常见继发性高血压的诊断思路讲义ppt课件.ppt

常见继发性高血压的诊断思路常见继发性高血压的诊断思路概述概述继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)又称症状性高血压或明确又称症状性高血压或明确原因的高血压原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升升继发性高血压在难治性高血压中所占比例继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。血压可能亦随之恢复正常。继发性高血压的特征继发性高血压的特征Keith-Wagnar分级第一级视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化，此种改变主要发生于第二分支及以下的分支。第二级视网膜动脉硬化程度比第一级明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。第三级除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等视网膜病变。第四级除第三级改变外，并有视乳头水肿。病因病因肾性高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压 肾实质病变肾实质病变肾实质病变肾实质病变 肾血管病变肾血管病变肾血管病变肾血管病变 肾肿瘤肾肿瘤肾肿瘤肾肿瘤内分泌性高血压：内分泌性高血压：内分泌性高血压：内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变：心血管病变：心血管病变：心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄 多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎 动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞其他：其他：其他：其他：睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 药物药物药物药物 颅内疾病颅内疾病颅内疾病颅内疾病 妊高征妊高征妊高征妊高征几种常见继发性高血压几种常见继发性高血压肾实质性和肾血管性高血压睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤肾实质性高血压病因肾实质性高血压病因急性和慢性肾小球肾急性和慢性肾小球肾炎炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾多囊肾、马蹄肾、肾发育不良发育不良肾结核、肾结石、肾肾结核、肾结石、肾肿瘤肿瘤结缔组织疾病所致肾结缔组织疾病所致肾脏病变脏病变糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变肾淀粉样变放射性肾炎放射性肾炎创伤性肾损害创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏泌尿道阻塞所致肾脏病变病变肾实质性高血压的诊断思路肾实质性高血压的诊断思路病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超：静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检肾血管性高血压肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的临床特征缺血性肾病缺血性肾病由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾病缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别,但其鉴别极其重要缺血性肾病的临床诊断线索缺血性肾病的临床诊断线索肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验：高肾素活性,可作为提示诊断线索，服用呋塞米40mg并站立2小时后,测血浆肾素活性明显升高,达10g/(Lh)者高度提示肾动脉狭窄卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆肾素活性水平更趋升高,如达12g/(Lh)或升高10g/(Lh)或升高150%以上,高度提示肾动脉狭窄肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数,是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后,阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路肾脏发射体层成像(ECT)及卡托普利肾动态显像：患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦,清除延缓等表现。使用ACEI后这一特征更趋明显,多提示存在肾动脉狭窄。肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标,在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用。肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路如果以上检查异常,应选择给予以下肾动脉影像学检查,多数可以获得确诊肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度,肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉狭窄的功能意义，患者的PRA为健侧PRA1.5倍或以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平肾血管性高血压的诊断思路肾血管性高血压的诊断思路睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管血管紧张素的盐皮质激素过多症紧张素的盐皮质激素过多症病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织迷走的分泌醛固酮组织原原醛流行病学流行病学患病情况患病情况既往既往认为轻到中度高血到中度高血压中低于中低于1%目前目前证据据显示：示：1、高血、高血压病人中原病人中原醛症症约占占10%（欧美）（欧美）最近的大型最近的大型临床研究床研究结果果为4.5%2、亚洲人群方面，洲人群方面，该数字数字约为5%（新加坡）（新加坡）原原醛流行病学流行病学低血低血钾的的发生率生率既往既往认为低血低血钾是是诊断原断原醛的必的必备条件条件新新证据据显示：示：1、仅在在9%-37%原原醛病人中存在低血病人中存在低血钾2、血、血钾3.5mmol/L，在，在醛固固酮瘤（瘤（APA）中占中占50%，在特，在特醛症（症（IHA）中占）中占17%原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症临床表现临床表现 高血压高血压 神经肌肉功能障碍神经肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性肌无力和麻痹阵发性肌无力和麻痹阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛阵发性手足搐搦及肌肉痉挛阵发性手足搐搦及肌肉痉挛阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现心脏表现基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高钾高筛查人群筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：1.1.高血压高血压2 2级以上（级以上（SBPSBP160160或或DBP DBP 100100）2.2.难治性高血压，服用难治性高血压，服用3 3种或以上降压药物仍未能控制血压种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平在目标水平3.3.自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾4.4.肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤5.5.家族史：早发高血压或脑血管意外（家族史：早发高血压或脑血管意外（4040岁）；一级亲属岁）；一级亲属患有原醛症患有原醛症原原原原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症相关增多症相关增多症相关增多症相关检查检查 24小小时尿尿钠钾及血、尿及血、尿醛固固酮测定：定：用于用于证实是否是否为醛固固酮增多症增多症，24 h尿尿醛固固酮用冰醋酸用冰醋酸10 ml防腐防腐 血血浆醛固固酮/肾素活性比素活性比值（ARR）用于用于筛查是否是否为原原发性性醛固固酮增多症增多症 肾素血管素血管紧张素（基素（基础激激发）试验：用于用于鉴别是是原原发性性还是是继发性性醛固固酮增多症增多症卧立位卧立位醛固固酮试验：用于用于鉴别是是肾上腺上腺腺瘤腺瘤还是增生是增生肾上腺静脉采血：用于上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生腺瘤抑或增生2424小小小小时时尿尿尿尿钠钾测钠钾测定定定定低血低血低血低血低血低血钾钾钾伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿钾钾钾排出增多排出增多排出增多排出增多排出增多排出增多 血血K 25 mmol;血血K 20 mmol;当血当血K30为阳性，敏感性阳性，敏感性约94%，特异性，特异性70%肾素肾素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素IIIIIIII（基础（基础（基础（基础+激发）试验激发）试验激发）试验激发）试验 目的目的:鉴别醛固固酮增多症是原增多症是原发性性还是是继发性性 方法：方法：1）5:30 am 病人起床洗漱，排空膀胱；病人起床洗漱，排空膀胱；2）6am-8am 病人病人绝对卧床休息卧床休息2小小时；3）8am 抽血抽血测肾素素-血管血管紧张素素II、醛固固酮（基（基础）；）；4）8am-10am 肌注速尿肌注速尿40 