分娩期并发症ppt课件.ppt

分娩期并发症分娩期并发症刘金华副教授刘金华副教授胎膜早破（PROM）临产前发生胎膜破裂，发生率国外5%-15%，国内2.7%-17%；未足月胎膜早破：妊娠20周-妊娠未满37周；引起早产、脐带脱垂、胎盘早剥、母儿感染等。病因1、生殖道病原微生物上行性感染2、羊膜腔压力增高3、胎头衔接受阻，胎膜受压不均4、宫颈内口松弛5、营养因素：维生素C、锌、铜6、机械性刺激7、细胞因子临床表现及诊断1、临床表现：阴道流液2、检查：阴道液酸碱度检查、阴道液涂片检查、羊膜镜检查3、辅助检查：胎儿纤维连接蛋白、羊膜腔感染检测4、绒毛膜羊膜炎的诊断：母胎心率过快、发热、子宫激惹、羊水恶臭、血象升高；羊水细菌培养是金标准。对母儿的影响母体影响：感染、胎盘早剥、产后出血胎儿影响：死亡率高、早产、感染、羊水过少受压、脐带脱垂治疗原则：36周，终止妊娠。足月胎膜早破：未足月胎膜早破：绝对卧床休息、预防感染、抑制宫缩、促胎肺成熟、纠正羊水过少终止妊娠预防1、尽早治疗下生殖道感染2、加强围生期卫生宣教与指导3、注意营养平衡4、治疗宫颈内口松弛产后出血 Postpartum HemorrhagePostpartum Hemorrhage产后出血产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的23因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血产后出血产后出血病病 因因子宫收缩子宫收缩乏力乏力凝血功能凝血功能障碍障碍胎盘胎盘因素因素软产道裂软产道裂伤伤产后出血产后出血子宫收缩乏力子宫收缩乏力（Uterine AtonyUterine Atony）是产后出血最常见的原因全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病高血压疾病子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血产后出血完全前置胎盘完全前置胎盘宫颈宫颈胎儿胎儿子宫内膜子宫内膜胎盘胎盘脐带脐带胎盘早剥显性出血胎盘早剥显性出血胎儿胎儿子宫内膜子宫内膜胎盘胎盘脐带脐带宫颈宫颈出血出血产后出血产后出血双胎单胎盘双胎单胎盘胎儿胎儿胎儿胎儿胎盘胎盘宫颈宫颈脐带脐带脐带脐带阴道阴道子宫肌瘤子宫肌瘤肌壁间肌肌壁间肌瘤瘤浆膜下肌浆膜下肌瘤瘤内膜下肌内膜下肌瘤瘤带蒂带蒂浆膜下肌浆膜下肌瘤瘤带蒂带蒂内膜下肌内膜下肌瘤瘤子宫畸形子宫畸形产后出血产后出血胎盘因素胎盘因素胎盘滞留(retained placenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血产后出血胎盘因素 胎盘植入胎盘植入（完（完全型）全型）胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入胎盘植入（不完全型）（不完全型）产后出血产后出血软产道裂伤软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强产后出血产后出血凝血功能障碍凝血功能障碍(coagulation defects)(coagulation defects)原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血产后出血临床表现临床表现胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍产后出血产后出血临床表现临床表现休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期产后出血产后出血诊断诊断（测量失血量）（测量失血量）称重法：失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。休克指数:产后出血产后出血称重法测量失血量产后出血产后出血容积法测量失血量产后出血产后出血产后出血原因的诊断产后出血原因的诊断子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留产后出血产后出血产后出血原因的诊断产后出血原因的诊断软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断I I度度II II度度IIIIII度度IVIV度度产后出血产后出血处理原则处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染产后出血产后出血处理处理（子宫收缩乏力）（子宫收缩乏力）按摩子宫应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫产后出血产后出血按摩子宫按摩子宫腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹部腹部阴道阴道双手按摩子宫双手按摩子宫产后出血产后出血应用宫缩剂应用宫缩剂缩宫素(oxytocin)麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇产后出血产后出血宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞产后出血产后出血子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵注入明胶海绵Tiny balls Tiny balls made of made of plastic or plastic or gelatingelatin明胶海绵明胶海绵导管导管产后出血产后出血B-lynch缝合缝合 单乔或2-0微乔缝合 目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力 需要开腹、取出子宫并打开宫腔 处理处理（胎盘因素）（胎盘因素）胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术产后出血产后出血手取胎盘手取胎盘1.1.术者将一只手术者将一只手沿着脐带经阴道沿着脐带经阴道插入附着于宫底插入附着于宫底的胎盘边缘的胎盘边缘。2.2.