重症支原体肺炎的治疗.ppt

病例分享1一般情况女，16岁身高：166cm体重：55kg2主诉发热伴咳嗽、咳痰9天，加重伴气急2天3现病史患者入院前9天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒战，体温最高达40，伴咳嗽、咳痰，黄痰，量不多，无胸闷气促，无心悸、胸痛。来我院急诊就诊，查血常规:CRP 160 mg/L。肾功能：BUN 2.9 mmol/L，SCr 43.4 umol/L肝功能：ALT 177.0 u/L，AST 370.0 u/L，总蛋白 51 g/L，白蛋白24.3 g/L7实验室检查DIC：PT 11.40 s，INR 1.05，APTT 27.0 s,纤维蛋白原 4.56 g/L,D-D二聚体 10.12 mg/L;proBNP 123.70 pg/ml;肌红蛋白 63.90 ng/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，肌钙蛋白 0.027 ng/ml；甲型流感病毒初筛试验 阴性(-)8胸部CT发病第一天9入EICU第1天胸片10入院诊断重症肺炎、ARDS肝功能不全11治疗方案机械通气，P-SIMV，FiO2 85%,PEEP 12cmH2O,SO2 90-93%;抗感染（美罗培南+左氧氟沙星+奥司它韦）抗炎（血必净、乌司他丁）免疫调节（胸腺肽、丙球）脏器保护完善病原学等检查12病情演变1病情好转体温下降，37.5-38 气促缓解，25-30次/分呼吸机参数：FiO2 60%,PEEP 5cmH2O,SO2 90-95%;生命体征平稳13病情演变2病情恶化（入EICU第三天）再次出现高热，39 气促明显，RR 40次/分呼吸机参数：FiO2 90%,PEEP 12cmH2O,SO2 85-90%;气道里大量黄色稀水样痰液14原有病情、ARDS加重？院内感染？（VAP?）15入EICU第1天 入EICU第3天16PICCO17床旁超声18病原学检查结核抗体检测 阴性(-)，肺炎支原体抗体 阳性(+)；嗜肺军团菌IgM 阴性，肺炎衣原体IgM 阴性，腺病毒IgM 阴性，呼吸道合胞病毒IgM 阴性，甲型流感病毒IgM 阴性，乙型流感病毒IgM 阴性，副流感病毒IgM 阴性；HIV初筛实验：阴性，TP-Ab(-)CMV-IgM 28.10 U/ml,CMV-IgG 90.90 U/ml;EBV-CA-IgM 160.00 U/ml，EBV-CA-IgG 244.00；真菌涂片、培养（-），G试验（-）；痰培养：鲍曼不动杆菌+脑膜脓毒性伊丽莎白菌，PDR19免疫指标IL-10 34.70 ，(TNF-a)15.30 ，IL-2 1838.0 U/ml，IL-8 69.70 pg/ml，IL-6测定 22.10 pg/mlCD4 40.80%，CD4绝对值 185.00 个/ul，CD8 36.00%，CD8绝对值 163.00 个/ul，CD4/CD8 1.13%自身免疫抗体（-）20治疗方案调整调节呼吸机参数，提高PEEP，改善氧合；白蛋白+利尿，减轻肺水肿；激素（甲强龙 40mg q8h）；CRRT清除炎症介质+液体平衡；加用抗病毒（更昔洛韦）纤维支气管镜灌洗+细菌培养21病情转归氧合好转，呼吸机参数逐渐下调，第9天拔管改为无创通气；入院第23天转出ICU，第36天出院。2223入院第8天24入院第9天25入院第28天26出院随访27心肺功能肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度降低。心脏彩色多普勒超声：1.根据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为40.9mmHg2.左室收缩功能正常。28讨 论重症支原体肺炎（SMPP，Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)29流行病学成人CAP 10-30%，儿童 15-35%，前三位。多为散发病例，每隔3-7年可发生地区流行，人群密集处易暴发流行。儿童重症肺炎中MP感染比例呈上升趋势，广州市儿童医院曾对173例死于重症肺炎儿童肺组织进行尸检，通过巢式聚合酶链反应(nPCR)及免疫组化法分别检测出MP感染135例(78%)和114例(66%)*。*Clin Pediatr(Phila)，2008，47(8)：791-79630发病机制直接损害和免疫机制MP细胞毒素、SIRS、免疫功能 CD4/CD8耐药机制大环内酯耐药粘液-纤毛损害机制肺不张混合感染细菌、CMV、EB等病毒31临床特点稽留热病情进展迅速，肺部体征少，影像学明显：肺双侧或单侧大叶高密度实变、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张、双肺弥漫性间质性浸润。肺外脏器损害：发生率25-50%皮疹、血液、胃肠道、肝脏、心脏、CNS等32诊断标准在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准：明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降（收缩压75mmHg）、三凹征及发绀等；有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温 38.5或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上；胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；出现严重低氧血症（PaO2 60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）33病原学诊断MP培养（困难）MP-IgM7-10天产生，3-4周高峰，持续2-4个月持续高滴度1:160恢复期抗体滴度较急性期升高4倍以上MP-IgA较前者出现晚，特异性强，持续时间长冷凝集：阳性率低、假阳性。34治疗原则早期联合使用抗生素早期肾上腺糖皮质激素早期支气管肺泡灌洗35谢谢聆听！36