医院感染管理及其相关法律法规【-PPT】PPT课件.ppt

http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院医院感染管理及其相关法律法规 杨冬滨州市卫生局卫生监督所1http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院一、背 景（一）新的传染病防治法中明确规定严防医院成为传染源，医院不得拒收传染病病人 (1)非典期间一些医疗机构因建筑通风设计不合理,管理不科学等原因,造成较严重的医院感染。(2)针对这种情况,新的传染病防治法规定,县级以上人民政府应当指定具备传染病救治条件和能力的医疗机构承担传染病救治任务。(3)医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程,应当符合预防传染病医院感染的要求。(4)医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门的管理制度、操作规范,防止传染病的医源性感染和医院感染.2http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院（二）医院感染管理是当今医院管理中的一项重大课题。(1)医院感染严重影响医疗质量，延长住院日、降低床位周转率，使医院运转效率降低。(2)医院感染严重威胁住院病人的身心健康和预后，增加患者的痛苦和负担，给社会安定和卫生资源带来了巨大的影响和损失。(3)成为现代医学技术发展的桎梏，如器官移植及一些高难手术，往往由于难以控制的医院感染而失败。背 景3http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院案 例 1、1991年11月,某医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行,55名婴儿发病，23名婴儿死亡，死亡率41.82%，调查中发现,经调查该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时,发现其中的26件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。4http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院 2、1992年9月,某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行,致使26名新生儿感染,10名新生儿死亡,死亡率38.46%,经调查,感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇,通过接触将细菌传染给其婴儿,该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行,致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶,造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外,经检测,医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。案例5http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院 3、1993年3月，某市人民医院的14名新生儿被柯萨奇B族病毒感染，其中10名新生儿死亡，死亡率71.43%，经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。据该院对自身管理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等，与本次新生儿感染的暴发流行都有一定关系。案例6http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院 4、1994年9、10月间发生在某市妇婴医院的新生儿柯萨奇B族病毒感染，是感染例数最多，死亡人数最多的一起新生儿感染事件，发生感染的新生儿共44名，死亡15名，死亡率34.09%。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。案例7http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院 从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定等，是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要原因之一。案例8http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院 5、1995年，在某医科大学第一附属医院，由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染暴发流行；6、1996年某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染暴发流行；案例9http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院 7、1998年4月至5月间，深圳市妇儿医院因医务人员误将未标明浓度的1%GX强化戊二醛消毒剂，当作40%的浓度进行稀释用于浸泡手术器械，致使166人分别在剖腹产、妇科、儿科等手术中感染了非结核分枝杆菌中的龟分枝杆菌脓肿亚种，感染率达66%，感染者中年龄最大的50岁,最小的仅1岁半,绝大部分是二三十岁的育龄妇女,感染导致手术切口久治不愈，接受打针吃药、清创、手术等治疗长达半年以上，身心遭受极大伤害。这次感染事件通过互联网曝光，给国家造成极坏的影响，给医院造成直接损失2-3个亿，间接损失6-7个亿，医院基本处于关门状态。