1、产科病例书写要求 1目前需要书写n产程观察记录表n产程观察与分娩记录n产程图n新生儿记录2产程图n n产程图:观察产程动力学进展，强调在分娩过程中的时间概念，在头位分娩的过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系。能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。n n正常分娩取决于产道、胎儿、产力、产妇心理四个要素，任何一个因素存在异常，都会影响产程进展。产程图的应用，便于发现产程变异，有利于及早处理3组成：五条曲线：胎心曲线、先露下降曲线、宫口扩张曲线、子宫收缩间隔曲线、子宫收缩持续时间曲线n n两条曲线，先露下降曲线和宫颈扩张曲线n n需要注意：孕周，是分娩当天的孕周n n胎次，产次，
2、孕次如实填写4n n起始点：确定临产：有规律宫缩，持续30秒或以上，间隔5-6分钟或以上n n先露用蓝表示，宫口扩张情况用红o表示n n终点：红圈在外，蓝在内，标在相应的格上，红虚线向下，底端画箭头。5正常产程图6异常曲线n n潜伏期延长：从规律宫缩到宫口扩张三公分，超过16小时7异常曲线n n活跃期延长：宫口扩张3公分至宫口开全，超过8小时8异常曲线n n活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上9异常曲线n n胎头下降延缓：活跃晚期或者宫口扩张9-10公分，胎头下降速度，初产妇每小时小于1公分，经产妇每小时小于2公分10异常曲线n n胎头下降停滞：活跃期晚期，胎头停留在原处不下降，
3、达1小时以上11异常曲线n n第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时12异常曲线临产意义n n产程图正常：可经阴道分娩n n单纯潜伏期延长：可能经阴道分娩n n活跃期延长：可能产钳分娩n n活跃期延长合并其他延长：可能剖宫产n n活跃期停滞：剖宫产13产程观察与分娩记录n n阵缩开始时间：规律宫缩时间n n胎膜破裂时间：自然破膜，人工破膜。涉及高位破水时，填两个时间，颜色，量n n宫口开全时间n n婴儿出生时间n n胎盘产出时间：注意手取胎盘n n分娩方式、失血量、生产时所用药物、麻醉剂14产程观察与分娩记录n n会阴破裂：若无破裂写完整，几度破裂在对应处n nI度：指会阴部皮肤粘膜
4、裂伤，包括阴唇、前庭粘膜破裂。n n度：会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，但肛门括约肌是完整的。n n度：会阴皮肤、粘膜、会阴体、肛门括约肌完全裂伤，多伴有直肠壁裂伤。15产程观察与分娩记录n n阴道破裂：左右哪侧，擦伤，撕伤n n宫颈破裂：几点处n n缝合：用什么线，哪类缝合，通常是肠线皮内缝合n n会阴切开：正中或侧切。麻醉形式：阻滞或局麻。新生儿状况。产后一小时情况16产程观察与分娩记录n n异常分娩指征：异常分娩包括会阴侧切术、产钳术、胎头吸引术n n侧切指征：会阴水肿、炎症、会阴缺乏弹力、耻骨弓过低、胎头位置不正、胎儿过大、胎儿娩出过速、产妇产力不足、35岁以上高龄初，合并心脏病、妊高症、胎
5、儿现异常，如胎心过快、过慢，羊水混浊不清、混有胎儿粪便，需及早结束分娩 17产程观察与分娩记录n n生后诊断：与医生一致n n第四产程n n处理：1.抗炎2.促宫缩3.新生儿预防接种18新生儿记录n n表头：姓名、性别、第几胎、床号、病案号、日期n n一日四次体温：8、12、16、20n n大小便：母乳喂养，大便至少一日2次，人工喂养，大便至少一日一次。胎粪黑或墨绿色，一般在出生后23天排清，转为黄色。19异常情况n n有的新生儿胎粪排出迟缓，会使黄疸加重。有的新生儿胎粪排出迟缓，会使黄疸加重。n n小儿的粪便量减少，便中有深绿色的肠黏液，小儿的粪便量减少，便中有深绿色的肠黏液，“饥饿粪饥饿粪
6、见于长期喂养不足的宝宝，只要能足。见于长期喂养不足的宝宝，只要能足量喂养，以后即可逐渐恢复正常。量喂养，以后即可逐渐恢复正常。n n如果新生儿出生后如果新生儿出生后2424小时内无胎粪排出，应考虑小时内无胎粪排出，应考虑是否因消化道畸形所致。是否因消化道畸形所致。n n黄绿色，稀薄状，次数多且与水分开，提示消化黄绿色，稀薄状，次数多且与水分开，提示消化不良不良n n绿色，量少，次数多，提示进食不足绿色，量少，次数多，提示进食不足n n次数多，稀薄状，或水样，或带有黏液、脓性，次数多，稀薄状，或水样，或带有黏液、脓性，腥臭，提示肠道感染腥臭，提示肠道感染20小便情况n n每日至少四次。但出生后的第1天，可能没有尿或者排尿45次n n异常：出生后48小时仍无尿，则要考虑有无泌尿系统畸形21产程观察记录表 助产人员将观察的产程记录在此表格上，要求真实进入产房后写一次血压，胎心监护，吸氧出生时间:娩一男/女婴，不写评分，体重 （完）2223
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