发热待查鉴别诊断实习ppt课件.ppt

发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路 呼吸与危重症五科呼吸与危重症五科 王王 茜茜 发热待查的诊断思路发热待查的诊断思路l发热待查的定义发热待查的定义l发热待查的诊断步骤发热待查的诊断步骤l发热待查的病因分析发热待查的病因分析一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围 平均体温平均体温37.037.0波动范围波动范围36.236.237.537.5早晨早晨6 6点最低，午后点最低，午后4 46 6点最高。点最高。发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.337.3，肛温高于，肛温高于37.637.6，腋温高于，腋温高于37.237.2，或，或一日体温变动超过一日体温变动超过1.2 1.2 什么是发热待查？什么是发热待查？l较长时间的发热病人？较长时间的发热病人？l门诊治疗无效的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？l常规抗生素治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？l需住院治疗的不明原因发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？发发 热热 待待 查查（fever of unknown origin,FUOfever of unknown origin,FUO）l定义：发热病人，经常规检查和治疗，定义：发热病人，经常规检查和治疗，体温仍不能恢复体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。正常，诊断不能明确，称为发热待查。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学传染病学传染病学.第三版第三版第三版第三版.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2003200320032003诊断标准诊断标准国内：病程国内：病程2 2周以上，体温多次超过周以上，体温多次超过38.538.5，经完整病史询问、经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断者。详细体检后仍不能明确诊断者。国外：病程国外：病程3 3周以上，体温超过周以上，体温超过38.338.3，入，入 院院1 1周仍不能明周仍不能明确诊断者。确诊断者。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学.第三版第三版.上海：复旦大学出版上海：复旦大学出版社，社，20032003临床诊断步骤临床诊断步骤 1.1.观察热程观察热程2.2.仔细追问病史仔细追问病史3.3.全全 面面 反反 复复 的的 体体 格格 检检 查查4.4.实实 验验 室室 检检 查查5.5.诊断性治疗诊断性治疗 临床诊断步骤临床诊断步骤 （1 1）观察热程）观察热程热程短：有乏力、寒战，应用抗生素、病灶热程短：有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感切除、脓肿引流后停止发热，为感 染性疾病；染性疾病；热程中等：呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程中等：呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长：无毒血症状，发作与缓解交替出热程长：无毒血症状，发作与缓解交替出 现，结缔组织病多见。现，结缔组织病多见。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传传传传染病学染病学染病学染病学.第三版第三版第三版第三版.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2003200320032003 发发 热热 的的 热热 型型 与与 疾疾 病病弛弛张热张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间间歇热歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波波状热状热布鲁菌病稽稽留热留热大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期马马鞍热鞍热登革热回回归热归热回归热、何杰金病等不不规则热规则热风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 临床诊断步骤临床诊断步骤（2 2）仔细追问病史）仔细追问病史 包括：包括：伴随症状伴随症状 用药史用药史 外科手术史外科手术史 输血史输血史 动物接触史动物接触史 职业史职业史 业余爱好史业余爱好史 旅游史旅游史翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学传染病学传染病学.