癌痛规范化治疗病例ppt课件.ppt

云浮市人民医院肿瘤科云浮市人民医院肿瘤科赵鹏癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例l基本资料：基本资料：l患者卓患者卓XXXX，女，女，5050岁，已婚，农民，云浮人岁，已婚，农民，云浮人l主诉：腰痛、头痛头晕主诉：腰痛、头痛头晕5050余天，加重余天，加重1 1天天l现病史：现病史：5050天前患者因天前患者因“腰痛伴左下肢活动不腰痛伴左下肢活动不利利”外院就诊，诊断：右肺腺癌肝、骨、脑外院就诊，诊断：右肺腺癌肝、骨、脑多发转移。建议化疗拒绝，予盐酸羟考酮缓释多发转移。建议化疗拒绝，予盐酸羟考酮缓释片片10mg q12h10mg q12h，现头痛头晕，恶心呕吐，腰腿，现头痛头晕，恶心呕吐，腰腿疼痛难忍，无发热、咳嗽气促，无胸痛腹痛，疼痛难忍，无发热、咳嗽气促，无胸痛腹痛，无眩晕，门诊收住院。（既往史无特殊）无眩晕，门诊收住院。（既往史无特殊）l体查：生命征平稳，体查：生命征平稳，KPS 60KPS 60分，分，NRS 6NRS 6分，双分，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，心肺腹（伸舌居中，心肺腹（-），腰），腰3-53-5椎体压痛明显，椎体压痛明显，四肢肌力正常。四肢肌力正常。癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例l辅助检查：辅助检查：2012-10-26CT2012-10-26CT：右侧上肺结节影，：右侧上肺结节影，考虑周围型肺癌并纵膈淋巴结增大，肝转移瘤；考虑周围型肺癌并纵膈淋巴结增大，肝转移瘤；右侧第右侧第7 7肋及左侧第肋及左侧第2 2、9 9肋骨骨质破坏；脑多肋骨骨质破坏；脑多发转移瘤、颅底脊椎、骨盆及左股骨多发转移发转移瘤、颅底脊椎、骨盆及左股骨多发转移瘤；肝穿刺活检病理：（肝穿刺）转移性低分瘤；肝穿刺活检病理：（肝穿刺）转移性低分化腺癌，免疫组化：病变组织化腺癌，免疫组化：病变组织P63(-),CK(+),CK20P63(-),CK(+),CK20(-),Hepatocyte(+),TTF-1(-)(-),Hepatocyte(+),TTF-1(-)。因病变分化差，。因病变分化差，尽管尽管TTF-1(-)TTF-1(-)，故不能排除肺来源。，故不能排除肺来源。l入院诊断：右肺低分化腺癌入院诊断：右肺低分化腺癌cT1N0M1 IVcT1N0M1 IV期（肝、期（肝、骨、脑多发转移）骨、脑多发转移）癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例l初始疼痛评估：患者入院癌性疼痛，头部胀痛初始疼痛评估：患者入院癌性疼痛，头部胀痛呕吐呕吐(颅内高压头痛）肿瘤急诊，腰腿部刺痛颅内高压头痛）肿瘤急诊，腰腿部刺痛麻痛，性质（躯体痛麻痛，性质（躯体痛+神经病理性疼痛），评神经病理性疼痛），评分分6 6分，诱发加重因素直立活动行走，既往盐分，诱发加重因素直立活动行走，既往盐酸羟考酮缓释片酸羟考酮缓释片10mg q12h10mg q12h，不规律口服近，不规律口服近1 1月。月。非阿片耐受。非阿片耐受。l诊疗计划：立即甘露醇诊疗计划：立即甘露醇250ml+250ml+地塞米松地塞米松10mg 10mg 静滴静滴q12hq12h，脱水降颅压至颅脑放疗结束后逐渐，脱水降颅压至颅脑放疗结束后逐渐减量，阿片药物止痛，完善检查，尽早病因治减量，阿片药物止痛，完善检查，尽早病因治疗（拒绝化疗，建议吉非替尼靶向治疗疗（拒绝化疗，建议吉非替尼靶向治疗+唑来唑来膦酸膦酸+全脑、全脑、C6/L3-S1/C6/L3-S1/左髋关节股骨上端姑息左髋关节股骨上端姑息放疗放疗癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例l2012-11-7(2012-11-7(第一日第一日)l签署癌痛规范化治疗签署癌痛规范化治疗同意书同意书l疼痛滴定盐酸吗啡片疼痛滴定盐酸吗啡片15mg