非ST段抬高型急性心肌梗死.pptx

非非ST段抬高型急性冠脉综合段抬高型急性冠脉综合征诊疗和治疗指南（征诊疗和治疗指南（）非ST段抬高型急性心肌梗死第1页定义定义NSTE-ACS国际心肌损伤生物标志物主要为心脏肌钙蛋白（cTn）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛。后者与前者其发病机制和临床表现相当，但严重程度不一样。其区分主要是缺血是否严重到造成心肌损伤，而且能够定量检测到心肌损伤生物标志物。因为当代cTn检测敏感度提升，生物标志物阴性ACS（即不稳定性心绞痛）越来越少见。非ST段抬高型急性心肌梗死第2页病理生理学病理生理学NSTE-ACS病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和/或易损斑块破裂或糜烂所致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引发冠状动脉血流减低和心肌缺血。非ST段抬高型急性心肌梗死第3页诊疗诊疗 一、临床表现一、临床表现以加拿大心血管病学学会（CCS）心绞痛分级为判断标准，NSTE-ACS患者临床特点包含：长时间（20min）静息性心绞痛；新发心绞痛，表现为自发性或劳力型心绞痛（CCS或级）；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且含有最少CCS级特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。二、体格检验二、体格检验对拟诊NSTE-ACS患者，体格检验往往没有特殊表现。高危患者心肌缺血引发心功效不全时，可有新出现肺啰音或啰音增加、第三心音。非ST段抬高型急性心肌梗死第4页三、诊疗方法三、诊疗方法1.心电图：心电图：特征性心电图异常包含ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。假如患者症状复发或诊疗不明确，应复查12导联心电图（，B）。假如怀疑患者有进行性缺血而且常规12导联心电图结论不确定，提议加做V3R、V4R、V7V9导联心电图（，C）。2.生物标志物：生物标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异生物标志物，也是诊疗和危险分层主要依据之一。cTn增高或增高后降低，并最少有1次数值超出正常上限，提醒心肌损伤坏死。与cTn比较，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后快速下降，所以对判断心肌损伤时间和诊疗早期再梗死，可提供补充价值。与标准cTn检测相比，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测对于急性心肌梗死有较高预测价值，可降低“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死可能性越大）。提议进行hs-cTn检测并在60min内取得结果（,A）。非ST段抬高型急性心肌梗死第5页3.无创影像学检验：无创影像学检验：对无重复胸痛、心电图正常和cTn（首选hs-cTn）水平正常但怀疑是ACS患者，提议在决定有创治疗策略前进行无创药品或运动负荷以诱导缺血发作（,A）；行超声心动图检验评定左心室功效辅助诊疗（.C）；当冠心病可能性为低或中危，且cTn和/或心电图不能确定诊疗时，可考虑冠状动脉CT血管成像以排除ACS（a，A）。非ST段抬高型急性心肌梗死第6页危险分层危险分层建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发觉、心电图和试验室检验，给出初始诊疗和最初缺血性及出血性风险分层（,A）。一、临床表现一、临床表现除临床统一使用风险特征如高龄、糖尿病和肾功效不全外，发病时临床表现能高度预测早期预后。患者胸痛症状频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现二尖瓣反流，提醒预后不良，需尽快诊疗和处理。二、心电图表现二、心电图表现发病初心电图表现与患者预后相关。三、生化指标三、生化指标即使hs-cTnT和hs-cTnI诊疗准确性相当，但hs-cTnT预后价值更大。cTn升高及其幅度有利于评定短期和长久预后（,B），就诊时hs-cTn水平越高，则死亡风险越大。对心肌梗死患者，可在3天或第4天检测1次cTn，评定梗死面积和心肌坏死动态改变（b，B）。应用经过选择新型生物标志物，尤其是B型利钠肽，可提升对预后判断准确性（b，B）。