第三版第三版第三版第三版.上海：上海：上海：上海：复旦大学出版社，复旦大学出版社，复旦大学出版社，复旦大学出版社，2003200320032003 发发热热伴伴寒寒战战、结结膜膜充充血血、皮皮疹疹、呼呼吸吸道道症症状状、神神经经系系统统症症状状、心心血血管管系系统统症症状状、胃胃肠肠道道症症状状、黄黄疸疸、肝肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学传染病学传染病学.第三版第三版第三版第三版.上上上上海：复旦大学出版社，海：复旦大学出版社，海：复旦大学出版社，海：复旦大学出版社，2003200320032003临床诊断步骤临床诊断步骤（2 2）仔细追问病史：伴随症状）仔细追问病史：伴随症状 病病 史史 线线 索（索（1 1）病病史史可可能疾病能疾病药物和有毒物质接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎头痛兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热神智异常脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热陈灏珠陈灏珠陈灏珠陈灏珠 主编主编主编主编.实用内科学实用内科学实用内科学实用内科学.第第第第11111111版版版版.北京：人北京：人北京：人北京：人民卫生出版社，民卫生出版社，民卫生出版社，民卫生出版社，2003200320032003病病 史史 线线 索（索（2 2）病病史史可可能疾病能疾病干咳结核、肺部肿瘤、Q热、鹦鹉热、伤寒、落基山斑点热、急性风湿热眼痛和视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛腹腔脓肿、胆囊炎、结节性多动脉炎、家族性地中海热、卟啉病，间歇热背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 陈灏珠陈灏珠陈灏珠陈灏珠 主编主编主编主编.实用内科学实用内科学实用内科学实用内科学.第第第第11111111版版版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200320032003 临床诊断步骤临床诊断步骤 （3 3）全）全 面面 反反 复复 的的 体体 格格 检检 查查皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变StillStill病；病；淋巴结、肝、脾进行性肿大淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与恶性组织细胞病与淋巴瘤；淋巴瘤；脉络膜结核结节脉络膜结核结节急性粟粒性肺结核；急性粟粒性肺结核；心脏杂音改变心脏杂音改变感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。陈灏珠陈灏珠陈灏珠陈灏珠 主编主编主编主编.实用内科学实用内科学实用内科学实用内科学.第第第第11111111版版版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200320032003临床诊断步骤临床诊断步骤（4 4）实验室检查）实验室检查常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉、骨穿等超、血沉、骨穿等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；PCTPCT，冷凝集，冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验、试验、T-spotT-spot等；等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋反应蛋白白咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；自身抗体、类风湿因子等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、肿瘤标志物、本术探查、肿瘤标志物、本周蛋白等周蛋白等特别提示：特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等物热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别骨髓穿刺骨髓穿刺对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血培养）培养阳性率高于血培养）碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤应多部位、多次复查应多部位、多次复查血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；血；采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌；型细菌；已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后小时后采血培养或取血凝块培养；采血培养或取血凝块培养；对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。