技能培训资料之有限空间作业事故案例分析汇编.docx

案例一：北京市“7·3”污水井硫化氢中毒事故
一、事故经过
2009年7月3日，北京市通州区某物业公司，在对小区内西侧污水井内的污水提升泵进行维修作业时，3名工人因硫化氢中毒晕倒，先后又有7人下井实施救援，共造成10人发生中毒。其中6人死亡，另外4人经抢救脱离生命危险。在救援过程中另有1名公安消防队员牺牲。
二、事故原因分析
（一）直接原因：
1、作业人员缺乏基本安全知识，没有根据有限空间作业安全规程要求，在进入危险环境施工作业前没有测定氧气或有害气体浓度并通风。
2、救援人员未佩戴防护用品，贸然施救。
（二）间接原因：
1、施工现场安全监督检查工作不到位，没有安排专门的监护人员在井上监视作业情况。
2、物业公司没有对施工人员进行有针对性的安全教育，作业人员安全生产意识淡漠，缺乏自我保护意识。
三、防范措施
1、政府加强对从业单位的监管
由于有限空间作业属于高风险作业，并且具有隐蔽性，易发生急性中毒、缺氧窒息事故，政府相关部门应进一步加强监督管理。建议采取的措施如下：
(1)严格市场准入。对欲从事有限空间作业的生产经营单位先取得相应作业资质，委托安全评价机构，对其安全生产条件进行评估，审查作业人员是否经过培训上岗，单位是否配备有限空间作业安全设备设施，是否建立有限空间作业安全管理体系，满足安全生产条件方可从事有限空间作业。对有限空间作业进行正规化、规范化、使其成为正规军。这样就可以取缔临时用工作业及某些作业单位的随意性。
(2)发生事故严肃处理。一旦发生有限空间事故要对单位进行严肃处理，降低资质等级，情节严重的撤销作业许可，对于违反法律法规要求的企业，除进行经济处罚外，还应依照刑法有关规定追究刑事责任。
(3)不定期进行执法检查，对从事作业的生产经营单位不定期进行监督检查，检查从业人员上岗证，作业审批手续，作业安全防护装备等，对存在隐患的作业场所，限期整改。
2、企业落实主体责任
(1)建立健全安全管理制度。按照《安全生产法》、《职业病防治法》及其他法律法规的要求，制定有限空间作业审批制度，按照各层级责任制的要求，明确安全主体责任，做好安全交底，告知员工有限空间作业存在的危险因素，严格安全作业程序，提示作业人员使用正确的劳动防护用品，严格按照安全操作规程执行。
(2)应加强安全投入。从事有限空间作业的单位应配备有限空间作业所必需的设备设施，包括泵吸式气体检测报警仪、防爆风机、防爆照明通讯设备等安全防护设备以及空气呼吸器、全身式安全带等个人防护用品。同时，作业现场还应配备一定数量的、符合规定的救生设施，如安全绳、救生索、救援三脚架、急救箱等设备，并保障均能有效使用。
(3)作业人员要严格按照作业程序进行，按照相关技术标准作业，现行的技术规范包括《涂装作业安全规程有限空间作业安全技术要求》(GB12942-2006)、《密闭空间作业职业危害防护规范》(GBZ/T205-2007)、《密闭空间直读式气体检测仪选用指南》(GBZ/T222-2009)、《化学品生产单位受限空间作业安全规范》(AQ3028-2008)、《石油工业用油轮受限空间进入指南》(SY/T6458-2000)、《电力行业缺氧危险作业监测与防护技术规范》(DL/T1200-2013)、《防止船舶货舱及封闭舱缺氧危险作业安全规程》(GB16993-1997)、《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006)等，作业人员要严格按照安全要求进行，避免中毒窒息事故的发生。
(4)做好三级安全教育培训。做好管理层安全教育、中间层安全教育和岗位安全教育，尤其是对新员工进行有限空间安全生产教育培训、对调换新工种，采取新技术、新工艺、新设备、新材料的人员，必须进行新岗位、新操作方法的安全教育，受教育者，经考试合格后，方可上岗操作。培训的内容应包括有限空间作业危险特性、有限空间个体防护用品的使用和维护、有限空间安全生产管理、有限空间安全事故的应急救援和现场急救。北京市已将地下有限空间监护人员纳入特种作业考核范围。按照《地下有限空间作业安全技术规范》第5.2.4条的要求，监护者应持有效的地下有限空间作业特种作业操作证。作业负责人、监护者和作业者应经地下有限空间作业安全生产教育和培训合格。
(5)定期开展应急演练。对于长期从事有限空间作业的单位，应全面辨识本单位有限空间作业中可能遇到的危险有害因素、可能发生的紧急情况，编制科学、合理、可行、有效的事故应急救援预案，并保证每年至少组织演练一次。

