PICC常见并发症的预防及处理.ppt

外二科外二科 2017.3.15PICC并发症的预防及处理掌握掌握 并并发症的症的识别预防防处理理前前 言言 经外周静脉中心静脉置管外周静脉中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter,简称称PICC)的技的技术自自1929年由德国医生年由德国医生Forssman应用于病人后，已有近用于病人后，已有近80年的年的历史史,但直到但直到20世世纪90年代后期才年代后期才在我国开始使用。近年来在我国开始使用。近年来,很多医院已很多医院已陆续应用于用于经外周静脉外周静脉输液困液困难的病人，其技的病人，其技术特点是用高生物相容性的特点是用高生物相容性的导管由肘管由肘前静脉插入至上腔静脉。前静脉插入至上腔静脉。PICC具有操作方法具有操作方法简单、穿刺成功率高、穿刺成功率高、带管管时间长、无无严重并重并发症等症等诸多多优点点,现已被已被临床广泛使用。床广泛使用。开展开展10余年余年主要在国内大、中城市，主要在国内大、中城市，发展不平衡，未完全形成展不平衡，未完全形成规模模但越来越被重但越来越被重视。目前国内大量运用于目前国内大量运用于肿瘤化瘤化疗、成人、成人术后后肠外外营养通路养通路和早和早产儿儿营养通路的建立，近来也用于危重患者、养通路的建立，近来也用于危重患者、烧伤患者、患者、颅脑损伤患者。患者。有一些相有一些相应的的书籍出版、相关的籍出版、相关的论文文发表。表。并并发症出症出现的的频次也有所增加。次也有所增加。国内概况国内概况须长期静脉期静脉输液液化化疗刺激外周静脉的刺激外周静脉的药物物缺乏外周静脉通路缺乏外周静脉通路家庭病床的病人家庭病床的病人早早产儿儿PICC置管的适应症有上腔静脉梗阻有上腔静脉梗阻携携带感染源，在未感染源，在未查出原因之前出原因之前乳腺癌乳腺癌术后患后患侧臂静脉（淋巴臂静脉（淋巴结清清扫）已接受放射性治已接受放射性治疗有有严重的出血性疾病和凝血功能障碍重的出血性疾病和凝血功能障碍对导管材料管材料过敏敏PICC置管的禁忌症置管的禁忌症外周静脉通路条件不好的情况下才被迫外周静脉通路条件不好的情况下才被迫选择PICC误 区与医师沟通，充分了解患者静脉输液治疗的时间与医师沟通，充分了解患者静脉输液治疗的时间根据患者输液时间的长短合理选择静脉输液通路根据患者输液时间的长短合理选择静脉输液通路与患者进行有效沟通与患者进行有效沟通早期运用早期运用PICC,PICC,可有效保护外周血管，更好地提可有效保护外周血管，更好地提 升护理品质升护理品质建 议 PICC并不是一项简单的护理技术操作，它代表的是从置管到完成治疗的整个过程，有较高的技术含量，理应受到护理人员的高度重视！PICC常见并发症常见并发症 与穿刺有关的并发症穿刺后并发症一、与穿刺有关的并发症一、与穿刺有关的并发症1.穿刺失败穿刺失败2.送管不到位送管不到位3.送管移位送管移位4.导管末端进入右心房或心室导导管末端进入右心房或心室导致心律失常致心律失常5.局部出血、血肿局部出血、血肿6.误穿动脉或神经损伤误穿动脉或神经损伤（一）送管不到位（一）送管不到位原因：原因：1.1.静脉痉挛静脉痉挛2.2.静脉瓣、静脉分叉多静脉瓣、静脉分叉多3.3.静脉有瘢痕、硬化静脉有瘢痕、硬化预防：1.穿刺时保持与病人的良好交流，降低患者紧张程度2.尽量选择贵要静脉3.若有其他血管选择可重新穿刺置管4.若没有其他血管选择可做为中长导管留置（不做首选）（二）送管移位（二）送管移位原因：原因：1.1.置管上臂未与身体置管上臂未与身体保持保持9090度度2.2.静脉畸形静脉畸形3.3.动作粗暴动作粗暴4.4.肺部病变肺部病变预防：1.根据血管的粗 细选择合适的导管2.提高穿刺技术3.提前向患者及家属交代因血管条件差可能穿刺失败的几率（三）导管末端进入右心房或心室导致心律失（三）导管末端进入右心房或心室导致心律失常常原因：原因：导管插入过长导管插入过长预防：1.正确测量导管长度2.及时询问病人，认真听取病人主诉3.操作结束后立即拍X光片4.可根据病人主诉，及时调整导管长度（四）误穿动脉或神经损伤（四）误穿动脉或神经损伤原因：原因：1.1.技术不过关技术不过关2.2.人体解剖不熟悉人体解剖不熟悉预防：1.提高穿刺技术，掌握穿刺技巧2.认真听取病人主诉3.误穿动脉拔针时延长按压时间4.如有神经损伤可理疗恢复二、穿刺后常见并发症二、穿刺后常见并发症1.1.静脉炎（常见）静脉炎（常见）2.2.血栓形成（危害大）血栓形成（危害大）3.3.导管堵塞导管堵塞4.4.感染感染5.5.穿刺侧肢体肿胀穿刺侧肢体肿胀6.6.