对可疑中心静脉置管感染的患者，可以从中心静脉导管对可疑中心静脉置管感染的患者，可以从中心静脉导管处抽血处抽血临床诊断步骤临床诊断步骤（5 5）诊断性治疗）诊断性治疗l在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；l应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；足并完成整个疗程；l不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗；不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗；l就诊断价值而言，对治疗的反应，一般否定的意义较肯就诊断价值而言，对治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大，如抗痨试疗、抗疟疾试疗定的意义为大，如抗痨试疗、抗疟疾试疗 陈灏珠陈灏珠陈灏珠陈灏珠 主编主编主编主编.实用内科学实用内科学实用内科学实用内科学.第第第第11111111版版版版.北北北北京京京京 人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，2003200320032003发热待查的病因分析发热待查的病因分析 FUO FUO病因构成病因构成 引引 起起 发发 热热 的的 常常 见见 病病 因因发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性，全急性、慢性，全身或局灶感染身或局灶感染 感染性感染性 真菌、支原体、衣原体、螺旋体、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLESLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结多肌炎、结节性多动脉炎、结节性节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人StillStill病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 中枢性发热中枢性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热一、感染性疾病一、感染性疾病 感染仍是感染仍是FUOFUO最常见、最重要的原因最常见、最重要的原因常见的疾病有：常见的疾病有：结核病结核病 伤寒伤寒 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 败血症和腹腔脓肿败血症和腹腔脓肿 其它少见的包括其它少见的包括CMVCMV病毒病毒 HIV HIV、阿米巴和真菌等、阿米巴和真菌等一、感染性疾病一、感染性疾病1 1、结结核核病病：为为感感染染性性疾疾病病中中的的首首位位，大大约约2/32/3的的结结核核表表现现为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样，很不典型为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样，很不典型 深部淋巴结结核深部淋巴结结核 肝结核肝结核 脾结核脾结核 泌尿生殖道结核泌尿生殖道结核 血型播散性结核血型播散性结核 脊柱结核脊柱结核 结核性脑炎、脑膜炎结核性脑炎、脑膜炎没有明确感染灶没有明确感染灶!一、感染性疾病一、感染性疾病肺结核及颈淋巴结核肺结核及颈淋巴结核 一般不难诊断，可经一般不难诊断，可经X X线胸片、痰查抗酸杆菌、线胸片、痰查抗酸杆菌、淋巴结活检及淋巴结活检及TB-DNATB-DNA等确诊。等确诊。一、感染性疾病一、感染性疾病 肝结核肝结核 很很难难诊诊断断，一一般般需需要要病病理理证证实实，试试验验性性抗抗痨痨治治疗疗很很难难短短期期奏奏效效。临临床床上上遇遇不不明明原原因因长长期期发发热热伴伴进进行行性性肝肝脾脾肿肿大大，持持续续性性肝肝区区疼疼痛痛、压压痛痛者者应应警警惕惕肝肝结结核核的的可可能能性性，如如伴伴贫贫血血，球球蛋蛋白白增增加加，碱碱性性磷磷酶酶增增高高及及血血沉沉增增快快者者，应应行行肝肝穿穿刺刺活活组组织织检检查查，必必要要时时在在腹腹腔腔镜镜直直视视下下作作活活检检。对对经经皮皮肝肝穿穿刺刺和和(或或)腹腹腔腔镜镜检检查查阴阴性性不不能能确确诊诊的的肝肝占占位位，且且患患者者一一般般状状态态较较好好、乙乙肝肝标标记记阴阴性性者者，应应及早剖腹探查确诊。