q4h15mg q4h，（甘露醇，（甘露醇250ml+250ml+地塞米松地塞米松10mg10mg）q12h q12hl辅助治疗：布洛芬缓辅助治疗：布洛芬缓释片释片0.3g q12h+0.3g q12h+多塞多塞平片平片25mg tid+25mg tid+唑来膦唑来膦酸注射液酸注射液4mg4mg，预防性，预防性缓泻剂酚酞片缓泻剂酚酞片2 2粒粒bid+bid+预防止吐胃复安片预防止吐胃复安片10mg tid+10mg tid+苯海拉明片苯海拉明片20mg bid20mg bid癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例时间时间10:5011:5212:5013:5514:5015:5116:5217:5118:5019:5020:5021:51药物吗啡片15mg吗啡片15mg吗啡片15mgNRS评分633333221221时间22:5023:5601:0002:0202:5004:0005:0506:0006:4607:0208:5009:51药物吗啡片15mg吗啡片15mg吗啡片15mgNRS评分00入睡入睡0入睡入睡入睡0111癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例l2012-11-8(2012-11-8(第二日）第二日）l疼痛滴定后疼痛滴定后NRSNRS评分由原来评分由原来6 6分降至分降至0-10-1分，轻分，轻微头晕，无头痛呕吐，滴定微头晕，无头痛呕吐，滴定2424小时吗啡片总计小时吗啡片总计量量90mg90mg，期间疼痛控制满意且稳定，折算盐酸，期间疼痛控制满意且稳定，折算盐酸羟考酮缓释片羟考酮缓释片30mg q12h30mg q12h维持，护理宣教平卧维持，护理宣教平卧减少直立行走避免病理性骨折，进高纤维素饮减少直立行走避免病理性骨折，进高纤维素饮食，多饮水。食，多饮水。l全面评估：患者入院癌性疼痛，头部胀痛呕吐全面评估：患者入院癌性疼痛，头部胀痛呕吐(颅内高压头痛）肿瘤急诊，腰腿部刺痛麻痛，颅内高压头痛）肿瘤急诊，腰腿部刺痛麻痛，性质（躯体痛性质（躯体痛+神经病理性疼痛），评分神经病理性疼痛），评分6 6分，分，诱发加重因素直立活动行走，既往盐酸羟考酮诱发加重因素直立活动行走，既往盐酸羟考酮缓释片缓释片10mg q12h10mg q12h，不规律口服近，不规律口服近1 1月。非阿片月。非阿片耐受。重要器官功能正常，心理素质差，家庭耐受。重要器官功能正常，心理素质差，家庭支持积极治疗要求保密性医疗，简明疼痛评支持积极治疗要求保密性医疗，简明疼痛评估量表估量表(BPI)(BPI)癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例l第第3-53-5日（日（9/11-11/119/11-11/11）l病因治疗吉非替尼病因治疗吉非替尼250mg qd250mg qdl盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片30mg q12h30mg q12h维持，疼痛控制维持，疼痛控制稳定，非甾体抗炎药按规定时间停用（稳定，非甾体抗炎药按规定时间停用（8/11-8/11-21/1121/11）。）。l不良反应不良反应 ，排便，排便1 1次次/1-2/1-2日，无呕吐。日，无呕吐。癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例l12/1112/11始放疗，（第始放疗，（第1313天天-16-16天）天）19/11-23/1119/11-23/11放疗活动及入厕排便，诱发腰腿爆发痛，放疗活动及入厕排便，诱发腰腿爆发痛，NRSNRS评分评分5 5分，现盐酸羟考酮分，现盐酸羟考酮30mg q12h30mg q12h，折算吗啡，折算吗啡制剂制剂90mg-120mg90mg-120mg，予总剂量，予总剂量10-20%10-20%解救，吗啡解救，吗啡片片15-20mg15-20mg，1 1小时小时NRSNRS评分评分2 2分，分，21/1121/11爆发痛爆发痛NRSNRS评分评分6 6分，吗啡片分，吗啡片20mg20mg解救解救1 1小时小时NRSNRS评分评分6 6分，增量分，增量50-100%50-100%予吗啡片予吗啡片30mg30mg解救后缓解，解救后缓解，NRSNRS评分评分1 1分。