磨牙后间隙的相关研究进展.pdf

疾病监测与控制2023 年 4 月第 17 卷第 2 期磨牙后间隙的相关研究进展（1.内蒙古医科大学 口腔医学院，内蒙古呼和浩特010059；2.内蒙古医科大学附属医院 口腔科，内蒙古呼和浩特010050）【摘 要】固定矫治获得间隙的常规方法包括拔牙矫治、牙弓扩展以及邻面去釉，而磨牙远移被视为矢状方向牙弓扩展的不二之选。传统推磨牙远移的方法很多，包括带分裂簧的活动矫治器、摆式矫治器、口外弓配合颈带牵引等。此类方法在远移过程中大多很难避免支抗的丢失，从而需要患者具有良好的依从性。随着骨支抗系统的发展，磨牙远移的适应证逐渐扩大，远移的量也进一步提升。有了可靠的方法还必须考虑安全范畴，这也使得越来越多的正畸学者将注意力放到磨牙后间隙的解剖学界限上。本文将对磨牙后间隙的影响因素及其临床应用作一综述。【关键词】磨牙后间隙；磨牙远移；骨支抗系统中图分类号：R783.5文献标识码：A文章编号：1673-9388（2023）02-0153-05DOI：10.19891/j.issn1673-9388.（2023）02-0153-05刘艳1，乌兰其其格2*收稿日期：2022-10-15；修回日期：2023-02-10第一作者：刘艳（1996），女，2020级在读硕士研究生。E-mail：*通信作者：乌兰其其格，女，硕士，主任医师，硕士研究生导师。研究方向：口腔正畸学。E-mail：自从固定矫治器推广使用以来，磨牙远移一直是正畸治疗技术的一个热门发展方向。其主要的吸引力似乎源于这样一个假设磨牙远移可以取代一部分拔牙矫治的治疗方案。这样就可以实现在不拔除其他健康牙齿的情况下，以推磨牙远移的方式为解决拥挤、获得I类磨牙关系及内收前牙提供可能性。磨牙后间隙是磨牙远中移动的空间载体，牙根只有在松质骨内缓慢移动才能获得良好RESEARCH PROGRESS OF POSTERIOR MOLAR SPACELIU Yan1，Wulanqiqige2*（1.School of Stomatology，Inner Mongolia Medical University，Hohhot，Inner Mongolia 010059 China2.Department of Stomatology，Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot，Inner Mongolia 010050 China）【Abstract】The conventional methods of obtaining space by fixed orthodontics can be summarized as extraction orthodon-tics，dental arch expansion and adjacent surface unglazing，and molar distal movement is also considered as the best choice forsagittaldentalarchexpansion.Therearemanytraditionalmethodstopushthemolarsfaraway，includingmovableapplianceswithsplit springs，pendulous appliances，extraoral arch and cervical belt traction，etc.Most of these methods require good complianceof patients and it is difficult to avoid the loss of anchorage during the remote movement.With the