mg后，病人起床站立或行走后，病人起床站立或行走2小小时；5）10am 抽血抽血测肾素素-血管血管紧张素素II、醛固固酮（激（激发）结结果果果果评评价价价价 肾素素-血管血管紧张素素II 醛固固酮原原发性性醛固固酮增多症增多症 肾素素-血管血管紧张素素II 醛固固酮继发性性醛固固酮增多症（增多症（肾素瘤、素瘤、肾血管狭窄、血管狭窄、肾缺血性病缺血性病变）卧立位醛固酮试验原理卧立位醛固酮试验原理卧立位醛固酮试验原理卧立位醛固酮试验原理目的：用于目的：用于鉴别肾上腺腺瘤上腺腺瘤还是增生是增生 醛固固酮瘤患者瘤患者醛固固酮呈自主分泌，呈自主分泌，节律与律与垂体垂体ACTH一致，而不受体位及一致，而不受体位及肾素血管素血管紧张素素II的影响的影响特特醛症症则对肾素血管素血管紧张素素II水平的水平的变化化很敏感，当立位很敏感，当立位时肾脏相相对缺血，缺血，肾素素血管血管紧张素素II分泌增加，引起分泌增加，引起醛固固酮水平明水平明显上升上升卧立位卧立位卧立位卧立位醛醛固固固固酮酮试验试验方法方法方法方法第一天：卧位第一天：卧位醛固固酮测定定1.试验试验前一天晚前一天晚前一天晚前一天晚10 pm10 pm至次日中午至次日中午至次日中午至次日中午12 N12 N病人需要病人需要病人需要病人需要绝对绝对卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息2.8 am2.8 am抽血抽血抽血抽血测醛测醛固固固固酮酮（基（基（基（基础础）3.3.抽血后病人需抽血后病人需抽血后病人需抽血后病人需绝对绝对卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息4 4小小小小时时至中午至中午至中午至中午12 N12 N4.12 N4.12 N抽血抽血抽血抽血测醛测醛固固固固酮酮（基（基（基（基础础）卧立位卧立位卧立位卧立位醛醛固固固固酮酮试验试验方法方法方法方法第二天：立位第二天：立位醛固固酮测定定1.1.试验试验前一天晚前一天晚前一天晚前一天晚10 pm10 pm至次日上午至次日上午至次日上午至次日上午8 am8 am需需需需绝对绝对卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息2.8 am 2.8 am 抽血抽血抽血抽血测醛测醛固固固固酮酮（对对照）照）照）照）3.8am-12am 3.8am-12am 起床站立或行走起床站立或行走起床站立或行走起床站立或行走4 4小小小小时时4.12 am 4.12 am 抽血抽血抽血抽血测醛测醛固固固固酮酮（对对照）照）照）照）结结果果果果评评价价价价正常人：正常人：正常人：正常人：8 am8 am卧床至卧床至卧床至卧床至12 N12 N，血，血，血，血醛醛固固固固酮酮水平随水平随水平随水平随ACTHACTH分泌分泌分泌分泌节节律下降，立位律下降，立位律下降，立位律下降，立位则醛则醛固固固固酮酮水平因水平因水平因水平因肾肾相相相相对对缺血而上升（超缺血而上升（超缺血而上升（超缺血而上升（超过过基基基基础值础值的的的的3350%3350%）腺瘤患者：基腺瘤患者：基腺瘤患者：基腺瘤患者：基础础血血血血浆醛浆醛固固固固酮酮明明明明显显升高，取立位后无明升高，取立位后无明升高，取立位后无明升高，取立位后无明显显升高反而下降升高反而下降升高反而下降升高反而下降增生患者：基增生患者：基增生患者：基增生患者：基础础血血血血浆醛浆醛固固固固酮轻酮轻度升高，立位明度升高，立位明度升高，立位明度升高，立位明显显升高升高升高升高肾上腺静脉采血（肾上腺静脉采血（AVS）在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超过3倍提示为腺瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症-影像学影像学肾上腺B超：肾上腺CT肾上腺MRI 肾上腺肾上腺B超超对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别肾上腺肾上腺CT 肾上腺占位病变，多为左侧，直径肾上腺占位病变，多为左侧，直径肾上腺占位病变，多为左侧，直径肾上腺占位病变，多为左侧，直径1 1cmcm（醛固酮瘤）（醛固酮瘤）（醛固酮瘤）（醛固酮瘤）双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）作用作用作用作用初步分型（醛固酮瘤初步分型（醛固酮瘤初步分型（醛固酮瘤初步分型（醛固酮瘤APA/APA/特醛特醛特醛特醛IHA/IHA/增生）增生）增生）增生）初步判断病变位置（单侧初步判断病变位置（单侧初步判断病变位置（单侧初步判断病变位置（单侧/双侧）双侧）双侧）双侧）发现直径大于发现直径大于发现直径大于发现直径大于3cm3cm的占位（可能是恶性肿瘤）的占位（可能是恶性肿瘤）的占位（可能是恶性肿瘤）的占位（可能是恶性肿瘤）局限性局限性局限性局限性小小小小APAAPA误判为误判为误判为误判为IHAIHA易漏诊直径易漏诊直径易漏诊直径易漏诊直径1cm1cm的的的的APAAPACTCT所见的所见的所见的所见的APAAPA可能是可能是可能是可能是IHAIHA无法鉴别无法鉴别无法鉴别无法鉴别APAAPA与无功能腺瘤与无功能腺瘤与无功能腺瘤与无功能腺瘤与金标准与金标准与金标准与金标准AVS(AVS(肾肾上腺静脉采血上腺静脉采血上腺静脉采血上腺静脉采血)符合率仅五成左右符合率仅五成左右符合率仅五成左右符合率仅五成左右MRIMRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。