及早剖腹探查确诊。一、感染性疾病一、感染性疾病 脾结核脾结核 可可以以FUOFUO及及脾脾肿肿大大为为主主要要表表现现，发发热热伴伴左左上上腹腹不不适适者者应应作作腹腹部部B B超超或或CTCT扫扫描描，有有时时可可发发现现脾脾内内占占位位病病变变，因因脾脾结结核核或或脾脾型型淋淋巴巴瘤瘤单单凭凭临临床床表表现现和和影影像像学学鉴鉴别别有有一一定定困困难难，1 12 2个个月月试试验验性性抗抗结结核核治治疗疗亦亦难难奏奏效效，及及时时剖剖腹腹探查有帮助诊断的作用。探查有帮助诊断的作用。一、感染性疾病一、感染性疾病 脊柱结核脊柱结核 好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发现活动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的CTCT扫描以助诊断。扫描以助诊断。一、感染性疾病一、感染性疾病 2 2、伤寒、伤寒 长长期期发发热热而而白白细细胞胞计计数数正正常常或或减减低低，特特别别是是夏夏秋秋季季节节发发热热、脾脾大大伴伴肝肝功功能能异异常常和和腹腹泻泻、腹腹胀胀者者应应多多次次做做血血、骨骨髓髓、粪粪便便培培养养（不不能能排排除除为为单单独独带带菌菌者者）分分离离到到伤伤寒寒沙沙门门菌菌可可确确诊诊伤伤寒寒。病病程程中中动动态态观观察察肥肥达达反反应应的的“O O”抗抗体体和和“H H”抗抗体体的的凝凝集效价，恢复期有集效价，恢复期有4 4倍以上升高者有辅助诊断意义。倍以上升高者有辅助诊断意义。一、感染性疾病一、感染性疾病3 3、感染性心内膜炎（急性、亚急性）、感染性心内膜炎（急性、亚急性）造成诊断困难的原因有造成诊断困难的原因有:l(1)(1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音缺乏心脏杂音或新出现的杂音;l(2)(2)除发热外其他临床表现很少除发热外其他临床表现很少;l(3)(3)血培养阴性血培养阴性(常因已用抗生素治疗或培养基选择错常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够误或培养时间不够)。超超声声心心动动图图可可探探测测到到赘赘生生物物的的位位置置、大大小小、数数量量和和形形态态,有助于诊断。必要时可行经食道超声有助于诊断。必要时可行经食道超声一、感染性疾病一、感染性疾病 4 4、腹腔内脓肿、腹腔内脓肿 尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细区胀痛等，易并发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部超可见多发液性暗区，早期可见低回声区内胞增高，腹部超可见多发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部扫描有利于确诊。此外，本病可有点状回声增强，腹部扫描有利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。及其它革兰阴性杆菌。一、感染性疾病一、感染性疾病 5 5、病毒性疾病、病毒性疾病 一一般般病病程程自自限限，EBEB病病毒毒和和巨巨细细胞胞病病毒毒感感染染可可作作为为FUOFUO的的病病因因，诊诊断断主主要要依依据据为为分分离离到到病病毒毒，或或血血清清学学相相应应抗抗原原或或特特异异性性IgIg抗抗体体检检测测。AIDSAIDS患患者者并并发发机机会会感感染染时时也可表现为也可表现为FUOFUO，重视病史并检测抗体有助诊断。，重视病史并检测抗体有助诊断。一、感染性疾病一、感染性疾病 6 6、深部真菌病、深部真菌病 在在FUO FUO 病病因因中中所所占占比比例例不不大大,但但随随着着免免疫疫抑抑制制剂剂、化化疗疗药药物物、激激素素的的应应用用,真真菌菌感感染染仍仍应应警警惕惕,尤尤其其是是深深部部真真菌菌感感染染,早早期期表表现现不不典典型型,但但病病情情进进展展快快,病病死死率率高高,更应引起重视。更应引起重视。二、结缔组织病二、结缔组织病 常见的引起发热的结缔组织病有：常见的引起发热的结缔组织病有：系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）类风湿关节炎类风湿关节炎 成人成人StillStill病病 多发性肌炎多发性肌炎 皮肌炎皮肌炎 系统性血管炎系统性血管炎 干燥综合征干燥综合征 以痛风为代表的结晶性关节炎以痛风为代表的结晶性关节炎二、结缔组织病二、结缔组织病结缔组织病发热的原因有：结缔组织病发热的原因有：1 1、发热是结缔组织病本身引起、发热是结缔组织病本身引起 2 2、并发微生物感染、并发微生物感染 3 3、合并其它疾病、合并其它疾病二、结缔组织病二、结缔组织病 1 1、SLE SLE 弥弥漫漫性性结结缔缔组组织织病病的的原原型型，免免疫疫复复合合物物性性血血管管炎炎是是其其基基本本病病理理改改变变，在在早早期期SLESLE能能者者，以以发发热热为为主主要要临临床床表表现现者者占占6060左左右右。