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医疗质量管理和持续改进实施方案5篇 第一篇：医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将医院打造成“专科、敬业、倾心、卓越的”特此制定本方案。 一、指导思想 ： （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： （一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、 输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。 （二）二级管理部门。各分管院长。 （三）三级管理部门。相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。 （四）四级管理部门。各科室负责人及科室医疗质量控制员。 其职责分述如下： （一）一级管理部门职责： 1、医疗质量管理委员会职责： （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差 错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责。（1）接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题 （3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 3、医院感染管理委员会职责： （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 （4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 （6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 （8）其他有关医院感染管理的重要事宜。 4、护理质量管理委员会职责： （1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。 （2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。 （3）审核医院各级护理岗位职责。 （4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。 （5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。 5、药事管理委员会职责： （1）贯彻执行中华人民共和国药品管理法等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况 （2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。 （3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划;审核医院新药的购进。（4）督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。 （5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。 6、病案管理委员会职责： （1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。 （2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。（3）定期对病历进行质量检查。 （4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。 （6）对医院病历的安全管理情况监督检查。 7、输血管理委员会职责： （1）组织实施中华人民共和国献血法等相关的法律法规。（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。（3）审核医院输血室的各项操作规程。 （4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）对临床严重的输血反应进行调查处理 （6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。 （二）二级管理部门职责： 负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做好医院医疗质量管理的协调、督导等工作。 （三）三级管理部门职责： 1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。 2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。 3、定期完成各委员会的安排。 4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。 5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。 6、每月在医疗管理委员会的协调下按时完成质量考核。 7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。 8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。 9、对质量考核的结果各职能科室分析原因，采取确实可行的干预措施。 （四）四级管理部门职责： 1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3、按时参加医疗质量控制办公室的会议，反映问题。 4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。 三、强化个人自我管理是实现医院质量控制的源动力。医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。 （一）对各级医生的要求分述如下： 1、门诊医师： （1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a、建议专科就诊;b、请上级医师诊治;c、收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应。a、收住院;b、患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标： （1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊 （2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。 2、住院医师： （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、主治医师： （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： 诊断及诊断依据;必要的鉴别诊断;治疗原则;诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。 （8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4、主任（副主任）医师： （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有。诊断及其诊断依据;鉴别诊断;治疗原则;有关方面的新进展。 未确诊病人应有。鉴别诊断;明确的诊断思路和方法;拟定相应的治疗措施。 危重病人应有。当前的主要问题;解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 （二）对护理人员的质量要求： 1、科护士长： （1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。 （4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。 2、接诊护士。（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。 （2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。 （3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。 3、治疗护士： （1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。 （2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。 4、夜班护士： （1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。 （2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。 （3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。 （三）药剂科工作人员质量要求： 1、药房药师： （1）认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。 （2）对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。（3）保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。 2、库房药师。（1）及时完成药品计划的完成。（2）及时完成药品的质量验收。（3）及时完成药品的下送。 3、临床药师： （1）对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。（2）对患者的用药必须每日观察2次。（3）对特殊病人的用药必须建立药历。 （四）检验科工作人员质量要求。按检验科工作人员职责执行。 （五）功能科工作人员质量要求。按功能科工作人员职责执行。 （六）放射科工作人员质量要求。按放射科工作人员职责执行。 （七）其他检查、治疗科室工作人员质量要求。工作质量要求必须按照科室的工作制度执行。 四、考核内容： 全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： （一）门诊医疗： 1、挂号、分诊咨询处、挂号室。按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。 2、首诊医师：（l）首诊医师负责制： a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰b、建议专科门诊就诊。c、收住院。 （2）第二次就诊：原接诊医师应：a、建议专科就诊;b、收住院。新接诊医师应：a、收住院;b、门诊治疗。 （3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a、收住院b、患者拒绝住院应履行签字手续。 （4）当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 （二）病房医疗： 1、24小时内完成： （1）病人入院30分钟内应给予初步处理。 （2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。 （3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内： （1）确诊者按诊疗常规进行。 （2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。 4、治疗措施：（1）药物治疗： 药物选择。a、制定专科用药规范并严格执行;b、加强抗生素的合理使用。 用药后注意观察疗效。 根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。 注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （2）手术治疗： 术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批。按手术常规操作。按诊疗常规做好术后处理。 （3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归： （1）治愈-出院，专科门诊随访。（2）好转-专科门诊随访。（3）未愈-患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡-24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。 6、出院： （1）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）好转者由科主任（或正、副主任医师）向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。 （3）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 （4）管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。注： 1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 3、报告方式。对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话报告科主任，由科主任上报医务科及分管院长;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求。其他质量按照各职能科或考核细则执行。 五、考核方法和奖惩制度： （一）由医疗质量管理委员会组织医务科、护理部、院感科、信息科、药剂科等职能科室对各医疗科室进行考评，并将每月考评结果以通报形式下发各科室。对正在诊疗过程中的运行病历、处方、孕产妇保健手册、计生服务手术记录表、各种申请报告单等医疗文书按院医疗质量管理督查考核评价标准内容逐项考核，每周随机抽查并反馈;病历主要由医务科、护理部、信息科（病案室）负责每月抽查考评反馈。 （二）分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度及各科室医疗质量管理控制措施的落实情况。 1、按院医疗质量管理督查考核评价标准满分为100分，如检查的各项所得总分大于80分为合格，不合格科室按照医院岗位工作目标责任绩效考核办法进行处罚。 2、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予处罚，取消当年度先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。 3、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚，造成严重不良后果者，按医院医疗质量、业务工作督查考核奖惩制度、医疗差错事故登记、报告、处理制度、医疗事故责任追究制度及投诉管理办法等相关规定进行处罚。 医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。 第二篇：2011医疗质量管理和持续改进实施方案五通桥中医院 2011年医疗质量管理和持续改进实施方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到XX省二级乙等水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对十六项核心制度的执行进行监督检查。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、增强法律意识和质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 六、医疗安全管理 1、牢固树立“安全第 一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。 2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。 3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。 4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。 5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。 6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。 7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。 七、建立完整的医疗质量管理监测体系 1、分级管理及考核。（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应定期对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 八、制订医疗质量奖惩措施制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。 第三篇：医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。 质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任 追究制。 二、目标 不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。 三、医疗质量管理的内容 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 四、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必 须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。 任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理 1.医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。 2.科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。 3.医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。 五、医疗质量的评价和改进 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗 质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。 相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。 医疗质量管理与持续性改进制度 一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理委员会，专（兼）职人员负责 医疗质量管理及持续性改进工作。 三、医院医疗质量管理委员会根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。 五、医疗质量管理委员会建立定期会议制度，督导质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。每季度组织一次全院检查汇总评价。 六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理委员会监管下的质控科定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。 第四篇：医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理和持续改进方案 一、指导思想 医疗质量管理是门诊管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 二、组织领导 门诊医疗质量管理小组负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院门诊医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院（馆）长是医疗质量管理的第一责任人。 各职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向本馆质量管理小组提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。 三、医疗质量管理内容 （一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。 4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。 5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。 6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。 7、加强应急管理，定期开展应急演练。 8.加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。 9.加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 （四）着力落实医院感染管理各项措施。 贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。 （五）以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。 1、认真贯彻医疗技术临床应用管理办法、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。 2、认真贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。 （1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 （2）按照抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物分级管理制度，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。 （六）加强临床检验的质量控制。 1、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。 2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。 3、提供急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。 4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。 （七）贯彻落实病历书写基本规范和医