development of bone anchoragesystem，the indication of molar distal displacement gradually expanded，and the amount of distal displacement also further im-proved.Withreliablemethods，wemustalsoconsiderthescopeofsafety，whichalsomakesmoreandmoreorthodontistspayatten-tion to the anatomical boundary of the posterior molar space.This article will review the influencing factors of the posterior molarspaceanditsclinicalapplication.【Keywords】posteriormolarspace;molardisplacement;boneanchoragesystem综述 153Journal Of Diseases Monitor&Control Apr.2023 Vol.17 No.2的骨改建与长期稳定性。一旦接触到骨皮质，磨牙移动速度会相对减缓，甚至形成骨皮质支抗造成牙根吸收、骨开裂等不可逆性损伤。故本文将对其影响因素及相关临床应用作一综述，以期为临床上推磨牙远移提供参考。1磨牙后间隙的影响因素1.1 年龄磨牙后间隙的增长主要来自下颌骨体部长度的生长、下颌升支前缘表面的骨吸收以及下颌牙列的近中移动，显然无论哪一方面都与患者年龄及生长发育密切相关。年龄对磨牙后间隙的显著影响主要体现在生长发育高峰期前后，并且随着年龄的增长磨牙后间隙增长量也相对增大。Ghougassian等1研究表明第一磨牙和下颌升支之间的距离随着年龄的增长而增加，并且增长量在1012岁最大，随着年龄的增长，第一磨牙到升支距离的预期增加更大，这可能与青春期生长突增有关。Nguyen等2一项纵向研究也证实了由于生长磨牙后间隙大幅增加，1318岁平均增长了8.73 mm，青春期前后可平均达到1.38 mm/年。与以上研究宽泛的年龄范围相比，Bozkaya等3为了进一步验证年龄增长对于磨牙后间隙的影响评估了两个明显分隔的年龄组，结果显示与913岁组相比，1518岁组明显具有更大的磨牙后间隙。综上所述，年龄对磨牙后间隙的影响主要是生长发育所带来的，间隙增长最快的时期为青春期前后，由此也提示临床医生在对青少年磨牙后间隙进行分析诊断时不可忽略患者年龄以及生长发育潜力，早期进行磨牙后部可增长空间的预测更有助于正畸医师制定合理的矫治计划。1.2性别目前，性别差异对磨牙后间隙的影响结论不一。范雅儒等4发现下牙弓后段可用间隙存在性别差异，对不同年龄分层分析，在811岁和1015岁年龄段男女之间磨牙后间隙有明显差异，女性均大于男性，然而，在1518岁男女之间磨牙后间隙无明显差异。另有学者5在对不同性别成人磨牙后间隙的研究中得出其大小与性别无关。基于上述研究推测不同性别间磨牙后间隙的差异主要发生在青少年患者中，女性生长发育高峰期较男性早12年，牙弓后端发育也较早完成。因此，当对同年龄段青少年男女患者进行对比时可表现出女性磨牙后间隙大于男性的结果。然而，Kim 等6通过锥形束计算机断层扫描（cone-beam computed tomography，CBCT）评估韩国成年不同骨性错合患者上下牙弓磨牙后间隙得出，男性磨牙后间隙长度显著高于女性，并且上颌骨显著高于下颌骨。Alhaija 等7对不同矢状骨面型磨牙后间隙的研究发现，在总样本中，性别的差异表现在磨牙后间隙宽度；在类患者中，可以在磨牙后间隙宽度、第二磨牙成角等方面观察到性别差异；而在类和类患者中未观察到明显的性别差异。