排除原排除原醛排除原排除原醛否否是是是否是否计划手划手术肾上腺静脉采血上腺静脉采血AVS盐皮皮质激素受体拮抗激素受体拮抗剂治治疗腹腔腹腔镜手手术双双侧病病变单侧病病变-应用用ARR（醛固固酮/肾素比素比值）筛查确确证试验肾上腺上腺CT高高风险人群人群+原原醛症症诊疗流流程程Cushing综合征病因分类综合征病因分类 ACTH依依赖性性Cushing综合征合征 不不ACTH依依赖性性Cushing综合征合征 Cushing病病异位异位ACTH分泌分泌综合征合征肾上腺皮上腺皮质腺瘤腺瘤 肾上腺皮上腺皮质癌癌 不依不依赖ACTH的双的双侧肾上腺大上腺大结节性增生性增生Cushing综综合合征征 不依不依赖ACTH的双的双侧肾上腺上腺小小结节性增生，性增生，又称原又称原发性色素性色素性性结节性性肾上腺病上腺病 CushingCushing综合征的临床特点综合征的临床特点 血血压中重度升高中重度升高 满月月脸、向心性肥胖、多血、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤痤疮、瘀斑、毛、瘀斑、毛发增多、色素沉着增多、色素沉着 CT示示肾上腺占位病上腺占位病变，直径，直径23 cm，或增生，或垂体，或增生，或垂体肿瘤瘤Cushing综合征综合征满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松异常、骨质疏松-血、尿皮质醇，尿血、尿皮质醇，尿17-羟、尿羟、尿17-酮，昼夜节律酮，昼夜节律小地米（午夜小地米（午夜1mg）血血ACTH、大地米、垂体、大地米、垂体MR、肾上腺、肾上腺CT正常人皮正常人皮正常人皮正常人皮质质醇分泌的昼夜醇分泌的昼夜醇分泌的昼夜醇分泌的昼夜节节律：早晨律：早晨律：早晨律：早晨4 410am10am最高，逐最高，逐最高，逐最高，逐渐渐下降，下午下降，下午下降，下午下降，下午4 pm4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低左右有一小峰，下降至午夜最低左右有一小峰，下降至午夜最低左右有一小峰，下降至午夜最低午夜午夜午夜午夜时时垂体和下丘垂体和下丘垂体和下丘垂体和下丘脑对脑对皮皮皮皮质质激素的反激素的反激素的反激素的反馈馈抑制敏感性最高抑制敏感性最高抑制敏感性最高抑制敏感性最高皮皮皮皮质质醇增多症的病人由于醇增多症的病人由于醇增多症的病人由于醇增多症的病人由于长长期高皮期高皮期高皮期高皮质质醇血症，下丘醇血症，下丘醇血症，下丘醇血症，下丘脑脑及及及及垂体垂体垂体垂体对对血中皮血中皮血中皮血中皮质质醇的反醇的反醇的反醇的反应阈值应阈值提高提高提高提高皮皮皮皮质质醇分泌的醇分泌的醇分泌的醇分泌的节节律特点律特点律特点律特点Cushing综合征综合征-相关检查相关检查午夜午夜午夜午夜1mg1mg1mg1mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验方法：方法：方法：方法：day1:8 am day1:8 am day1:8 am day1:8 am 血皮质醇血皮质醇血皮质醇血皮质醇(基础对照基础对照基础对照基础对照)day2:0 am day2:0 am day2:0 am day2:0 am 抽血测皮质醇后口服地塞米松抽血测皮质醇后口服地塞米松抽血测皮质醇后口服地塞米松抽血测皮质醇后口服地塞米松1mg1mg1mg1mg day2:8 am day2:8 am day2:8 am day2:8 am 测血皮质醇，与前一日测血皮质醇，与前一日测血皮质醇，与前一日测血皮质醇，与前一日8 am8 am8 am8 am作对比；作对比；作对比；作对比；分析：正常人分析：正常人分析：正常人分析：正常人:血皮质醇早晨比晚上高血皮质醇早晨比晚上高血皮质醇早晨比晚上高血皮质醇早晨比晚上高 可被地米抑制（可被地米抑制（可被地米抑制（可被地米抑制（50505050以下）以下）以下）以下）皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制 肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大 都可被抑制都可被抑制都可被抑制都可被抑制Cushing综合征综合征满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松异常、骨质疏松-血、尿皮质醇，尿血、尿皮质醇，尿17-羟、尿羟、尿17-酮，昼夜节酮，昼夜节律，小地米（午夜律，小地米（午夜1mg）血血ACTH、大地米、垂体、大地米、垂体MR、肾上腺、肾上腺CT大小大小大小大小剂剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验试验方法：方法：方法：方法：第第第第1 1，2 2日日日日连续连续留尿留尿留尿留尿测测24 h24 h尿游离皮尿游离皮尿游离皮尿游离皮质质醇（醇（醇（醇（UFCUFC）作）作）作）作为为基基基基础对础对照，第照，第照，第照，第3 3日晨抽血日晨抽血日晨抽血日晨抽血测测皮皮皮皮质质醇（基醇（基醇（基醇（基础础），并口服地），并口服地），并口服地），并口服地塞米松塞米松塞米松塞米松2 mg/d(0.75 mg,q8h)2 mg/d(0.75 