每日爆发痛最多分。每日爆发痛最多2 2次，未予转换次，未予转换缓释制剂口服。减少活动平卧，继续病因治疗。缓释制剂口服。减少活动平卧，继续病因治疗。癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例日期日期日日NRS评评分分长效止痛长效止痛药药用法用量用法用量便秘用药便秘用药呕吐用药呕吐用药辅助用药辅助用药解救药物解救药物爆发痛爆发痛评分评分2012.11.182奥施康定+芬必得30mg q12h+0.3 q12h胃复安+苯海拉明酚酞片多塞平+地塞米松+甘露醇2012.11.192同上同上同上同上同上吗啡片20mg6-22012.11.202同上同上同上同上同上吗啡片15mg5-22012.11.212同上同上同上同上同上2012.11.222奥施康定30mg q12h同上同上同上吗啡片20mg6-7同上同上同上同上同上吗啡片30mg12012.11.232同上同上同上同上同上吗啡片20mg4-22同上同上同上同上同上吗啡片20mg5-22012.11.241同上同上同上同上同上癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例l24/11-28/1124/11-28/11，病因治疗起效，活动无爆发痛。，病因治疗起效，活动无爆发痛。l29/11(29/11(第第2222天天)放疗至放疗至22GY/11F+22GY/11F+吉非替尼，疼吉非替尼，疼痛控制稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，考痛控制稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，考虑病因治疗有效，考虑减量虑病因治疗有效，考虑减量25-30%25-30%，予盐酸羟，予盐酸羟考酮考酮20mg q12h20mg q12h，无爆发痛。，无爆发痛。l4/124/12（第（第2727日）放疗至日）放疗至30GY/15F+30GY/15F+吉非替尼，吉非替尼，疼痛控制稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，疼痛控制稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，考虑病因治疗有效，考虑减量考虑病因治疗有效，考虑减量25-30%25-30%，予盐酸，予盐酸羟考酮羟考酮10mg q12h10mg q12h，无爆发痛。，无爆发痛。l10/1210/12（第（第3333日）放疗至日）放疗至38GY/19F+38GY/19F+吉非替尼，吉非替尼，疼痛控制稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，疼痛控制稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，考虑病因治疗有效，停用盐酸羟考酮。考虑病因治疗有效，停用盐酸羟考酮。癌痛规范化治疗病例癌痛规范化治疗病例l13/1213/12出院定期随访出院定期随访l继续吉非替尼继续吉非替尼250mg qd 250mg qd 口服至今。无疼痛，口服至今。无疼痛，定期唑来膦酸定期唑来膦酸4mg 4mg 静滴，静滴，2 2月月1 1次。次。l感受：感受：l癌痛规范化治疗使医生重视疼痛，注意细节及癌痛规范化治疗使医生重视疼痛，注意细节及副反应，规范诊疗过程，迅速解决症状，提高副反应，规范诊疗过程，迅速解决症状，提高患者生活质量。患者生活质量。l减少疼痛控制过程随意性，避免肿瘤病因治疗减少疼痛控制过程随意性，避免肿瘤病因治疗有效患者阿片药物的有效患者阿片药物的“成瘾性成瘾性”。