO、G-CSF、GM-CSF61.刺激造血刺激造血药物物 雄激素及同化激素、糖皮雄激素及同化激素、糖皮质激素及免疫抑制激素及免疫抑制剂。小小剂量化量化疗 阿糖胞苷、足叶已阿糖胞苷、足叶已甙、阿克拉霉素。、阿克拉霉素。联合化合化疗 仅用于用于RAEB、RAEB-T，选用治用治疗AML方案方案。骨髓移植骨髓移植 年年龄 3 abnormalities)Chromosome 7 abnormalitiesIntermediate riskAll other changes63.复复习思考思考题何何谓MDS？试述述MDS的分型及各型的的分型及各型的实验室特点室特点试述述MDS与与AL、AA、MPD的区的区别与与联系系64.65.