mg,q8h)连续连续2 2日，同日，同日，同日，同时时留留留留24h24h尿尿尿尿测测游离皮游离皮游离皮游离皮质质醇（小醇（小醇（小醇（小剂剂量抑制后），第量抑制后），第量抑制后），第量抑制后），第5 5日晨抽血日晨抽血日晨抽血日晨抽血测测血皮血皮血皮血皮质质醇醇醇醇（小（小（小（小剂剂量抑制后）；再量抑制后）；再量抑制后）；再量抑制后）；再连连服服服服2 2日地塞米松日地塞米松日地塞米松日地塞米松8 mg/d(2 mg,8 mg/d(2 mg,q6h)q6h)，及留，及留，及留，及留2 2日尿日尿日尿日尿测测24h24h尿游离皮尿游离皮尿游离皮尿游离皮质质醇（大醇（大醇（大醇（大剂剂量抑制后），量抑制后），量抑制后），量抑制后），第第第第7 7日晨抽血日晨抽血日晨抽血日晨抽血测测皮皮皮皮质质醇（大醇（大醇（大醇（大剂剂量抑制后）。量抑制后）。量抑制后）。量抑制后）。1 2 3 4 5 6 7 血皮血皮质醇醇（基（基础）血皮血皮质醇醇（小（小剂量抑制后）量抑制后）血皮血皮质醇醇（大（大剂量抑制后）量抑制后）24小小时尿尿UFC2天天 DXM 2mg/d2天天 DXM 8mg/d2天天 24小小时尿尿UFC2天天 24小小时尿尿UFC2天天 基基础 小小剂量抑制后量抑制后 大大剂量抑制后量抑制后大小大小大小大小剂剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验结试验结果分析果分析果分析果分析口服地塞米松后血、尿皮口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基醇低于基础对照照值50以下称以下称为可被抑制可被抑制小小剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验：判断是否皮：判断是否皮质醇增醇增多症多症大大剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验 不被抑制：不被抑制：不被抑制：不被抑制：肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质腺瘤、皮腺瘤、皮腺瘤、皮腺瘤、皮质质癌、异位癌、异位癌、异位癌、异位ACTHACTH综综合征合征合征合征 可被抑制：可被抑制：可被抑制：可被抑制：CushingCushing病病病病不同病因不同病因Cushing综合症鉴别综合症鉴别Cushing病病异位异位ACTH综综合征合征肾上腺皮质肾上腺皮质癌癌肾上腺皮质肾上腺皮质瘤瘤大地米大地米能被抑制能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制 不能被抑制不能被抑制血血ACTH升高升高明显增高明显增高降低降低降低降低肾上腺肾上腺CT 双侧肾上双侧肾上腺增大腺增大双侧肾上腺增双侧肾上腺增大大肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤垂体垂体MR微腺瘤、微腺瘤、大腺瘤大腺瘤无无无无无无嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤u起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织u持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱血压和多个器官功能及代谢紊乱u10%10%规则：规则：l10%10%在肾上腺外在肾上腺外l10%10%呈恶性呈恶性l10%10%为家族性为家族性l10%10%出现于儿童出现于儿童l10%10%瘤体在双侧瘤体在双侧l10%10%为多发性为多发性嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤的胞瘤的胞瘤的胞瘤的临临床特点床特点床特点床特点 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦体型多消瘦 CTCT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3 35cm5cm以上以上6H表表现：Hypertension(高血高血压)Headache(头痛痛)Heart consciousness(心悸心悸)Hypermetabolism(高代高代谢状状态)Hyperglycemia(高血糖高血糖)Hyperhidrosis(多汗多汗)嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤重点胞瘤重点胞瘤重点胞瘤重点筛查筛查人群：人群：人群：人群：u高血压的年轻人u高血压患者合并l l非典型心肌梗死，脑血管非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；事件，心律失常，肾衰；l l无法解释的体重下降无法解释的体重下降l l癫痫发作癫痫发作l l直立性低血压直立性低血压l l无法解释的休克无法解释的休克l l嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史癌家族史l l高血糖高血糖l l心肌病变心肌病变u血压显著不稳定u嗜铬细胞瘤家族史u在以下情况下休克或血压升高l麻醉或外科手术诱导期l分娩l有创检查过程l抗高血压药物u肾上腺肿物的放射性证据嗜铬细胞瘤的相关检查嗜铬细胞瘤的相关检查嗜铬细胞瘤的相关检查嗜铬细胞瘤的相关检查 