恶性实体肿瘤的疗效评价标准ppt课件.pptx

抗癌抗癌药物物疗效效评价价标准的再考量准的再考量 刘小军兰大一院大一院肿瘤内科瘤内科1.19801981-WHO 标准1990200020101994-RECICL2000-EASL 标准2004-RECICL revised 2008-AASLD/JNCI 标准2009-modified RECIST 2009-RECIST(revised)2000-RECIST2007-Choi 标准(GIST)2009-RECIST 1.1实体瘤近期疗效评估标准的演变实体体瘤瘤指指南南肝肝癌癌指指南南10个AASLD:美国肝病协会EASL:欧洲肝病研究会RECICL:肝癌疗效评估标准2.恶性性肿瘤瘤疗效效评估估标准准-回回顾14个3.l1960年，美国国家癌症研究所(NCI)，首次提出了癌症化疗疗效评价标准的概念和方法l20世纪70年代，通过影像检查或体检等肿瘤评估方法，以测得的客观缓解率为依据批准抗肿瘤药物上市1l1980年，WHO评估化疗药物，是以肿瘤大小为标准2l2000年，NCI 实体瘤疗效评估小组制定，用肿瘤大小评估抗肿瘤药物疗效的指导原则(RECIST)31.Guidance for Industry Clinical Trial Endpoints for the Approval of Cancer Drugs and Biologics.2.Miller AB,et al.Cancer.1981 Jan 1;47(1):207-14.3.Therasse P,et al.J Natl Cancer Inst.2000 Feb 2;92(3):205-16.传统疗效效评估以估以肿瘤大小瘤大小变化化为标准准4.WHO疗效效评价价标准（准（1979年）年）以肿瘤大小的变化作为判断疗效的标准二维（双径）测量以最大径(a)及其最大垂直径(b)的乘积代表肿瘤面积 ababab5.WHO 标准以肿瘤大小的变化作为判断疗效的标准特点疗效不足主要以肿瘤体积缩小为目的（最大长径与最大垂直径的乘积）CR：可见病变完全消失，1月PR：缩小50%，4周SD：缩小50%增50%，新病灶1.对需测量的病灶及需评价 的病灶未作统一规定2.是评价单个病灶还是全部 肿瘤不明确3.对已广泛应用的检查方法 如CT、MRI并未提及CR:completeresponse完全缓解完全缓解PR:partialresponse部分缓解部分缓解NC/SD:stabledisease稳定稳定PD:progressivedisease进展进展6.基基线8周周WHObi-linearmeasurementBaseline：92.2100.3=92008Weeks：72.273.7=5250缩小不足小不足50%，SD7.WHO疗效效评价价标准的不足准的不足可评价的和可测量大小病灶的改变混为一体，导致疗效判断在各研究组间各不相同对最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定PD的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤(可测量肿瘤病灶的总和)不明确新的诊断病变范围的影像学方法，如CT和MRI己被广泛的应用，但未明确规定疗效评价存在差异而难以比较，往往导致不正确的结论8.2000年美国NCI等正式发表RECIST标准：采用单径测量代替双径测量保留WHO标准中的CR、PR、SD、PD概念相比WHO标准，更精确、简便、重复性好，同时增加了治疗机会，进行全面评估，并引进了影像学新概念。RECIST标准：以准：以肿瘤瘤单径径变化作化作为判断判断疗效的效的标准准特点疗效不足测量肿瘤最大长径CR:所有目标病灶消失PR:基线病灶长径总和缩 小30%SD:缩小未达PR或增加未 到PDPD:病灶长径总和增加 20%或出现新病灶1.当肿瘤形态不规则或瘤体在治疗后发生不均匀性退缩时,是否还适用未知2.