医疗质量管理和持续改进实施方案 .docx

医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。 质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任 追究制。 二、目标 不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。 三、医疗质量管理的内容 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 四、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必 须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。 任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理 1.医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。 2.科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。 3.医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。 五、医疗质量的评价和改进 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗 质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。 相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。 医疗质量管理与持续性改进制度 一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理委员会，专（兼）职人员负责 医疗质量管理及持续性改进工作。 三、医院医疗质量管理委员会根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。 五、医疗质量管理委员会建立定期会议制度，督导质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。每季度组织一次全院检查汇总评价。 六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理委员会监管下的质控科定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。 第二篇：医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理和持续改进方案 一、指导思想 医疗质量管理是门诊管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 二、组织领导 门诊医疗质量管理小组负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院门诊医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院（馆）长是医疗质量管理的第一责任人。 各职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向本馆质量管理小组提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。 三、医疗质量管理内容 （一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。 4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。 5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。 6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。 7、加强应急管理，定期开展应急演练。 8.加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。 9.加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 （四）着力落实医院感染管理各项措施。 贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。 （五）以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。 1、认真贯彻医疗技术临床应用管理办法、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。 2、认真贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。 （1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 （2）按照抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物分级管理制度，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。 （六）加强临床检验的质量控制。 1、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。 2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。 3、提供急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。 4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。 （七）贯彻落实病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。 （八）优化服务环境和流程，提高服务效率。 1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。 2、门诊诊断与治疗与转院等服务流程合理、便捷、连贯。 3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。 （九）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。 严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标。 （十）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。 四、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院（门诊）实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报馆长和门诊主任，由馆长和门诊主任审定批准后方能实施。办公室为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。 任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理 1.医疗、护理和药房等部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由馆领导和各科室主管参加的全面医疗质量检查。 2.科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。 3.国医馆领导医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全馆通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。 五、医疗质量的评价和改进 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。 相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理小组每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。 第三篇：医疗质量管理和持续改进方案11医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特 制定医疗质量管理和持续改进方案。 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。 二、医疗质量管理的内容 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2.加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、icu、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 三、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理 1.医教科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。 2.科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。 3.医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。 四、医疗质量的评价和改进 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季召开医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。 第四篇：医疗质量管理和持续改进措施方案医疗质量管理和持续改进措施方案 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定本方案。 一、指导思想 ： （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： （一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。 （二）二级管理部门。各分管院长。 （三）三级管理部门。相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。 （四）四级管理部门。各科室负责人及科室医疗质量控制员。 其职责分述如下： （一）一级管理部门职责： 1、医疗质量管理委员会职责： （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责： （1）接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题 （3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 3、医院感染管理委员会职责： （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 （3）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 （4）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 （5）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （6）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 （7）其他有关医院感染管理的重要事宜。 4、护理质量管理委员会职责： （1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。 （2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。 （3）审核医院各级护理岗位职责。 （4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。 （5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。 4、药事管理委员会职责： （1）贯彻执行中华人民共和国药品管理法等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况 （2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。 （3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。 （4）督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。 （5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。 5、病案管理委员会职责： （1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。 （2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。 （3）定期对病历进行质量检查。 （4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。 （5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。 （6）对医院病历的安全管理情况监督检查。 6、输血管理委员会职责： （1）组织实施中华人民共和国献血法等相关的法律法规。 （2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。 （3）审核医院输血室的各项操作规程。 （4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用 （5）对临床严重的输血反应进行调查处理 （6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。 （二）二级管理部门职责： 负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做好医院医疗质量管理的协调、督导等工作。 （三）三级管理部门职责： 1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。 2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。 3、定期完成各委员会的安排。 4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。 5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。 第五篇：医疗质量管理和持续改进方案1XX县区三医院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。 医务科、护理部、门诊办、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监 督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。 二、医疗质量管理的内容 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 三、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。 医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。 任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理 1.医务科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。 2.科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。 3.医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。 四、医疗质量的评价和改进 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。 相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。第22页 共22页