案例二：呼伦贝尔“8·12”有限空间窒息中毒事故
一、事故经过
2013年8月12日7时50分，呼伦贝尔某工程有限责任公司对呼伦贝尔市职业技术学院餐厅部分消防供水管道检修维护过程中，工人张某在未通风、未检查的情况下违章下井作业，一下去很快就呼吸困难，失去知觉。井边上的两名工友见状，以为老张高血压病范毫不犹豫的下去救人。没多时，他们也在井下动弹不得。此刻井上其他人才感到问题的严重，急忙拨打119、120报警。消防人员佩戴防护设备进入井内将三人拖拽至井口。经现场医生抢救发现三人已经全部没有生命体征。
二、原因分析
经事故调查认定，这是一起典型的有限空间作业因缺氧导致窒息死亡的生产安全责任事故，造成此类事故的原因有：
1、企业管理者对中毒窒息危害认识不足，防范意识差，作业前未对作业现场有毒有害气体进行检测，没有为作业人员配备呼吸器、防毒面具等必要的个人防护装备。
2、从业人员自身安全意识淡薄，对中毒窒息事故的危险危害认识不足，容易抱着侥幸心理冒险违章作业，导致事故发生。
3、管理者和从业人员缺乏必要的事故应急救援知识和技能，不能正确的处置突发事故，盲目施救，导致事故扩大。
三、防范措施
1、要严格执行作业审批制度,制定详细的安全作业和应急防护方案。
2、必须严格执行“先通风、先检测、后作业”的原则,未经通风和检测,严禁作业人员进入有限空间。
3、作业现场必须有负责人员、监护人员。
4、在作业现场配置符合国家标准要求的通风设施,作业人员佩戴呼吸器、防毒面具用以出现意外施救的绳索、梯子等防护用品和用具。
5、加强作业人员的安全教育培训,知悉作业场所存在的危险有害因素及防控措施,掌握防护用品正确使用。
6、发现有中毒窒息情况时，不能冒然施救，应立即启动应急处置预案，正确施救。

案例三：云南红河“1·14”有限空间作业中毒事故
一、事故概况
2015年1月14日晚，云南红河某糖业有限责任公司制炼车间副主任安排5名工人到五楼清洗7、8号糖浆箱。事发当时，1名工人未佩戴防护用品进入7号糖浆箱，在弯下腰准备作业时吸入糖浆箱底部高浓度的以硫化氢为主的有毒有害气体发生急性中毒晕倒，现场人员发现后用对讲机呼叫，附近11名工人相继进行施救，最终导致4人死亡、2人中度中毒、6人轻度中毒。
二、事故原因分析
企业进行有限空间作业时未执行作业审批制度，未提前进行有限空间风险辨识，未针对风险采取有针对性的预防措施，从而导致事故发生，救援人员在未采取任何个体安全防护措施的情况下盲目施救，导致伤亡扩大。
三、事故防范措施
1、企业对有限空间作业要实行作业审批制度，对有限空间作业条件逐条进行安全确认。
2、企业在实施有限空间作业前，应当进行风险辨识，对分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业负责人批准。
3、有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
4、有限空间作业属于高风险作业，企业必须按照有关法规要求配备有关检测、通风、防护等装备，在有限空间场所设立安全警示标识，确保作业安全。

案例四：迁安市某工贸公司“7·22”中毒事故案例
一、事故经过
2015年7月22日11时35分左右，迁安市某工贸有限公司工人在迁安市民强小区东门丰庆路路东污水管道检查井下进行管道疏通作业时，发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失240万元。
事故发生后，河北省安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
二、事故原因和性质
（一）直接原因
民强小区自2014年冬季陆续有人入住，连通小区化粪池的污水管线未与市政污水主管道贯通，长期处于封闭状态，居民生活各种污水及粪便经较长时间囤积、发酵，在化粪池与污水管道内会产生大量的有毒有害气体，此气体封闭于化粪池和污水管道之中。当施工人员掏完市政污水管道4#检查井内积水后，张某某首先进入检查井内去凿小区污水管道与4#井连接处封闭的墙体，当打开部分墙体时，污水管道内有毒有害气体随污水涌出。张某某在未对受限空间作业场所危害因素进行检测、未佩戴劳动防护用品、无人员监护的情况下，违章进入污水管道检查井，将密封墙打开缺口后吸入有毒有害气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。
吴某某、郑某某安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，先后进入污水管道检查井冒险施救，致使吴某某和郑某某中毒死亡，是造成事故扩大的直接原因。
（二）间接原因
1、安全管理不到位。施工作业单位安全管理不到位，安全责任意识差，对现场作业人员违章行为没有及时发现和制止。
2、安全教育培训不到位。施工作业单位对作业人员安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，对违章作业过程中存在的危险因素没有足够的认识。
3、行业主管部门履行监管职责不到位。迁安市住房和城乡建设局未认真履行安全监管职责，安全监管不到位。
（三）事故性质
这是一起因作业人员违章作业，安全管理和教育培训不到位导致的较大生产安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
（一）施工作业单位要举一反三，认真吸取事故教训，立即停止所有施工作业，在全公司范围内全面开展安全隐患大排查，彻底消除事故隐患。
（二）施工作业单位要加强安全管理，进一步完善有限空间作业操作规程，强化危险区域作业过程的安全监管，彻底杜绝违章作业行为。要进一步加大安全生产资金投入，完善各类安全及应急救援设备，确保为员工提供安全可靠的作业环境。
（三）施工作业单位要加强安全教育培训工作，特别要加强对有限空间作业人员的安全技能和安全知识的培训，确保员工熟知本岗位的安全操作技能，具备本岗位危险因素的判断识别能力，杜绝违章操作和冒险作业。
（四）认真吸取事故教训，严格落实“管行业必须管安全”的要求，认真履行安全监管职责，切实加强对施工单位的安全监管和监督检查，真正做到安全生产监管“全覆盖”。