导管脱出移位导管脱出移位 静脉炎的分级标准静脉炎的分级标准u0级：无临床症状（体征）；级：无临床症状（体征）；u1级：输液部位红，伴或不伴有疼痛级：输液部位红，伴或不伴有疼痛u2级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿u3级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及条索状静脉条索状静脉u4级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及条索状静脉，长度大于条索状静脉，长度大于2.5cm，有脓液流出，有脓液流出（一）静脉炎（一）静脉炎 u红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛u硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感索状感u坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成，瘀斑至皮基层坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成，瘀斑至皮基层u闭锁型：经脉不通，逐步形成机化闭锁型：经脉不通，逐步形成机化 静脉炎的分型静脉炎的分型发生率高达发生率高达15.15%15.15%常发生常发生PICCPICC置管后置管后1w1w内，以穿刺后内，以穿刺后48-72h48-72h（3-5d3-5d）多见）多见好发于穿刺点上方好发于穿刺点上方8-10cm8-10cm是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应，属于是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应，属于急性无菌性炎症急性无菌性炎症机械性静脉炎机械性静脉炎原因1、选择导管的型号和血管的大小不当2、导管置入困难3、导管未达到预期的位置4、穿刺侧肢体过度活动处理1、热敷或TDP治疗，2-4次/日2、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢体3、避免激烈运动4、若三天后未见好转或更严重，应拔管5、硫酸镁、金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂 机械性静脉炎预防正确评估置管部位 合理选择置管的时机，化疗前2d 正确摆放置管体位 熟练掌握穿刺技巧 B超引导下置管，根据声像图动态了解导管尖端 的位置，使置管更为顺利 早期干预，防患于未然机械性静脉炎(二）血栓形成二）血栓形成血栓形成的三个病理因素血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症血管壁受损或炎症 血流速度减慢血流速度减慢 血液高凝状态血液高凝状态原因1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤（导管外周形成血栓）2、穿刺时损伤血管的内膜3、封管的方法不规范，导致血栓形成4、PICC导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生微血栓处理1、暂停输液，热敷2、尿激酶溶栓3、成人导管4F、儿童3F，定时测量臂围（若大于2cm）4、拔管（二）血栓性静脉炎病变静脉区呈红肿索条状，明显疼痛和压痛，局部皮温升高。急性炎症消散后，索条状物硬度增加，皮肤留有色素沉着，一般无全身症状。PICC置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率3%-10%。静脉导管的感染占医院感染的13%。PICC导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、流脓。面积在2cm2内。出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔管。（三）导管感染u原因原因 、与无菌技术操作有关、与无菌技术操作有关 、与不及时换药有关、与不及时换药有关 、与病员的身体状况有关、与病员的身体状况有关 4 4、留置时间的长短有关留置时间的长短有关 u处理处理 1 1、口服抗生素、口服抗生素 2 2、加强换药、加强换药 3 3、做细菌培养，必要时拔管、做细菌培养，必要时拔管导管感染近来一些学者提出近来一些学者提出“接头学说接头学说”理论。理论。50%50%以上导管感染发生前或同时导管接头培养阳性，以上导管感染发生前或同时导管接头培养阳性，附加连接装置可导致附加连接装置可导致0.4%0.4%的污染增加，附加装置增的污染增加，附加装置增加，污染的发生率也增加。加，污染的发生率也增加。