起起病病时时可可以以仅仅以以发发热热为为主主要要临临床床症症状状，或或者者发发热热的的同同时时伴伴有有浆浆膜膜炎炎、肾肾炎炎，关关节节炎炎的的临临床床表表现现。因因此此容容易易误误诊诊为为结结核核性性胸胸膜膜炎炎、泌泌尿尿系系感感染染、肾肾小球肾炎或类风湿性关节炎。小球肾炎或类风湿性关节炎。二、结缔组织病二、结缔组织病2 2、多发肌炎和皮肌炎、多发肌炎和皮肌炎 发发热热也也常常常常是是炎炎性性肌肌病病包包括括多多发发肌肌炎炎和和皮皮肌肌炎炎的的首首发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力 有有关关肌肌酶酶谱谱检检测测、肌肌电电图图和和肌肌活活检检等等检检查查，或或许许会会有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。二、结缔组织病二、结缔组织病3 3、成人型、成人型StillStill病病 常常以以发发热热为为其其主主要要临临床床表表现现，但但同同时时多多伴伴有有外外周周血血中中白白细细胞胞增增多多、皮皮疹疹、关关节节炎炎、肝肝功功能能异异常常、铁铁蛋蛋白白升高等征象，抗菌治疗无效，糖皮质激素反应较好。升高等征象，抗菌治疗无效，糖皮质激素反应较好。4 4、类风湿性关节炎，风湿性多肌痛、类风湿性关节炎，风湿性多肌痛 可以表现为低热，偶而亦可高热，这类病人在可以表现为低热，偶而亦可高热，这类病人在发热的同时，也会有关节炎、关节畸形或肌痛的症状。发热的同时，也会有关节炎、关节畸形或肌痛的症状。二、结缔组织病二、结缔组织病5 5、系统性血管炎、系统性血管炎 如如大大动动脉脉炎炎初初期期常常有有发发热热，与与此此同同时时，病病人人伴伴有有因因相相关关的的血血管管炎炎症症而而引引起起的的血血流流障障碍碍的的症症状状和和体体征征。例例如如，大大动动脉脉炎炎患患者者的的病病变变部部位位的的动动脉脉搏搏动动减减弱弱和和呈呈现现血管性杂音；血管性杂音；6 6、干燥综合征、干燥综合征 多多呈呈慢慢性性起起病病，有有时时可可有有发发热热，此此病病患患者者多多有有口口干干，眼眼干干的的症症状状，眼眼泪泪和和唾唾液液减减少少的的临临床床表表现现，腮腮腺腺常常常肿大。常肿大。二、结缔组织病二、结缔组织病 7 7、痛风、痛风 病病人人因因病病变变部部位位受受到到尿尿酸酸的的化化学学性性刺刺激激，局局部部常常有有红红肿肿热热痛痛等等炎炎症症症症状状，在在急急性性发发作作时时可可以以发发热热，此此时时须与丹毒相鉴别。须与丹毒相鉴别。三、血液病三、血液病l淋巴瘤淋巴瘤l恶性组织细胞增生症恶性组织细胞增生症l反应性嗜血细胞综合征反应性嗜血细胞综合征l溶血性贫血溶血性贫血l嗜酸性粒细胞增多症嗜酸性粒细胞增多症l骨髓坏死骨髓坏死l血液病治疗相关性发热血液病治疗相关性发热l血液病合并感染性发热血液病合并感染性发热四、恶性肿瘤四、恶性肿瘤肿瘤性疾病占肿瘤性疾病占FUO FUO 的的15%15%20%20%恶恶性性肿肿瘤瘤病病人人FUOFUO见见于于两两种种情情况况:恶恶性性肿肿瘤瘤本本身身引引起起的的发发热热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。临临床床上上，大大多多数数恶恶性性肿肿瘤瘤引引起起的的FUOFUO不不超超过过38.938.9，如如果果超超过此水平，一般提示感染性因素存在。过此水平，一般提示感染性因素存在。四、恶性肿瘤四、恶性肿瘤 引起引起FUOFUO常见恶性肿瘤有：常见恶性肿瘤有：淋巴瘤淋巴瘤 Hodgkin Hodgkin病病 非非HodgkinHodgkin病病 急性和慢性骨髓性白血病急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起嗜铬细胞瘤（罕见引起FUOFUO的恶性肿瘤）的恶性肿瘤）心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）四、恶性肿瘤四、恶性肿瘤通常不引起通常不引起FUOFUO的肿瘤有：的肿瘤有：慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 结肠肿瘤结肠肿瘤 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 前列腺、乳腺肿瘤前列腺、乳腺肿瘤 直肠肿瘤直肠肿瘤 胰腺胰腺(无转移无转移)大脑恶性肿瘤等大脑恶性肿瘤等四、恶性肿瘤四、恶性肿瘤 肾细胞癌肾细胞癌 是是恶恶性性肿肿瘤瘤引引起起FUOFUO的的经经典典例例证证，通通常常仅仅表表现现为为发发热热，无无其其它它表表现现，有有时时伴伴乏乏力力和和消消瘦瘦，1515病病例例呈呈现现间间歇歇性性发发热热，促促红红细细胞胞生生成成素素增增多多引引起起的的镜镜下下血血尿尿或或红红细细胞胞增增多多，可可提提示示诊诊断断。如如在在除除外外肝肝脏脏和和骨骨骼骼病病变变前前提提下，出现血清碱性磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。