案例10http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院 8、2003年春季,一场突如其来的战役“非典”席卷全国,给国家声誉、经济造成的损失之大前所未有,其中医护人员感染率位居第一,有的高达患者总数的三分之一甚至二分之一。医护人员的感染率为何如此之高？为什么有的医院感染率很高,而有的则很低？以上这些均暴露了医疗机构在医院感染管理方面存在着许多薄弱环节,需要我们各级卫生行政主管部门、医疗机构给予充分重视、加强管理。案例11http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院卫生部颁布的部分法律法规 1、卫生部（88）卫医字第39号关于建立健全医院感染管理组织暂行办法 2、卫生部1991年下发的消毒技术规范 3、卫生部1992年8月31日颁布消毒管理办法、于2001年12月29日部务会修订通过，2002年7月1日起施行。4、卫生部1994年颁布医院感染管理规范 5、2003年内镜清洗消毒技术操作规范 6、卫生部2004308号关于加强口腔诊疗器械消毒工作的通知 7、2004年二级医院建立医院感染科12http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院 二、医院感染及医院感染管理规范13http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院医院感染定义:医院感染（nosocomial infection)是指在医院内获得的感染，可以在医院内发病，也可以在出院后发病。还包括医院工作人员在医院内获得的感染。分类：外源性感染：病原体来自病人体外，即来自其他住院病人、医务人员、陪护家属和医院环境。内源性感染：病原体来自病人自身菌群，感染呈散发。14http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院NI发生率随国家经济水平而有不同，美国为5%、英国7.5%、日本5.8%、我国约9.7%，各国的NI发生率据报到为3%-17%。15http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院病原学NI病原特点 90%为条件致病微生物，少数为致病微生物。病原菌多重耐药。免疫功能低下病人的病原谱广，包括细菌、真菌、寄生虫等，病原随着抗生素应用或免疫功能缺损程度而有变迁。一种病原引起多部位感染或一个部位有多种细菌感染(复数菌感染)。16http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院常见病原体种种 类类 微微 生生 物物 革兰阳革兰阳性杆菌性杆菌葡葡萄萄球球菌菌属属、微微球球菌菌属属、链链球球菌菌属属(包包括括A A、B B、C C、D D、G G群和肺炎链球菌群和肺炎链球菌)革兰革兰阴性菌阴性菌肠肠杆杆菌菌科科、假假单单胞胞菌菌属属、不不动动杆杆菌菌属属、军军团团菌菌、脑脑膜炎败血性黄杆菌、鼠伤寒沙门菌膜炎败血性黄杆菌、鼠伤寒沙门菌厌氧菌厌氧菌似杆菌、梭状芽胞杆菌、破伤风杆菌似杆菌、梭状芽胞杆菌、破伤风杆菌其他细菌其他细菌 单核细胞增生利斯特氏菌、结核分枝杆菌单核细胞增生利斯特氏菌、结核分枝杆菌病病 毒毒 肝肝炎炎病病毒毒、水水痘痘病病毒毒、流流感感病病毒毒、轮轮状状病病毒毒、单单纯纯疱疹病毒、巨细胞病毒疱疹病毒、巨细胞病毒真真 菌菌念珠菌、组织孢浆菌、球孢子菌、降球菌念珠菌、组织孢浆菌、球孢子菌、降球菌其其 他他卡氏肺囊虫、弓形体、蓝氏贾滴鞭毛虫、隐孢子虫卡氏肺囊虫、弓形体、蓝氏贾滴鞭毛虫、隐孢子虫17http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院医院感染管理规范 第一章 总则 第二章 医院感染管理组织与职责 第一节 卫生行政部门 第二节 医院 第三章 医院感染知识培训18http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院第四章 医院感染的监测 第一节 医院感染监测实施与要求 第二节 消毒灭菌效果监测 第三节 环境卫生学监测医院感染管理规范19http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院第五章 医院感染的控制 第一节 医院感染散发的报告与控制 第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制 第三节 消毒灭菌与隔离 第四节 消毒灭菌药械的管理 第五节 一次性使用医疗用品的管理 第六节 抗感染药物应用的管理医院感染管理规范20http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院第六章 重点部门的医院感染管理 第一节 门诊、急诊的医院感染管理 第二节 病房的医院感染管理 （二级医院设立医院感染科）第三节 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理 第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理 第五节 ICU的医院感染管理 第六节 血液净化室的医院感染管理 第七节 手术室的医院感染管理 第八节 消毒供应室的医院感染管理医院感染管理规范21http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院 第九节 口腔科的医院感染管理 第十节 输血科(血库)的医院感染管理 第十一节 内窥镜室的医院感染管理 第十二节 导管室的医院感染管理 第十三节 检验科及实验室的医院感染管理 第十四节 营养室的医院感染管理 第十五节 洗衣房的医院感染管理医院感染管理规范22http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院第七章 医院污物的管理 医院感染管理规范23http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院三、医疗废物管理(1)现状(2)2003年6月医疗废物管理条例(3)2003年10月医疗卫生机构医疗废物 