以稳定肿瘤细胞为主要目的的分子靶向药物及介入治疗，RECIST并不完全适用（双径乘积增大25%，相当于体积增大43%），过高评定PD（假性进展），使得一些病人过早地失去了治疗机会RECIST:Response Evaluation Criteria in Solid Tumors9.RECIST标准：准：单径径测量法，以量法，以肿瘤瘤最大径最大径的的变化来代表化来代表体体积的的变化化a c a b 最长径之和:b+c 最长径:a10.RECIST和和WHO测量方法比量方法比较SuzukiCetal.Radiographics2008;28:329-3442008 by Radiological Society of North America11.疗效效 RECIST评价价指指标肿瘤最大径用常瘤最大径用常规方法方法测量量 20mm；螺旋；螺旋CT测量量 10mmCR所有靶病所有靶病变完全消失完全消失PR靶病靶病变最大径之和最大径之和缩小小 30%SD变化化处于部分于部分缓解和解和进展之展之间PD靶病靶病变最大径之和增大最大径之和增大 20%或出或出现新病灶新病灶http:/RECIST 1.0标准准RECIST 1.1标准准测量病灶的数量病灶的数目目每个器官最多每个器官最多5个，个，总数不超数不超过10个个每个器官最多每个器官最多2个靶病个靶病灶，灶，总数不超数不超过5个个淋巴淋巴结未指定未指定靶病灶短径靶病灶短径15mm，良性病灶良性病灶10mm病灶病灶缓解定解定义CR 淋巴未指定淋巴未指定PD 长径的径的总和和增大增大20%；出；出现新病灶新病灶CR 淋巴淋巴结短径必短径必须2 cm病灶，只需1项影像学技术证实.The AASLD practice guideline for the clinical management of HCC34.目目标病灶病灶1cm，无，无法确定是法确定是否否为新病新病灶灶 目标病灶增大至1 cm 以上，并具有典型强化特征35.l总评估，综合靶病灶，非靶病灶和新病灶36.mRECIST 评估HCC(A)使用传统RECIST评估最大单径；(B)使用mRECIST 评估活性病灶的最大单径37.mRECIST：CRPD治疗前治疗中治疗后38.治疗前治疗后RECIST=SDmRECIST=CR39.RECIST=PDmRECIST=CR治疗前治疗后40.RECIST=SDmRECIST=PR治疗前治疗后41.介入后肝内靶病灶介入后肝内靶病灶测量量平扫期 动脉期Despite Lipidol retention from prior chemoembolization,a clear-cut hypervascular mass that can be accurately measured on arterial-phase scans42.RECIST=SD;mRECIST=PD治疗前治疗后43.贝伐珠伐珠单抗抗mCRC治治疗不同不同疗效效评价价标准患者准患者实例例Chun YS,et al.JAMA 2009;302(21):2338-2344.很多很多肿瘤治瘤治疗后退后退缩呈呈现囊性病囊性病变而影像学病灶的消而影像学病灶的消失却相失却相对较少少RECIST评价价SD，CT形形态学学为部分有效的患者部分有效的患者实例例RECIST评价价SD，CT形形态学学为显著有效的患者著有效的患者实例例44.mRECIST标准准小小结l病理和影像的结合非常重要l抗血管生成药物改变肿瘤血流，对肿瘤评估具有重要影响l计算机直接容积测量强化病灶，确定PR和PD应在未来临床试验中予以优先考虑肿瘤强化病灶不规则，混杂强化，不易测量人工测量的误差45.CHOI标准：来源及准：来源及疗效效评价方法价方法2004年，年，Choi发现在在GIST中以中以FDG-PET为标准，准，与与肿瘤直径相比，瘤直径相比，肿瘤密度能更有效地瘤密度能更有效地评估伊估伊马替尼的替尼的疗效效Choi H,Charnsangavej C,et al.Am J Roentgenol 2004;183:1619-1628.