2424小时尿小时尿VMAVMA2 2次次血、尿甲氧基肾上腺素血、尿甲氧基肾上腺素(MN)(MN)、甲氧基去甲肾上、甲氧基去甲肾上腺素腺素(NMN)(NMN)发作期间发作期间2 2小时尿小时尿VMA/CrVMA/Cr比值比值 胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验 立其丁阻滞试验立其丁阻滞试验 正常人正常人24 h尿尿VMA：9.649.5 mol 嗜嗜铬细胞瘤患者一般胞瘤患者一般超超过正常上限正常上限2倍以上倍以上 24 24小时尿小时尿VMAVMA2 2小时尿小时尿VMA/CrVMA/Cr比值比值l发作时发作时2 2小时尿小时尿VMAVMA（高血压发作时，冷加压或立其丁试验（高血压发作时，冷加压或立其丁试验后留取）后留取）计算公式：计算公式：2 2小时尿小时尿VMAVMA198198 2 2小时尿小时尿CrCr112.3112.3正常：正常：0.4-40.4-4可疑：可疑：5 -9 5 -9 阳性：阳性：1010收集尿液的注意事项收集尿液的注意事项收集尿液的注意事项收集尿液的注意事项留尿时加留尿时加10 ml10 ml浓盐酸防腐，使尿液浓盐酸防腐，使尿液PHPH保持保持3.03.0以下，不能马上送检时需冷藏以下，不能马上送检时需冷藏留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物食物以及显著干扰测定的药物及食物:含香含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黄素、茶、核黄素、受体阻滞剂、利尿剂、扩受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等血管药等冷加冷加冷加冷加压压-胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激发试验发试验 适用于适用于临床疑床疑诊为嗜嗜铬细胞瘤而患者血胞瘤而患者血压不高不高时 血血压 160/100 mmHg不宜行此不宜行此试验 若激若激发结果果为阳性需留尿行阳性需留尿行2 h尿尿VMA/Cr比比值检测 试验前做好充分准前做好充分准备以保以保证安全安全:1)静脉通道静脉通道2)立其丁立其丁3)吸氧吸氧设施施4）知情同意）知情同意 尽量避免引起患者情尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性造成假阳性冷加冷加压试验：原理：原理：临床上有床上有时高血高血压病与嗜病与嗜铬细胞瘤所致高血胞瘤所致高血压不易不易鉴别，利用凉水刺激后两者上升幅度的差异，利用凉水刺激后两者上升幅度的差异协助助鉴别高血高血压病与嗜病与嗜铬细胞瘤胞瘤冷加冷加冷加冷加压压-胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激发试验发试验胰高糖素激胰高糖素激发试验：原理原理：胰高糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺。注射一胰高糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺。注射一定剂量的胰高糖素后观察血压上升程度以协助诊断定剂量的胰高糖素后观察血压上升程度以协助诊断冷加冷加冷加冷加压压-胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激发试验发试验冷加冷加冷加冷加冷加冷加压压压-胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激发试验观发试验观发试验观察表察表察表察表察表察表血压心率备注基础状态（-30 min）平均血压(-20 min)(-10 min)冷加压试验冷加压试验（浸入冰水中）0 s最高血压30 s（取出手）60 s90 s120 s 180 s5 min10min20 min卧床休息卧床休息3030分钟，每分钟，每1010分钟测右臂血压分钟测右臂血压一次，共一次，共3 3次并记录，血压稳定后开次并记录，血压稳定后开始结果解果解读：正常人浸冰水后，血正常人浸冰水后，血压较对照照组高高12/11mmHg，正常高反，正常高反应者血者血压可升高可升高30/25mmHg，高血，高血压病人反病人反应更大更大将患者左手腕关节以下浸入将患者左手腕关节以下浸入4 4 C C冰水中，冰水中，1 1分钟后取出。自左手开始浸水起分别分钟后取出。自左手开始浸水起分别于于3030秒，秒，6060秒，秒，9090秒，秒，2 2分钟，分钟，3 3分钟，分钟，5 5分钟，分钟，1010分钟，分钟，2020分钟时各测右臂血分钟时各测右臂血压一次。压一次。胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激发试验观发试验观发试验观察表察表察表察表察表察表时间血压（mmHg）心率(次/分)基础注射胰高糖素后30秒1分钟1分钟30秒2分钟2分钟30秒3分钟3分钟30秒4分钟4分钟30秒5分钟6分钟7分钟8分钟9分钟10分钟在冷加压试验后患者血压下降至基础值时，于一侧上臂测血压，另一侧行静脉穿刺并点滴生理盐水以保持静脉通道，待血压稳定后，快速静脉内注射胰高糖素1mg,注完后每30秒中测血压一次，连续5分钟，以后每分钟测一次，连续10分钟。