另一只手扶住另一只手扶住宫底，术者将四宫底，术者将四指并拢，用手的指并拢，用手的外缘缓慢的剥离外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直植入的胎盘，直到整个胎盘从子到整个胎盘从子宫壁分离。宫壁分离。3.3.抓住胎盘，把抓住胎盘，把手慢慢从子宫、手慢慢从子宫、阴道里退出。阴道里退出。4.4.探查宫腔，保探查宫腔，保证没有胎盘残留。证没有胎盘残留。5.5.给予缩宫素给予缩宫素20 20 unitsunits产后出血产后出血处理处理（软产道损伤）（软产道损伤）应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流产后出血产后出血处理处理（凝血功能障碍）（凝血功能障碍）尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理产后出血产后出血处理处理（出血性休克处理）（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染产后出血产后出血预预 防防重视产前保健 正确处理产程加强产后观察 产后出血产后出血子宫破裂 Rupture of UterusRupture of Uterus子宫破裂子宫破裂（Rupture of Uterus）子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症国外报道其发生率为0.08%0.005%Api M&Api O.Catastrophic Hemorrhage after Rupture of Api M&Api O.Catastrophic Hemorrhage after Rupture of RudimentaryHorn Pregnancy which once Misdiagnosed as RudimentaryHorn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis(Rudimentary horn pregnancy as if uterus Uterus Bicornis(Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis)Pak J Med Sci 2005 21(2)217-9bicornis)Pak J Med Sci 2005 21(2)217-9子宫破裂子宫破裂病病 因因胎先露下降受阻是子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄 子宫因素剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂子宫破裂子宫破裂病病 因因宫缩剂使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 手术损伤及外伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂子宫破裂子宫破裂分类分类按原因分自然破裂及损伤性破裂按部位分子宫体部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂子宫破裂子宫破裂临床表现临床表现（先兆子宫破裂）（先兆子宫破裂）先兆子宫破裂的四大主要表现：子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿子宫破裂子宫破裂病理缩复环病理缩复环因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring)子宫破裂子宫破裂临床表现临床表现（子宫破裂）（子宫破裂）不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛子宫破裂子宫破裂临床表现临床表现（子宫破裂）（子宫破裂）完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小子宫破裂子宫破裂诊诊 断断子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系子宫破裂子宫破裂鉴别诊断鉴别诊断胎盘早剥 妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多子宫破裂子宫破裂处理处理（先兆子宫破裂）（先兆子宫破裂）立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉立即行剖宫产术子宫破裂子宫破裂处理处理（子宫破裂）（子宫破裂）在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗破口整齐无明显感染者可行修补术破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术手术前后给予大量广谱抗生素控制感染严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送子宫破裂子宫破裂预预 防防做好计划生育工作做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程严格掌握缩宫剂应用指征掌握产科手术助产的指征及操作常规正确掌握剖宫产指征子宫破裂子宫破裂羊水栓塞羊水在分娩过程中进入母体血液循环，引起肺栓塞、休克、DIC、急性肾功能衰竭及骤然死亡等一系列严重的综合征，是导致产妇死亡的主要原因之一，发生在足月分娩，死亡率高达60%以上。病因经子宫颈内膜静脉、胎盘附着部位的血窦、病理情况下开发的子宫壁血窦，3个途径入血；羊水入母体血循环的三个必备条件：强烈子宫收缩、子宫壁血窦开放、胎膜破裂。病理生理肺动脉高压过敏性休克DIC急性肾功能衰竭临床表现分三个阶段呼吸循环衰竭及休克出血急性肾功能衰竭诊 断床边胸部X线摄片床边心电图实验室检查血涂片查找羊水成分尸检治 疗治疗原则：一旦怀疑羊水栓塞，应立即抢救。抗过敏、纠正呼吸循环衰竭、抗休克、防治DIC和肾衰竭，正确处理产科问题。一、抗休克维持心肺功能纠正呼吸困难抗过敏解除肺动脉高压补充血容量纠正酸中毒纠正心衰二、防治DIC三、防治急性肾衰竭四、产科处理