常规送导管前端行细菌培养常规送导管前端行细菌培养导管感染严格手卫生消毒；最大无菌屏障；洗必泰皮肤消毒严格手卫生消毒；最大无菌屏障；洗必泰皮肤消毒;皮肤消毒的原则：消毒范围尽可能的大，大于透明皮肤消毒的原则：消毒范围尽可能的大，大于透明敷料的大小，消毒时，尽可能使用机械摩擦力敷料的大小，消毒时，尽可能使用机械摩擦力;穿刺穿刺部位的选择：部位的选择：PICCPICC首选贵要静脉；每日判断导管保首选贵要静脉；每日判断导管保留的必要性。留的必要性。导管感染（四）导管堵塞（四）导管堵塞非血凝堵塞非血凝堵塞导管失去功能中超过导管失去功能中超过40%40%由此引发由此引发血凝堵塞血凝堵塞末端开口式导管堵塞中最常见的原因末端开口式导管堵塞中最常见的原因症状症状：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液速度减慢或停止速度减慢或停止原因原因封管方法不正确所致封管方法不正确所致不合理的输液速度和顺序不合理的输液速度和顺序导管堵塞预防预防高渗液体与等渗液体交替输入，先输乳剂，后输非乳剂，在输血、血浆、高渗液体与等渗液体交替输入，先输乳剂，后输非乳剂，在输血、血浆、蛋白、高营养物质后及酸碱药物之间立即用生理盐水冲管蛋白、高营养物质后及酸碱药物之间立即用生理盐水冲管采取正确的封管技术采取正确的封管技术处理处理检查导管是否打折检查导管是否打折 ，病人体位是否得当，确认导管尖端的位置，病人体位是否得当，确认导管尖端的位置用用10ml10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出尿激酶溶栓尿激酶溶栓可采用原位换导管、拔管可采用原位换导管、拔管导管堵塞 血栓性堵塞 PICC导管较长，长期漂浮在血液中，会对正常血液流动产生一定影响，形成涡流产生微血栓；血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘；患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱造成血栓形成。对PICC堵塞物的分析血凝导管堵塞的应对血凝导管堵塞的应对 溶栓治疗使用负压注射技术溶栓治疗使用负压注射技术尿激酶的浓度为尿激酶的浓度为1 1万万-2-2万万U/mlU/ml，注入，注入1ml1ml，保留，保留3030分钟，回抽后，若一次不能再通，重复操作直至分钟，回抽后，若一次不能再通，重复操作直至回抽到回血，回抽回抽到回血，回抽2-3ml2-3ml血液弃掉，再用生理盐水血液弃掉，再用生理盐水冲管。冲管。非血栓性堵塞长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高PH值、高刺激性药物，可损坏硅胶导管，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞；甘露醇易结晶，形成晶化栓塞；导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可引起导管堵塞。对PICC堵塞物的分析脉冲式冲管正压封管（推一下，停一下，在导管内造成小旋涡，加强冲管效果）封管手法（五）过敏性皮炎 原因性别：女性多于男性过敏体质季节因素：夏季汗液分泌刺激皮肤消毒剂：个别透明敷贴：个别（五）过敏性皮炎 预防评估患者有无过敏体质，合理使用透明敷贴和消毒剂夏季保持皮肤干燥指导患者饮食调理，勿进食刺激辛辣饮食 处理 对透明敷贴过敏者，使用纱布固定导管。过敏处皮肤可用地塞米松针剂5mg湿敷，每天2次，或用地塞米松软膏外涂，防止用手抓伤而局部感染。（六）穿刺处渗血（六）穿刺处渗血原因：原因：1.1.凝血机制异常的病人凝血机制异常的病人2.2.导管自由进出穿刺点频繁导管自由进出穿刺点频繁3.3.穿刺位置不好：在活动最穿刺位置不好：在活动最多处，皮肤穿刺点于血管多处，皮肤穿刺点于血管穿刺点过近穿刺点过近处理：1.弹力绷带加压包扎2.解决导管自由进出3.选择肘关节上两横指位置进针，导管在皮下走一小段再进血管最佳（七）单纯穿刺侧肢体肿胀（七）单纯穿刺侧肢体肿胀原因：原因：单纯的静脉回流障碍单纯的静脉回流障碍处理：1.抬高患肢2.患肢热敷3.手掌活动（八）导管脱出移位（八）导管脱出移位原因：原因：1.1.固定不当固定不当2.2.活动过度活动过度3.3.胸腔压力改变胸腔压力改变预防处理：1.良好固定导管：胶布、免缝胶带2.穿刺时尽量避免肘窝，选择贵要静脉3.更换敷料时，切忌将导管带出体外，消毒液晾干再贴敷贴4.体外导管须完全覆盖透明敷料下5.U型固定导管末端6.每天监测体外导管长度7.健康宣教：嘱患者脱穿衣服动作轻柔，睡觉时避免抓挠，肘部关节避免剧烈运动，少做屈肘动作，保持敷贴干燥