1、1、你心里有烦恼时向谁说：（ ） （可多选）
A、父母 B、同学 C、朋友 D、老师 E、网友 F、不说
2、你的课余时间主要是：（ ）（可多选）
A、交友 B、上网、游戏 C、帮父母做家务 D、运动 E、看电影电视 F、其他
3、你在家自己独立炒菜做饭吗？ （ ）（可多选）
A、每天做 B、经常做 C、偶尔做 D、从不做
4、你是否参加过青少年心理专业辅导？（ ）(单选) A、经常 B 、有时 C、偶尔 D、从不
5、如果有机会，你愿意参加这种培养综合能力的训练吗？（ ）(单选)
A、很愿意参加； B、无所谓； C、不愿意参加；
二．根据
2、实际情况，对自己以下9项能力掌握程度予以评分（填在括号里）
很好（10分） 较好（8分） 一般（6分） 不清楚（3分） 很差（0分）
1．生活自理能力（养成良好习惯、打理日常生活、合理管理钱财、科学支配时间）（ ）
2．野外生存能力（野外识别方向、野外获取食物、野外搭建帐篷、意外事故求救）（ ）
3．自我认识能力（认识评价自我、对照反思自我、修正完善自我、监控调节自我）（ ）
4．有效交流能力（口头语言沟通、书面语言沟通、肢体语言沟通、学会寻求帮助）（ ）
5．独立决策能力（会自己做决定、学会做小决定、会做合理决定、用技巧做决定）（ ）
6．劳动创新能
3、力（劳动中会动手、让劳动创造美、劳动创造能力、实现人生价值）（ ）
7．处理情绪能力（培养积极情绪、学会表达情绪、调适不良情绪、食补改善情绪）（ ）
8．获取信息能力（处理信息能力、创造信息能力、交流信息能力、信息免疫能力）（ ）
9．和谐关系能力（与自己的和谐、与他人的和谐、与社会的和谐、与自然的和谐）（ ）
1、你感到学习压力的程度是： (单选)
很轻
轻
一般
较大
很大
2、你觉得学习压力的来源是： [可多选]
父母
老师
同伴竞争
社会就业
其它
3、除了学习，你是否有其它课余活动： (单选)
很多
多
有一些
很少
4、几乎没有
4、你的课余活动主要是 [可多选]
交友
电脑、上网
看课外书
运动
电子游戏
看电影电视
其它
5、你心里有烦恼时向谁说： [可多选]
父母
同学
朋友
老师
网友
不说
6、你对师生关系的满意程度是： (单选)
很满意
满意
一般
不满意
较差
很差
7、你对同伴关系的满意程度是： (单选)
很满意
满意
一般
不满意
较差
很差
8、你对父母亲近感的程度是： (单选)
很亲近
较亲近
一般
不亲近
敌意
9、父母对你的关心的方面是： (单选)
只关心学习和分数
关心学习也关心交友、课外爱好等
更关心交友、课外爱好,其次关心学习
什么都不关心
10、父母对你考试成绩变差时作出的反应是： (单选)
安慰
安慰并帮你分析原因、找对策
一味指责、埋怨
埋怨并分析原因、找对策
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