伊伊马替尼治替尼治疗前：前：HU=87（CT值），），FDG-PET高代高代谢伊伊马替尼治替尼治疗后：后：HU=29，FDG-PET无代无代谢疗效效CHOI评价指价指标CT评价价Hu值(肿瘤密度瘤密度)的的变化化CR所有可所有可测量病灶和不可量病灶和不可测量病灶全部消失，量病灶全部消失，无新病灶无新病灶PR肿瘤最瘤最长径之和径之和缩小小10%，或或肿瘤密度下降瘤密度下降(Hu)15%，无新病灶，无新病灶SD非非CR/PR/PD，肿瘤相关症状无加重瘤相关症状无加重PD肿瘤最瘤最长径之和增加径之和增加10%，或或肿瘤密度瘤密度(Hu)改改变不符合不符合PR标准；准；出出现新病灶；瘤内新生新病灶；瘤内新生结节或原瘤内新生或原瘤内新生结节体体积增加增加46.伊伊马替尼替尼评价价标准：准：CHOI vs.RECIST伊伊马替尼治替尼治疗GIST后，后，CHOI标准准评价与价与OS有良好相关性，有良好相关性，而而RECIST标准准则未体未体现这种相关性种相关性CHOI标准准RECIST标准准Benjamin RS,et al.J Clin Oncol 2007;25(13):1760-1764；C.D.Blanke,etc.JCO February 1,2008 vol.26 no.4 620-625 达到达到SD（疾病（疾病稳定）与达到定）与达到PR（部分（部分缓解）的患者生存解）的患者生存期基本相同，期基本相同，获得得SD与与PR治治疗反反应的患者的的患者的临床床获益是相似益是相似47.MASS标准：准：晚期晚期肾癌中的抗血管生成癌中的抗血管生成疗效效评价价MASS=Morphology,Attenuation,Size,Structure疗效效 MASS标准准良好良好缓解解未出未出现新病灶；并包括下列任何一新病灶；并包括下列任何一项：1.肿瘤大小瘤大小缩小小20%2.一个或多个一个或多个实质性性肿瘤病灶瘤病灶发生中心坏死或密度生中心坏死或密度降低降低 40%中等中等缓解解不符合良好不符合良好缓解或解或缓解不良的解不良的标准准缓解不良解不良符合以下任一符合以下任一标准：准：1.肿瘤大小增大瘤大小增大 20%，且不伴有，且不伴有肿瘤中心坏死或瘤中心坏死或密度降低密度降低2.新新发转移灶，移灶，肿瘤中心瘤中心变实a，或治或治疗前密度前密度较低低无增无增强的病灶出的病灶出现密度升高密度升高中心中心变实是指治是指治疗前前肿瘤中心坏死，治瘤中心坏死，治疗后后肿瘤中心完全或接近完全密度升高瘤中心完全或接近完全密度升高(增增强CT)Smith AD,et al.AJR 2010;194:1470-1478.PFS：RECIST标准下，准下，PR与与SD患者无差异患者无差异48.IrRcImmune-RelatedResponseCriteria免疫相关免疫相关疗效效标准准49.免疫免疫检查点作用机制点作用机制50.51.（-）（+）（+）52.恶性性肿瘤与瘤与PD-L1u表达于实体瘤和血液肿瘤细胞膜表面，表达率不一uPD-L1信号通路的激活抑制抗肿瘤免疫反应u在临床试验中，获得2050%缓解率uPD-1 抑制剂具有广泛的抗肿瘤效应为什么什么临床床试验只只检测PD-L1表达？表达？53.早期/快速缓解缓慢/延迟缓解进展后缓解新发病灶，再次治疗后缓解再次治疗后，出现混合型缓解免疫阻滞剂的疗效缓解方式54.A早期早期/快速快速缓解解类似化疗药物55.B缓慢慢/延延迟反反应模式模式类似于一般分子靶向药物56.C进展后展后缓解解57.D新新发病灶，再次治病灶，再次治疗后后缓解解基 线2008/2/10开始治疗12 周2010/11/17停药24 周2011/2/15进展42 周再次治疗前新基线56 周再次治疗后CR58.E再次治再次治疗后，出后，出现混合型混合型缓解解治疗前：右侧下肢，恶黑转移灶治疗3周，病灶增大，数目增多治疗1年，病灶逐渐缩小，直至消失59.60.Change in Target Lesions From Baseline After Nivolumab Therapy61.免疫治免疫治疗肿瘤反瘤反应模式模式Wolchok JD,et al.Clin Cancer Res.2009 Dec 1;15(23):7412-20.Hoos A.Ann Oncol.2012 Sep;23 Suppl 8:viii47-52.