由此可见不同性别患者磨牙后间隙的差异可能受地域、年龄及不同错类型等因素的影响，未来仍需在控制相关变量的基础上进一步探讨。1.3矢状骨面型矢状骨骼形态即代表颌骨间前后向位置关系，其与下颌骨形态，尤其是下颌骨体的长度有密切关联。Fan等8对成人不同矢状骨面型患者磨牙后间隙的CBCT研究得出，类患者的磨牙后间隙明显大于类患者和类患者；与类和类患者相比，类患者的磨牙后间隙更小，牙根与下颌骨内侧骨皮质接触的发生率更高。因此，类患者采取磨牙远移方案时需更加谨慎，治疗前正畸医生需结合CBCT全面评估其可用空间，对于第二磨牙牙根接触骨皮质者需及时更换矫治方案。另一方面类患者的远中磨牙关系往往需要同时配合上颌磨牙的远移来纠正，这使得矫治疗程进一步延长。田金聪等9对成人骨性类错与正常磨牙后间隙的比较中得出：相较于正常组，骨性类错组上颌磨牙后间隙较小，下颌磨牙后间隙较大，这可能与类错的部分形成原因即上颌骨发育不足、下颌骨发育过度有关。临床治疗中类错较大的磨牙后间隙恰好可为下颌牙列的整体远移提供空间，利用后端牙弓间隙推磨牙远移建立类磨牙关系以及解决前牙反可达到理想的矫治效果。但在约旦人群中进行的另一项研究的结果与以上的研究结果相反。Alhaija等7研究显示，与骨性类和类相比，类受试者中磨牙后间隙最小，下颌第三磨牙阻生的百分比最高。面部生长、下颌发育和牙齿大小的模式是受遗传控制的，并且因人群和种族而异。因此，我们假设不同的遗传背景可能是此相反结果的合理解释。1.4 垂直骨面型垂直骨面型常与皮质骨厚度和下颌骨形态有 154疾病监测与控制2023 年 4 月第 17 卷第 2 期关，高角患者一般表现出更薄的皮质骨以及更窄的牙槽嵴，这会对磨牙后间隙的空间形态造成一定影响。Kim等10以不同垂直骨面型分组，比较下颌骨磨牙后解剖界限的距离得出：下颌第二磨牙后间隙的距离在高角患者中最短，并且随着下颌平面角度的增加呈下降趋势。杨扬等11对成人骨性类错不同垂直骨面型患者的下颌磨牙后区的CBCT研究发现：不同垂直骨面型患者的下颌第二磨牙后间隙存在差异，并且这种差异与下颌平面角的大小呈负相关，低角者大于均角者，均角者大于高角者。在咬合平面角度和下颌体长度相同的患者中，较陡的下颌平面角往往与较短的磨牙后间隙距离相关，由此可解释上述不同垂直骨面型间的差异。与以上研究结果不同的是，Fahimeh 等12对骨性类错不同垂直骨面型患者的研究中表明，不同垂直骨面型之间的磨牙后间隙存在相当大的差异，均角组下颌第二磨牙后间隙最长，其次为高角组和低角组。因此，有理由推测其差异可能还与错颌畸形的类型及矢状骨面型等相关。临床医生在正畸治疗中进行磨牙远移之前需结合患者的错颌类型、不同骨面型及CBCT资料全面分析磨牙后间隙的可用距离，以制定合理完善的矫治计划。1.5 第三磨牙第三磨牙对磨牙后间隙的影响主要集中在第三磨牙的有无、牙胚发育阶段、萌出阻生状态及萌出高度等方面。Jakovljevic等13研究结果表明，下颌第三磨牙萌出组的磨牙后间隙和间隙/宽度之比明显比阻生组更大。国内学者9研究还表明下颌磨牙后间隙受到下颌第三磨牙萌出高度的影响，下颌第三磨牙越接近咬平面，下颌磨牙后间隙就越大；而下颌第三磨牙的近远中向及颊舌向倾斜角度对其的影响并不大。作者推测第三磨牙的萌出可对下颌升支形成压迫，一定程度上可促进其前缘的骨吸收，使得磨牙后空间相对增大。另外，Marchiori等14研究得出第三磨牙的矿化阶段不仅与阻生有关，也与磨牙后间隙的大小有关，并且其相关性在下颌骨中更强，较长的磨牙后间隙与发育较好的第三磨牙以及总体上存在第三磨牙有相关性。相反，磨牙后间隙较短则第三磨牙发育较差。因此，对于第三磨牙未萌出者，临床医生可基于磨牙后间隙的大小评估其发育情况以及能否顺利萌出，尽早将第三磨牙纳入矫治计划中，最大程度降低因第三磨牙的萌出导致牙列拥挤复发的可能性，实现长期且稳定的矫治目标。