管理办法(4)2003年10月医疗废物分类目录 24http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院25http:/ 山东省皮肤病医院山东省皮肤病医院cuN*dvN*dvN*dvN*dvN*dvO(ewO(ewO(ewO(ewO(ewO)fxP)fxP)fxP)fxP)fxP)gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gzR+hzR+hzR+hzR+hzR+hAS0iAS0iAS0iAS0iAS0iAT1jBT1jBT1jBT1jBT1jBT2kCU2kCU2kCU2kCU2kCU2lDV3lDV3lDV3lDV3lDV3mEW4mU2kCU2kCU2kCU3lDV3lDV3lDV3lDV3lD)gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gzR+hzR+hzR+hzR+hzR+hzS0iAS0iAS0iAS0iAS0iAT1jBTT1jBT1jBT1jBT1jBT1jBT2kCU2kCU2kCU2kCU2kCU2lDV3lDV3lDV3lDV3lDV3mEW4mEW4mEW4mEW4mEW4mFX5nFX5nFX5nFX5nFX5nFY6oGY6oGY6oGY6oGY6oGY7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ8qI#8qI#8qI#8qI#8qI#8rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rK$asK$asK$asK$asK$aJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9sK$asK$asK$asK$asK$asL%btL%btL%btL%btL%btL&cuM&cuM&cuM&cuM&cuM&dvN*dvN*dvN*dvN*dvN*ewO(ewO(ewO(ewO(ewO(exP)fxP)fxP)fxP)fxP)fxQ-gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gyQ+hzR+hzR+hzR+hzR+hzR0iAS0iAS0iAS0iiAS0iAS0iAS0jBT1jBT1jBT1jBT1jBT1jCU2kCU2kCU2kCU2kCU2kDV3lDV3lDV3lDV3lDV3lDW4mEW4mEW4mEW4mEW4mEW5nFX5nFX5nFX5nFX5nFX5oGY6oGY6oGY6oGY6oGY6pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pI#8qI#8qI#8qI#8qI#8qI!9rJ!9rJ!9rZ7pHZ7qI#8qI#8qI#8qI#8qI#8qJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ$asK$asK$asK$asK$asK$btL%btL%btL%btL%btL%cuM&cuM&cuM&cuM&cuM&cvN*dvN*dvN*dvN*dvN*dvO(ewO(ewO(ewO(ewO(ewO)fxP)fxP)fxPP)fxP)fxP)fxP-gO(ewO(ewO(ewO(ewP)fxP)fvN*dvN*dvN*dvN*ewO(ewO(ewO(ewO(ewO(vN*dvN*dvN*dvN*dvN(ewO(ewO(ewO(ewO(ewO(fxP)fxP)fxP)fxP)fxP)fyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gzR+hzR+hzR+hzR+hzR+hzS0iAS0iAS0iAS0iAS0iAS1jBT1jBT1jBT1jBT1jBT1kCU2kCU2kCU2kCU2kCUS0iAS0iBT1jBT1jBT1jBT1jBT1jBU2kCU2kCU2kCU2kCU2kCU3lDV3lDV3lDV3lDV3lDV3mEW4mEW4mEW4mU2kCV3lDV3lDV3lDV3lDV3lDV4mEW4mEW4mEW4mEW4mEW4nFX5nFX5nFX5nFX5nFX5oGY6oGY6oGY6oGY6oGY6oHZ7DV3lDV3lDV3lDV3lEW4mEW4mEW4mEW4mEW4mEX5nFX5nFX5nFX5nFX5nFX6oGY6oGY6oGY6oGY6oGY7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7qI#8qI#8qI#8qI#8qI#8qJ!9rJJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rK$asK$asK$aqI#8qI#8HZ7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pH#8qI#8qI#8qI#8qI#8qI#9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9sK$asK$asK$asK$asK$atL%btL%btL%btL%btL%btM&cuM&cuM&cuM&cuM&cuM*dvN*dvN*dJ!9rJ!9rJ$asK$asK$asK$asK$asK%btL%btL%btL%btL%btL%cuM&cuM&cuM&cuM&cuM&cvN*dvN*dvN*dvN*dvN*dvO(ewO(ewO(ewO(ewO(ewO(ewP)fxP)fxP)fxP)fxcuM&cuM&cuM&cuM&cuM*dvN*dvN*dvN*dvN*dvN*ewO(ewO(ewO(ewO(ewO(exP)fxP)fxP)fxP)fxxP)fxP)fyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gyR+hzR+hzR+hzR+hzR+fxP)gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gzR+hzR+hzR+hP)fxP-gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-hzR+hzR+hzR+hzR+hzR+hAS0iAS0iAS0iAS0iAS0iBT1jBT1jBT1jBTfxP)fyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-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#8qI#8qI#8qI#8qGY6oGZ7pHZ7pX5nFX5nFX5oGY6oGY6oGY6oGY6oGY6oHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pH#8qI#8qI#8qI#8qI#8qI!9rJ!9FX5nFX5nFX5nFY6oGY6oGY6oGY6oGY6oGY7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7qI#8qI#8qI#8qI#8qI#8qJ!9rJ!9rJ!97pHZ7pHZ7pHZ7pH#8qI#8qI#8qI#8qI#8qI#9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9sK$asK$asK$asK$asK$asL%btL%bHZ7pHZ7pHZ7pI#8qI#8qI#8qI#8qI#8qJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ$asK$asK$asK$asK$asK$btL%bJ!9pHZ7pHZ7pHZ8qpH#8qI#8qI#8qI#8qI#8qI#9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9sK$asK$asK$asK$asK$asL%HZ7pHZ7pHZ7pI#8qI#8qI#8qI#88qI#8qI#8qJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ$asK$asK$asK$asK$asK$8rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rZ8qI#8qI#8qI#8qI#8qI#9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9sK$asK$asK$asK$asI#8qI!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!asK$aI#8qI#8qI#8qI!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ$asK$asK$asI#8qI#8qI#8rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rK$asK$asK$asK$asK$asK%btL%btL%btL%btL%btL!9rJ!9sK$asK$asK$asK$asK$asL%btL%btL%btL%btL%sK$asK$asK$asK$asK$atL%btL%pHZ7pHZ7pHZ7qI#8qI#8qI#8qI#8qI#8rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rK$asK$asK$asK$asK$#8qI#8qI#9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9sK$asK$asK$asK$asK$asL%btL%btL%btL%btL%qI#8qI#8qI#8qI#8qI#8qJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ$asK$asK$asK$asK$asK$btL%rHZ7pHZ7pHZ7pHZ8qI#8qI#8qI#8qI#8qI#8qI#9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9rJ!9sK$asK$GY6oGY6pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pI#8qI#8qI#8qI#8qII#8qI#8qJ!9rJ!9rJ!9rJZ7pHZ7pHZ8qI#8qI#8qI#8qI#8qI#8rZ7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ8qI#8qI#8qI#8qI#8oGY6oHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pH#8qI#oGY6oGY6oGY6pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pFY6oGY6oGY6oGY6oGY6ooGY6oGY7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ7pHZ8qI#8qI#8qI#8qI#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-gyQ-gyQ-gO(ewO(fxP)fxP)fxP)fxP)fxP)fyQ-gyQ-gyQ-gyO(ewO(ewO)fxP)fxP)ffxP)fxP)fxP)fxP)gyQ-gyQ-gyQ-gyQ-gyO(ewP)fxP)fxP)fxP)fxP)fxQ-gyQ-gyQewO(ewO(exP)fxP)fxP*dL%btL%buM&cuM&cuM&cuM&cuM&cuN*dvN*dvN*dvN*dvN*dvO(%btL&c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