非ST段抬高型急性心肌梗死第7页四、缺血风险评定四、缺血风险评定（一）评分工具（一）评分工具提议使用确定风险评分模型进行预后评定（，B）。惯用评分模型包含GRACE风险评分和TIMI风险评分。1.GRACE风险评分：2.TIMI风险评分：（二）心电监测（二）心电监测恶性心律失常时造成NSTE-ACS患者早期死亡主要原因。提议连续心电监测，直至明确诊疗或排除NSTEMI（,C），并酌情将NSTEMI患者收入监护病房（,C）。对心律失常风险低危NSTEMI患者，心电监测24h或直至PCI（a，C）；对心律失常风险中危至高危NSTEMI患者，心电监测24h（a，C）。五、出血风险评定五、出血风险评定可使用CRUSADE评分量化接收冠状动脉造影患者出血风险（b,B）非ST段抬高型急性心肌梗死第8页危危险险分分层层（一一）TIMITIMI评分评分危险原因 评分 年齡65岁；3个或以上冠心病危险原因（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）已知冠脉狭窄50%；过去7天已用过阿司匹林；严重心绞痛（24H内发作2次）；ST段改变0.5mm；心肌坏死标志物升高 1 1 1 1 1 1 1非ST段抬高型急性心肌梗死第9页非ST段抬高型急性心肌梗死第10页非ST段抬高型急性心肌梗死第11页非ST段抬高型急性心肌梗死第12页非ST段抬高型急性心肌梗死第13页非ST段抬高型急性心肌梗死第14页治疗治疗一一、普通治疗、普通治疗对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器患者（，B）。在应用受体阻滞剂和硝酸酯类药品后患者依然存在心绞痛症状或难以控制高血压，可加用长期有效二氢吡啶类CCB（，C）。可疑或证实血管痉挛性心绞痛患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药品，防止使用受体阻滞剂（a,B）。在无受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（,B）。非ST段抬高型急性心肌梗死第17页4.尼可地尔：尼可地尔：推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受NSTE-ACS患者（,C）。5.肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统抑制剂：醛固酮系统抑制剂：全部LVEF40%患者，以及高血压、糖尿病或稳定慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长久连续使用血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）（,A）。对ACEI不能耐受LVEF212.5（170）mol/L或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂（,A）。非ST段抬高型急性心肌梗死第18页三、抗血小板治疗三、抗血小板治疗1.阿司匹林：阿司匹林：如无禁忌证，不论采取何种治疗策略，全部患者均应口服阿司匹林首剂负荷剂量150300mg(未服用过阿司匹林患者）并以75100mg/d剂量长久服用（,A）。2.P2Y12受体抑制剂：受体抑制剂：除非有极高出血等禁忌证，在阿司匹林基础上联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持最少12个月（,A）。选择包含替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg、2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量300600mg，75mg/d维持）（,B）。3.P2Y12受体抑制剂给药时机：受体抑制剂给药时机：不论采取何种治疗策略，一旦诊疗NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂。4.P2Y12受体抑制剂监测：受体抑制剂监测：有研究表明，依据血小板功效检测进行抗血小板治疗并不能改进PCI预后，不推荐常规进行血小板功效检测，当前也不提议进行常规基因检测来筛选患者。非ST段抬高型急性心肌梗死第19页5.双联抗血小板治疗时间：双联抗血小板治疗时间：接收药品支架保守治疗、置入裸支架（BMS）或药品涂层支架（DES）患者，P2Y12受体抑制剂治疗应最少连续12个月（,B）；能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险患者，DAPT可维持12个月以上（b,A）。