下，出现血清碱性磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。五、中枢性发热五、中枢性发热l中枢性发热的临床特点中枢性发热的临床特点 突然高热突然高热,体温可直线上升体温可直线上升,达达404041,41,持续高热持续高热数小时至数天直至死亡数小时至数天直至死亡;或体温突下降至正常。或体温突下降至正常。躯干温度高躯干温度高,肢体温度次之肢体温度次之,双侧温度可不对称双侧温度可不对称,相相差超过差超过1.5 1.5。虽然高热虽然高热,但中毒症状不明显但中毒症状不明显,不伴发抖。不伴发抖。无颜面及躯体皮肤潮红等反应无颜面及躯体皮肤潮红等反应,相反可表现为全身皮相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。肤干燥、发汗减少、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。无感染证据无感染证据,一般不伴有白细胞增高一般不伴有白细胞增高,或总数虽高或总数虽高,分类无变化。分类无变化。因体温整合功能障碍因体温整合功能障碍,故体温易随外界温度变化而波故体温易随外界温度变化而波动。动。高热时用抗生素及解热剂高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等如乙酰水杨酸等)一般无效一般无效,这是因为体温调节中枢受损这是因为体温调节中枢受损,解热药难以对其产生影响解热药难以对其产生影响,所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。五、中枢性发热五、中枢性发热l引起中枢性发热的主要疾病及病变引起中枢性发热的主要疾病及病变l 脑血管病脑血管病l 脑外伤和脑手术后脑外伤和脑手术后l 癫痫癫痫l 急性脑积水急性脑积水l 酒精戒断酒精戒断l 恶性高热恶性高热l 神经安定剂恶性综合征神经安定剂恶性综合征 六、功能性低热六、功能性低热l植物神经功能紊乱可引起神经功能性低热。植物神经功能紊乱可引起神经功能性低热。l诊断功能性低热需符合以下几点诊断功能性低热需符合以下几点:l排除其它疾病所致的发热排除其它疾病所致的发热;l即经反复体检即经反复体检,病理学和实验室检查病理学和实验室检查,除体温升高外未见其它除体温升高外未见其它异常异常;l长期观察长期观察,一般情况良好一般情况良好,不影响正常生活和工作不影响正常生活和工作;l经抗感染经抗感染,抗结核抗结核,抗风湿等治疗无效。抗风湿等治疗无效。六、功能性低热六、功能性低热l（1 1）感染后低热：在其前往往有细菌）感染后低热：在其前往往有细菌,病毒病毒,衣原体衣原体,支原支原体体,原虫等感染原虫等感染,特别多见于病毒感染后。为持续性低热特别多见于病毒感染后。为持续性低热,常伴有疲乏无力常伴有疲乏无力,食欲减退食欲减退,而体征和辅助检查未见异常而体征和辅助检查未见异常,亦有将感染后低热称为高热后低热。亦有将感染后低热称为高热后低热。六、功能性低热六、功能性低热l(2)(2)手术后低热手术后低热:手术后可以有术后吸收热手术后可以有术后吸收热,一般在术后一般在术后6 68h8h开始发热开始发热,持续持续3 35d 5d 可自行缓解可自行缓解,但部分病人低热但部分病人低热持续持续,而与手术相关的切口等均正常。而与手术相关的切口等均正常。l(3)(3)在功能性低热中神经功能性低热占有重要位置在功能性低热中神经功能性低热占有重要位置,多见多见于青年女性于青年女性,为一种原发性低热为一种原发性低热,其临床特点一般不超过其临床特点一般不超过38 38。致热药物：致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应,如：米饭、林格液如：米饭、林格液七、药物热七、药物热药物热药物热药热的临床特征：药热的临床特征：一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅48487272小时小时起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。发发 热热 的的 处处 理理 原原 则则 下列情况应及时解热下列情况应及时解热l高热（体温大于高热（体温大于38.538.5）；）；l持续发热不退者；持续发热不退者；l伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；l病因明确的长期发热性疾病等病因明确的长期发热性疾病等恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施 加强对高热或持久发热病人的护理加强对高热或持久发热病人的护理 陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版北京：人民卫生出版社，社，20032003后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or 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