冷加压冷加压-胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验阳性：静推胰高糖素后，血压即骤升，收缩压甚至可高达280mmHg，较冷加压试验时的最高血压还高20/15mmHg阴性：正常人及原发性高血压患者，注射胰高糖素后血压不升高，甚至注射后1分钟内血压下降10-15mmHg某些血管性高血压患者，注射胰高糖素后血压也可升高，但仍较冷加压试验为低立其丁阻滞立其丁阻滞立其丁阻滞立其丁阻滞试验试验适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高（适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高（170/110 mmHg170/110 mmHg）者；者；试验前准备以策安全：试验前准备以策安全：1 1）静脉通道）静脉通道 2 2）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素 2 mg2 mg 试验过程中血压显著下降低于试验过程中血压显著下降低于90/60 mmHg90/60 mmHg，将，将2 mg2 mg去甲肾上去甲肾上腺素加入补液中静滴，根据血压调整滴速，另可多开一管快速扩腺素加入补液中静滴，根据血压调整滴速，另可多开一管快速扩容容 立其丁阻滞立其丁阻滞立其丁阻滞立其丁阻滞立其丁阻滞立其丁阻滞试验观试验观试验观察表察表察表察表察表察表血压心率备注基础状态（-30 min）平均血压(-20 min)(-10 min)立其丁拮抗试验（立其丁1 mg,iv)0最低血压出现时间持续时间结果评价30 s60 s90 s120 s 150 s180 s4 min5 min6 min7 min 病人静卧10分钟，建立一条静脉通道（用药、抢救备用以防意外）。每分钟测血压一次，连续5分钟，了解其基础值。注意备好升压药物去甲肾上腺素2支。在血压稳定后，用立其丁（酚妥拉明）1mg从输液管内注入，注入药物时应历时1分钟。30秒测1次共3分钟，以后每分钟测血压一次共7分钟。无降压，再静脉注入5mg.立其丁阻滞试验立其丁阻滞试验正常人在注射酚妥拉明后2分钟血压有下降，但下降幅度不超过35/25mmHg嗜铬细胞瘤患者在注射2分钟后，血压明显下降，下降幅度大于35/25mmHg并持续3-5分钟，或更长时间嗜嗜铬细胞瘤影像学胞瘤影像学检查u 肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺B B B B 超：肿瘤超：肿瘤超：肿瘤超：肿瘤1cm1cm1cm1cm者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高uu肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺CTCTCTCT：90%90%90%90%肿瘤可定位肿瘤可定位肿瘤可定位肿瘤可定位uu MRIMRIMRIMRI：可可可可检检检检出出出出 1 1 1 12cm2cm2cm2cm肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤,可可可可显显显显示示示示肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤与与与与周周周周围围围围组组组组织织织织的的的的关关关关系系系系，有有有有助助助助于于于于鉴鉴鉴鉴别别别别嗜嗜嗜嗜铬铬铬铬细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤与与与与肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，有有有有助助助助于于于于了了了了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况uu 131131131131I-MIBGI-MIBGI-MIBGI-MIBG造造造造影影影影：131131131131I I I I间间间间位位位位碘碘碘碘苄苄苄苄甲甲甲甲基基基基胍胍胍胍可可可可被被被被瘤瘤瘤瘤体体体体特特特特异异异异性性性性摄摄摄摄取取取取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤uu PET-CTPET-CTPET-CTPET-CT小结小结继发性高血压是我们经常要面临的临床问继发性高血压是我们经常要面临的临床问题题我们要掌握提示继发性高血压的线索，有我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查选择地对患者进行筛查要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有目的地通过专科精细检查加以和流程，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除确诊和排除这样，才能使继发性高血压患者得到合理这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗的早期诊断、及时治疗 谢谢 谢！谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看感谢您的观看