DES置入后接收DAPT且伴有出血高风险（如接收OAC治疗）、严重出血并发高风险（如肿大颅内手术）或伴有显著出血患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理（b,C）。总之，提议NSTE-ACS患者接收最少1年DAPT，依据缺血或出血风险不一样，能够选择性缩短或延长DAPT时间。非ST段抬高型急性心肌梗死第20页6.提前终止口服抗血小板治疗：提前终止口服抗血小板治疗：（1）服用P2Y12受体抑制剂且需要进行择期非心脏手术患者，手术前最少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件风险（a,C）。（2）择期非心脏手术应延迟到BMS置入30d后进行，最好在DES置入6个月后进行（,B），若必须接收手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂（,C）。（3）不能推迟非心脏手术或存在出血并发症情况下,置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个月后停用（b,C）。（4）对围手术期需要停顿DAPT治疗患者，BMS置入后30d内、DES置入后3个月内不应进行择期非心脏手术（,B）。非ST段抬高型急性心肌梗死第21页7.GPI：国内当前使用GPI主要为替罗非班。应考虑在PCI过程中使用GPI，尤其是高危（cTn升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者（a,C）。不提议早期常规使用GPI（,A）。非ST段抬高型急性心肌梗死第22页四、抗凝治疗四、抗凝治疗（一）急性期抗凝治疗（一）急性期抗凝治疗抗凝治疗是为了降低血栓相关事件发生，研究表明，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。拟行PCI且未接收任何抗凝治疗患者使用普通肝素70100U/kg(假如联合应用GPI，则给予5070U/kg）（,B）。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在活化凝血时间（ACT）指导下追加普通肝素（ACT225s）（b,B）。术前用依诺肝素患者，PCI是应考虑依诺肝素作为抗凝药（a,B）。不提议普通肝素与低分子肝素交叉使用（,B）。PCI术后停用抗凝药品，除非有其它治疗指征（a,C）。不论采取何种治疗策略，磺达肝癸钠（2.5mg/d皮下注射）药效和安全性最好（,B）。正在接收磺达肝癸钠治疗患者行PCI时，提议术中一次性静脉推注普通肝素85U/kg或联合应用GPI时推注普通肝素60U/kg（,B）。假如磺达肝癸钠不可用时，提议使用依诺肝素（1mg/kg、2次/d皮下注射）或普通肝素（,B）。PCI时比伐卢定（静脉推注0.75mg/kg，然后以1.75mgkg-1h-1术后维持34h）可作为普通肝素联合GPI替换治疗（,A）。对NSTE-ACS(无ST段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞）患者不提议静脉溶栓治疗（,A）。非ST段抬高型急性心肌梗死第23页五、需长久口服抗凝药（五、需长久口服抗凝药（OAC）治疗或者抗血小板治）治疗或者抗血小板治疗提议疗提议对有OAC指征患者（比如心房颤动CHA2DS2-VASc评分2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），提议OAC与抗血小板治疗良好使用（,C）。对中至高危患者，不论是否使用OAC，应早期（24h内）冠状动脉造影，以尽快制订治疗策略并决定最正确抗栓方案（a,C）。不提议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合OAC（,C）。非ST段抬高型急性心肌梗死第24页（一）接收（一）接收PCI患者患者1.抗凝治疗：抗凝治疗：服用新型口服抗凝药（NOAC）患者PCI术中额外给予肠外抗凝药（,C），不用考虑最近一次NOAC服药时间以及服用维生素K拮抗剂（VKA）患者INR是否2.5.围术期可不中止使用VAK或NOAC（a,C）。2.抗血小板治疗：抗血小板治疗：PCI后，对NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc评分1分（男性）或2分（女性）心房颤动患者，可将DAPT作为三联抗栓治疗替换治疗（a,C）。