1、使用III类射线装置（医疗类）填表说明：
注：红色为注释，打印时请删除
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称 使用III类射线装置
填表人 *** 联系电话 123456
项目联系人 **(了解本单位辐射安全管理情况的人员)联系电话 123456
填报单位全名称 北京**(与企业法人营
2、业执照或事业单位法人证书一致)
填报单位公章(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致)
2009 年 ** 月 ** 日
国家环境保护总局监制
填 表 说 明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况
单位名称
北京******
通讯地址
3、海淀区**路**号
法人代表
***
电话
123456
邮编
100000
联系人及电话
*** ，123456
项目名称
使用III类射线装置
建设地点
海淀区**路**号(项目所在地地点)
建设性质
新
项目用途
医学诊断
项目依据
无
核技术
项目投资
（万元）
**( 包括本项目设备费用、防护费用、建设费用、其它配套费用等)
核技术项目
环保投资（万元）
**(包括防护费用等)
应
用
类
型
放射源
射线装置
其它
无
III类，*台(注明数量)
无
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占
4、用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
我单位位于海淀区**路**号，东侧是**，南侧是**，西侧是**，北侧是**。
我单位门诊楼位于单位内西北角，放射科位于门诊楼一层东南角，东侧是**，南侧是**，西侧是**，北侧是**；楼上是**，楼下是**。
详见附图。
（文字部分分层次描述，须包括单位所在地周边情况、放射工作场所周边情况；
图包括：地理位置图（含单位周边关系）、单位平面布局图、工作场所图（含场所周边关系））
三、放射源
序号
核素名称
放射性活度(Bq)
物理、化学性状
用 途
贮存方式
贮存地点
无
注：密封源包括放射性
5、中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
名 称 型 号
管电压(kV)
输出电流(mA)
用 途
备注
**，**（分别填写名称，型号；1行填写1台装置）
110
500
医学诊断
（当场所多于1处时，请注明使用场所名称）
**，**
100
3
医学诊断
五、废弃物
废弃物名 称
状 态
排放口浓度
年排放总量
暂存情况
最终去向
无
注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注
6、明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）
1. 主要放射性污染物为X射线。
2. 污染途径：
（1）正常工况：正常工作状态下，设备产生的X散、漏射线；
（2） 事故工况：设备工作时，无关人员误入、防护用品使用不当或者安全防护设施故障导致的不必要照射。
监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）
1. 监测计划
按规定定期进行工作人员个人剂量和工作场所辐射水平监测。
2. 拟采取的污染防治措施
（1） 建立
7、辐射安全管理机构，负责本单位的辐射管理工作。
（2） 按照有关法律法规要求，制定操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫、设备检修维护、人员培训、监测方案、辐射应急等规章制度。
（3） (描述机房屏蔽采用的材料及厚度，包括各面墙体、门、窗。)
（4） (描述在工作场所设置放射性标志、工作状态指示灯，以及相关联锁方式。)
（5） (描述为受检者及工作人员配备的防护用品。)
七、审批
环保部门审批意见：
经办人签字 单位盖章
年月日
— 8 —
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