癌痛剂量个体化和充分镇痛ppt课件.pptx

1充分镇痛充分镇痛 优化癌痛治疗优化癌痛治疗2Summaryl癌痛控制现状l剂量个体化和充分镇痛l奥施康定充分镇痛的优势3疼痛是肿瘤患者最常见的问题l不同疾病阶段癌痛的发生率晚期肿瘤患者：62%-86%抗肿瘤治疗患者：24%-60%癌症生存者：26%-35%l不同肿瘤类型癌痛发生率4入组3123名患者，包括乳腺癌、肠癌、肺癌、前列腺癌等观察指标：疼痛评分、功能改善、相关症状缓解程度常见肿瘤患者癌痛治疗研究常见肿瘤患者癌痛治疗研究癌症患者疼痛控制现状癌症患者疼痛控制现状67%33%41%20%在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物Fisch MJ,et al.J Clin Oncol.2012,30(16):1980-8.研究提示：癌痛患者疼痛控制情况不佳研究提示：癌痛患者疼痛控制情况不佳1.Annals of Oncology 19:19851991,2.2008解放军护理杂志.2007;24(2):25-27.2008年系统综述1：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；亚洲人群这一比例更高达59.1%采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查2在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9，表明有一半多的患者疼痛没有缓解癌痛未控制的患者比例(%)52.9%缓解程度在5分以下的患者比例(%)20112011全球全球152152个国家吗啡消耗量个国家吗啡消耗量(mg/capita)(mg/capita)排名排名国家国家人均吗啡消耗量人均吗啡消耗量1 1澳大利亚澳大利亚222.7856mg222.7856mg2 2加拿大加拿大87.4741mg87.4741mg3 3丹麦丹麦73.7832mg73.7832mg7979中国中国0.7421mg0.7421mg2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国家中，有126个国家处平均水平以下Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population dataBy:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,201320112011全球全球6969个国家羟考酮消耗量个国家羟考酮消耗量(mg/capita)(mg/capita)排名排名国家国家人均吗啡消耗量人均吗啡消耗量1 1美国美国211.4415mg211.4415mg2 2加拿大加拿大145.8966mg145.8966mg3 3澳大利亚澳大利亚91.0328mg91.0328mg5656中国中国0.0960mg0.0960mg2011年羟考酮全球人均消耗量11.78mg，在69个国家中，有50个国家处平均水平以下Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population dataBy:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,2013中国麻醉药品，特别是羟考酮年消耗量中国麻醉药品，特别是羟考酮年消耗量占全球比重低占全球比重低International Narcotics Control Board(INCB):Consumption of principal narcotic drugs,2003-2007 report;Consumption of fentanyl,principal fentanyl analogsand piritramide,2003-2007 report.中国羟考酮年消耗量占全球比重中国麻醉药品年消耗量占全球比重年份百分比(%)疼疼痛治疗不足的后果痛治疗不足的后果生理方面行动力下降肌力下降免疫力降低注意力下降影响吃饭、睡眠降低治疗依从性改变疾病病程心理方面患者抑郁或焦虑机率明显增高社会方面交流能力下降增加经济负担和住院费用工作能力下降1.Brennan F,et al.Anesth Analg.2007,105(1):205-21.2.Lohman D,et al.BMC Med.2010,8:8.11癌痛的影响l研究显示：l51%的患者认为，疼痛会导致患者注意力不集中或无法思考l69%的癌痛患者日常生活存在障碍l43%的癌痛患者给他人带来负担l30%的癌痛患者如此疼痛以至于不能够自我照顾和照顾他人l52%的癌痛患者表述疼痛影响了他们的工作表现l67%的癌痛患者认为疼痛使得他们痛苦不堪l36%的癌痛患者认为疼痛是他们肿瘤患病的不可忍受的一个方面l32%的癌痛患者觉得疼痛如此严重以至他们想死亡12Summaryl癌痛控制现状l剂量个体化和充分镇痛l奥施康定充分镇痛的优势镇痛药剂量不足镇痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一是癌痛控制不佳的重要原因之一对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果许德凤.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.对上海市76所医院的1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查。调查结果显示：医师认为，癌痛未缓解的最主要的两个因素为未按时用药和医生用药剂量不足。*疼痛未缓解的影响因素调查中，1115位医师中的862位参与了调查，其中认为未按时用药的医师有743位，占86.2%；认为医师用药不足的医师有614位，占71.2%。癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大1438.841.7mg/d（5mg499.3mg/d）30.934.4mg/d43.344.8mg/d2006年1825例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究个体差异大个体差异大Ref：2006年奥施康定上市后临床研究原发肿瘤部位原发肿瘤部位不同不同吗啡吗啡使用使用剂量剂量差异差异需要大剂量吗啡的原发肿瘤部位依次为：l乳腺癌（23.63%）l胃肠道肿瘤（23.36%）l肺癌（20.0%）l泌尿生殖系统肿瘤（16.36%）l头颈部肿瘤（3.6%）Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer SocietyCancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society吗啡剂量mg4601986834247894898838181262100514691546泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡，与骨盆底部神经分布丰富有关不同不同部位部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同肿瘤所需阿片类药物剂量不同不同转移部位所需阿片类药物剂量不同不同转移部位所需阿片类药物剂量不同17脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg52584577568251061051828128915361519971*/*P=0.02*P=0.03Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society18疼痛性质对吗啡剂量的影响疼痛性质对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中l52.7%骨痛l43.6%内脏痛l23.6%神经病理性疼痛l21.8%患者同时有两种疼痛NCCN指南中关于指南中关于“适当的镇痛剂量适当的镇痛剂量”的原则的原则阿片类药物用药的一般原则：阿片类药物用药的一般原则：l“适当的镇痛剂量”：整个用药期间既能充分 镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量 l对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳剂量”是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量 2010年 NCCN指南中文版WHO三阶梯镇痛指导原则三阶梯镇痛指导原则:强调强调个体化个体化治治疗疗l按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案l使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）部分病人需要口服大剂量吗啡来充分镇痛部分病人需要口服大剂量吗啡来充分镇痛47.5%40.4%12.0%8%4%n 宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查：本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛 患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要 大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例599mg/日。Bercovitch M,et al.Cancer.1999,86(5):871-7.22Summaryl癌痛控制现状l剂量个体化和充分镇痛l奥施康定充分镇痛的优势奥施康定奥施康定血药浓度与剂量成正比，可预期血药浓度与剂量成正比，可预期 10mg、20mg、40mg、奥施康定的血浆药物浓度图 奥施康定片不同剂量强度之间具有相应比例的药代动力学，所以血药浓度可预期110100024.579.512奥施康定片10mg奥施康定片20mg奥施康定片40mg小时小时平均血药浓度平均血药浓度(ng/ml)Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.应用应用奥施康定奥施康定，患者平均，患者平均NRS降低降低60%以上以上平均NRS评分疼痛得到缓解的患者比例(%)应用奥施康定片，疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低4.96意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。NRS：数字评分法转换为足量奥施康定片前转换为足量奥施康定片后转换为足量奥施康定片前转换为足量奥施康定片后50100510NSAIDs治疗不佳的患者，足量奥施康定治疗不佳的患者，足量奥施康定能有效缓解疼痛能有效缓解疼痛意大利一项前瞻性、开放标签、多中心研究，309例NASIDs治疗不佳的慢性癌痛、非癌痛、混合痛的患者（NRS=4-10），接受奥施康定（口服，一天2次）治疗至少28天。Eur Rev Med Pharmacol Sci.2010;14:113-121.98760512340137142128平均平均NRS评分评分治疗天数治疗天数7.843.352.17300252015105平均奥施康定剂量平均奥施康定剂量(mg/d)25.91 mg/d21.21 mg/d11.36 mg/d卡氏评分(Karnofsky,KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。为期2年的回顾性、平行组研究，97例晚期癌症患者中高剂量治疗组 6080%患者生活质量得到明显改善许德凤.中国肿瘤.2001;10(7):389-92.足量应用奥施康定，患者的生活质量更高足量应用奥施康定，患者的生活质量更高Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.足量应用奥施康定，60.36%的患者未发生不良反应其他患者在一周内即可耐受 意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。足量应用奥施康定，多数患者未发生不良反应足量应用奥施康定，多数患者未发生不良反应此研究的不良反应包括便秘、恶心、呕吐等。奥施康定奥施康定的用法用量的用法用量l用法用量：必须整片吞服；每12小时服用一次，用药剂量取决于患者疼痛严重程度和既往镇痛药用药史；疼痛程度增加，需要增大剂量以达到疼痛的缓解。注意事项：活性药物吸收后，残留成份可能以完整骨架排出体外食物对奥施康定片中羟考酮的吸收程度没有影响研究显示不同性别使用该药的疗效和耐药性无性别差异禁忌症：缺氧性呼吸抑制、麻痹性肠梗阻、颅脑损伤等应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关疼痛强度考虑剂量增加7-104-62-350-100%25-50%25%麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材)NCCN 成人癌痛指南29谢谢