低出血风险（HAS-BLED评分2）患者，可使用OAC、阿司匹林（75100mg/d）和氯吡格雷(75mg/d)三联治疗6个月，然后OAC联合阿司匹林或氯吡格雷维持12个月（a,C）。高出血风险（HAS-BLED3）患者，不论支架为何种类型，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三药联合治疗维持1个月，然后OAC联合阿司匹林或氯吡格雷维持至12个月（a,C）。3.支架类型：支架类型：需服用OAC患者，首选新一代DES（a,B）。非ST段抬高型急性心肌梗死第25页（二）接收药品治疗或（二）接收药品治疗或CABG患者患者药品治疗患者，应考虑1种抗血小板药品联合OAC使用1年（a,C）。接收足量抗凝治疗患者行CABG会增加出血风险，提议非急诊CABG术前停用VAK，口服维生素K可快速拮抗OAC作用，并维持术中正常凝血功效。非ST段抬高型急性心肌梗死第26页六、他汀类药品治疗六、他汀类药品治疗如无禁忌证，应尽早开启强化他汀治疗，并长久维持（,A）。对已接收中等剂量他汀治疗但LDI-C仍1.8mmol/L患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布深入加大LDL-C（a,B）。非ST段抬高型急性心肌梗死第27页七、血运重建治疗七、血运重建治疗（一）侵入性治疗策略（一）侵入性治疗策略提议对含有最少1条极高危标准患者紧急治疗策略（2h）（,C）。提议对含有最少1条高危标准患者选择早期侵入治疗策略（24h）（,A）。提议对含有最少1条中危标准（或无创检验提醒症状或倾向重复发作）患者选择侵入治疗策略（72h）（,A）。无表1中任何一条危险标准和症状无重复发作患者，提议在决定有创评定之前先行无创检验（首选影像学检验）以寻求缺血证据（,A）。非ST段抬高型急性心肌梗死第28页（二）保守治疗（二）保守治疗1.冠心病患者冠心病患者不适合血运重建治疗冠心病患者：部分ACS患者常因严重或弥漫性病变不适合血运重建治疗，缓解顽固性心绞痛时应为治疗主要目标。2.冠状动脉造影正常患者冠状动脉造影正常患者应激性心肌病：冠状动脉血栓栓塞：冠状动脉痉挛：冠状动脉微血管病变：自发性冠状动脉夹层：非ST段抬高型急性心肌梗死第29页（三）三）PCI在桡动脉路径经验丰富中心，提议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉（,A）。行PCI患者，提议使用新一代DES（,A）。多支病变患者，提议国家当地心脏团体方案，基于临床情况、合并疾病和病变严重程度选择血运重建策略（,C）。因出血风险增高而拟行短期（30d）DAPT，新一代DES优于BMS（b，B）。基于安全性和有效性，提议在NSTE-ACS患者应用新一代DES。非ST段抬高型急性心肌梗死第30页（四）（四）CABG左主干或三支血管病变且左心室功效减低（LVEF50%）患者（尤其是合并糖尿病时），CABG生存率优于PCI（,A）。双支血管病变且累及前降支近段伴左心室功效减低（LVEF4.5时出血风险显著增加。服用VKA发生严重或危及生命事件时，可联合使用维生素K1和快速逆转剂（比如凝血酶原复合物浓缩剂、新鲜冰冻血浆或重组活性因子）。非ST段抬高型急性心肌梗死第34页4.服用服用NOAC期间出血事件：期间出血事件：对发生NOAC相关致命出血事件患者，应考虑采取浓缩凝血酶原复合物或有活性凝血酶原复合物（a,C）。5.PCI相关出血事件：相关出血事件：PCI相关出血并发症重在预防。与肱动脉路径相比，首选桡动脉路径。6.CABG相关性出血：相关性出血：7.输血治疗：输血治疗：对贫血或无证据活动性出血患者，应在血液动力学不稳定或红细胞比容25%或血红蛋白水平22分），不论是否包括前降支近段病变冠状动脉疾病患者，可首选CABG，以降低心血管事件和再住院发生率，从而深入改进存活率（a,B）。应调整受体阻滞剂、ACEI、ARB和他汀类药品剂量，降低不良反应（a,C）。老年NSTE-ACS患者，不论是起始治疗还是PCI中，只可单用比伐卢定，而不是GPI联合普通肝素，因为其有效性相同，但出血发生率较低（a,B）。非ST段抬高型急性心肌梗死第36页二、女性二、女性NSTE-ACS女性患者住院期间和二级预防药品治疗应与男性相同，同时依据体重和/或肾功效调整抗血小板和抗凝药品剂量，以降低出血风险（,B）。高危NSTE-ACS女性患者(如cTn阳性），应进行早期有创治疗（，A）合并妊娠NSTE-ACS女性患者，假如抗缺血药品治疗不能控制和危及生命并发症时，可实施冠状动脉血运重建治疗（a，C）。