起始起始肿瘤体瘤体积增大后增大后发生生缓解解 出出现新的病灶后，新的病灶后，肿瘤体瘤体积缩小小25-100-50时间 (天天)时间(天天)肿瘤体瘤体积自基自基线的的变化化(%)(%)肿瘤体瘤体积自基自基线的的变化化(%)(%)治治疗开始开始治治疗开始开始500-25-75-125-6321105189273357441525-125-63-212163105 147189 231273315 357-100-75-50-2502550虚虚线为进展性疾病展性疾病的的疗效效阈值(RECIST)时间(天天)肿瘤体瘤体积自基自基线的的变化化(%)(%)治治疗开始开始150-125-100-75-50-2502550100-63-212163105 147189 231273315 357时间(天天)肿瘤体瘤体积自基自基线的的变化化(%)(%)治治疗开始开始总体体基基线新病灶新病灶-63-212163105 147189 231273315 357-125-100-75-50-2502550基基线病灶的反病灶的反应疾病疾病稳定伴定伴肿瘤体瘤体积缓慢下降慢下降免疫治免疫治疗药物物Ipilimumab治治疗晚期黑色素瘤的晚期黑色素瘤的4 4种不同的与延种不同的与延长总生存相关的反生存相关的反应模式模式62.IrRclTumor Burden=SPD（索引病灶）（index lesions）+SPD（新发可测量病灶）SPD：肿瘤最大长径乘以与之垂直的最长径63.Nivolumab免疫相关免疫相关疗效效评价价标准的更新准的更新Wolchok JD,et al.Clin Cancer Res 2009;15(23):741220.评价价WHOImmune-related Response Criteria(irRC)新可新可测量量病灶病灶(5 5 mm)PD算入算入肿瘤瘤负荷荷新不可新不可测量病灶量病灶(5 5 mm)PD非非PD，但不能，但不能纳入入irCRCR连续两次两次观察（察（间隔隔4周）所有病灶周）所有病灶消失消失连续两次两次观察（察（间隔隔4周）所有病灶消失周）所有病灶消失PR连续两次两次观察（察（间隔隔4周）所有病灶周）所有病灶直径减少直径减少50%连续两次两次观察（察（间隔隔4周）周）肿瘤瘤负荷减少荷减少50%SD病灶直径病灶直径较基基线下下降不足降不足50%，或增，或增大不足大不足25%肿瘤瘤负荷荷较基基线下降不下降不足足50%，或增大不足，或增大不足25%PD病灶直径病灶直径较基基线增增加至少加至少25%，和，和(或或)出出现新新发病灶病灶连续两次两次观察（察（间隔隔4周）周）肿瘤瘤负荷荷较基基线增加至少增加至少25%在在Ipilimumab的的CA184-008和和CA184-022临床床试验中，中，发现9.7%(22/227)被被WHO标准准评估估为PD的患者，的患者，根据根据irRC标准可准可评估估为ir-PR或或ir-SD在在mRCC中，中，Nivolumab治治疗后后经RECIST定定义为PD的患者，仍可从的患者，仍可从Nivolumab继续治治疗中中获益，益，肿瘤瘤负荷荷减小减小64.Patterns of Response in Patients with Pretreated Metastatic MelanomaCancer Investigation,30:712720,201265.Association of OS with response using WHO criteria or irRC与OS相比，irRC与OS的关系更为密切，相关性更好66.目前目前临床上床上应用的用的WHO 和和RECIST以外的以外的评价价标准准mRECIST、CHOI、MASS、irRc先有先有肿瘤，然后出瘤，然后出现抗抗肿瘤治瘤治疗，再出，再出现抗抗肿瘤治瘤治疗的判效的判效标准准抗抗肿瘤治瘤治疗落后于落后于肿瘤瘤临床需求，床需求，疗效判效效判效标准也落后于抗准也落后于抗肿瘤治瘤治疗每个每个标准的准的产生背景不同，服生背景不同，服务对象不同象不同WHO和和RECIST:化化疗RECICL标准：肝癌介入准：肝癌介入mRECIST标准：肝癌抗血管生成治准：肝癌抗血管生成治疗irRC:免疫治免疫治疗小小结67.68.