低危NSTE-ACS女性患者，不应实施早期有创治疗，因为没有获益（,B）。非ST段抬高型急性心肌梗死第37页三、糖尿病三、糖尿病提议全部NSTE-ACS患者进行糖尿病筛查，在已知糖尿病或入院时高血糖患者应经常监测血糖水平（,C）。血糖10mmol/LACS 患者应行降糖治疗，目标值确实定应考虑到患者合并症，同时防止低血糖发生（A，C）。不论患者是否会被糖尿病，均提议给予相同抗栓治疗（,C）。合并糖尿病患者，有创策略优先于无创治疗（,A）。接收PCI患者，新一代DES优先于BMS（,A）。对稳定多支血管病变且手术风险可接收患者，CABG优先于PCI（,A）。稳定多支血管病变且SYNTAX评分22患者，PCI可作为CABG替换办法（a，B）。合并基线肾功效损伤或正在使用二甲双胍患者，提议在冠状动脉造影或PCI后，监测肾功效23d（,C）。非ST段抬高型急性心肌梗死第38页四、慢性肾病四、慢性肾病提议全部患者经过eGFR评定肾功效（,C）。与肾功效正常患者治疗一样，应用相同一线抗栓药品治疗，如有指征需作适当剂量调整（,B）。依据对肾功效不全分级，提议调整肠外抗凝药为普通肝素，或调整磺达肝癸钠、依诺肝素或比伐卢定以及小分子GPI（,B）。当eGFR30mlmin-11.73m-2(对磺达肝癸钠，eGFR1年患者，CABG优先于PCI（a,B）。多支病变、手术风险高或预期寿命40d但无法选择血运重建有症状患者，提议用器械治疗（CRT-D或ICD）。患者生存时间期望值应1年，而且功效状态良好（,A）。有冠状动脉疾病且LVEF35%患者，ICD/CRT-D一级预防之前，应考虑残余心肌缺血评定和随即血运重建。血运重建后，实施ICD/CRT-D一级预防之前，应连续6个月评定左心室重构逆转情况，以确定是否适合实施ICD/CRT-D（a,B）。非ST段抬高型急性心肌梗死第42页九、心房颤动九、心房颤动在无禁忌证情况下，全部确诊心房颤动患者应使用抗凝药品（,A）。合并心房颤动和cTn升高患者，应深入检验，评定心肌缺血（a,C）。对合并快室率且血液动力学不稳定心房颤动患者，使用电复律（,C）。首次心房颤动48h（或者经食管超声心动检验无明确左心房附壁血栓），或接收抗凝治疗最少3周，并在非紧急恢复窦性心律情况下，提议使用电复律或胺碘酮转复（,C）。对血液动力学稳定患者，静脉注射受体阻滞剂来减慢快速心室率（,C）。受体阻滞剂无效时，可静脉应用强心苷类药品控制心室率（b,C）。未使用受体阻滞剂而且没有心力衰竭体征时，可静脉应用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）控制快速心室率（b,C）。不提议使用类抗心律失常药品（,B）。非ST段抬高型急性心肌梗死第43页十、血小板降低十、血小板降低在治疗时，若出现血小板降低到50%），立刻停用GPI和/或肝素（,C）。对接收GPI治疗患者，假如出现活动性大出血事件或存在严重无症状性血小板降低（10109/L）时，输注血小板（,C）。在明确怀疑有肝素诱导血小板降低症（HIT）时，使用非肝素类（如比伐卢定）抗凝治疗（,C）。1.GPI相关血小板降低：2.HIT：非ST段抬高型急性心肌梗死第44页十一、非心脏外科手术十一、非心脏外科手术对非心脏手术后发生NSTE-ACS患者，应进行指南指导药品治疗，并依据详细非心脏手术和NSTE-ACS严重程度进行调整（,C），直接针对病因进行治疗（,C）。非心脏外科手术患者围手术期心肌坏死主要原因是2型心肌梗死（继发于氧供需平衡）。提议在高危患者外科手术后应常规监测cTn水平。非ST段抬高型急性心肌梗死第45页长久治疗长久治疗建议全部患者改进生活方式，包含戒烟、有规律锻炼和健康饮食（,A）。一、二级预防药品治疗一、二级预防药品治疗1.降脂治疗：降脂治疗：长久坚持降脂达标治疗，是二级预防基石。2.降压治疗：降压治疗：提议舒张压目标值90mmHg(糖尿病患者85mmHg）（,A）；收缩压目标值140mmHg（a,B）。3.糖尿病患者降糖治疗：糖尿病患者降糖治疗：主动治疗糖尿病，使糖化血红蛋白7%（,B）。非ST段抬高型急性心肌梗死第46页二、生活方式改变和心脏康复二、生活方式改变和心脏康复应考虑加入一个组织良好心脏康复项目，改变生活习惯，提升治疗依从性（a,A）。包含规律体育锻炼、戒烟和饮食咨询。提议NSTE-ACS或者参加心脏康复项目中有氧运动，并进行运动耐量和运动风险评定。提议或者每七天进行3次或3次以上、每次30min规律运动。对于久坐患者，应在充分评定运动风险后，强烈提议其开始进行低、中强度锻炼。非ST段抬高型急性心肌梗死第47页非ST段抬高型急性心肌梗死第48页