2 磨牙后间隙的临床应用2.1 传统矫治器推磨牙远移2.1.1 患者依赖型磨牙远移装置患者依赖型磨牙远移装置包括口外弓结合颈带低位牵引、带螺旋分裂基托的活动矫治器、加弓簧的活动矫治器、滑动颊杆配合颌间牵引、下颌舌弓、下颌唇挡等。该类装置的疗效主要取决于患者的依从性。例如，使用口外弓推磨牙向远中时，每侧牵引力为300500 g，要求每天戴用至少12 h，戴用时间越长矫治效果越好15。有研究16发现当每天戴用口外弓1416 h，每侧施加500 g的矫治力，平均11.4个月可达到3.15 mm的磨牙远移量；如果戴用时间减少，矫治疗程将进一步延长。由此可见，虽然该类装置能获得不同程度的磨牙远移，但其主要缺点是需要患者合作才能成功。如果患者缺乏依从性，那么治疗的失败是不可避免的。2.1.2 患者非依赖型磨牙远移装置基于以上原因，自20世纪70年代末以来，消除患者依从性需要的非依赖型磨牙远移装置逐渐受到青睐17。该类装置包括摆式矫治器、K-Loop矫治器、利用螺旋弹簧推磨牙远移等，多为用粘结式矫治器，患者无法自行摘戴，使矫治力得以持续发挥，短期内即可达到预期目标。摆式矫治器自1922年首次提出，经过多年的临床应用，其远移磨牙的能力已逐渐得到证实18。有研究显示在34个月的矫治疗程内可达到5 mm左右的磨牙远移量，相较于口外弓矫治疗程大幅缩短，减轻患者不适感的同时也提高了患者的满意度。Wilson矫治器也被称为快速磨牙远移装置，其依靠第一磨牙近中的压缩弹簧配合二类牵引发挥作用，二类牵引为其保存了支抗，提供了强大的磨牙远移力。该矫治器的一个优点是前磨牙和第二磨牙托槽延迟粘接可最大限度减少摩擦力，从而使磨牙达到快速高效的远移19。2.2隐形矫治器推磨牙远移1999 年，隐形矫治器作为治疗轻度错畸形（如轻度牙列拥挤）的技术被引入正畸市场20。在随后的几年中，该技术得到了长足的发展，随着不同设计的附着体和辅助装置的应用，实现了对一些较复杂的错畸形进行治疗。隐形矫治技术推磨牙远移解决拥挤或改善前突的能力也逐渐被正畸医生们知晓。Ravera等21研究表明，当非生长发育期患者需要23 mm的磨牙远移量时，建议使用隐形矫治器，其可以实现有效的整体远移，无明显近远 155Journal Of Diseases Monitor&Control Apr.2023 Vol.17 No.2中倾斜移动。隐形矫治器将全牙列包裹为一个整体，分步远移磨牙时其余所有牙齿作为支抗，可提供较大的正畸力，使得磨牙远移的效果显著。Ca-ruso等22进行的一项回顾性研究得出，在磨牙远移量为23 mm时下颌平面角角度变化1，并且未观察到功能性平面的显著旋转。可见隐形矫治器可以很好地进行垂直方向的控制，特别对于一些高角甚至开患者，可以作为磨牙远移的有效治疗方法。2.3 结合骨骼支抗系统推磨牙远移骨骼支抗系统（Skeletal anchorage system，SAS）由钛板和单皮质螺纹钉组成，可暂时放置在上颌骨或下颌骨，或两者兼而有之，作为绝对的正畸支抗单位23。磨牙的远移一直是传统正畸中较困难的生物力学问题之一，特别是在成人和下颌骨中尤为困难。然而，现在可以使用SAS将磨牙向远中移动，以矫正前牙反、上颌前突、牙列拥挤等错畸形，从而避免了拔牙矫治给患者带来主观感受上的痛苦以及治疗周期的延长，如果将正畸微螺钉与邻面去釉一起使用，则可以进一步扩大非拔牙治疗的范围。据报道24，牙性和骨性类错病例通过在下颌磨牙后区域植入微型螺钉或微型钛板来使下牙列整体远移，从而使类磨牙关系达到理想的矫治目标。此外，其他研究25还证明了骨骼支抗系统在改善双颌前突或单纯的上牙弓前突方面有不错的治疗效果。在提供正畸治疗时，还需要考虑支抗的稳定性，稳定的支抗是顺利完成矫治的必要前提。在将骨性类矫正与头帽、微型螺钉和微型钛板等矫治效果进行比较的研究中发现，SAS的应用能为上前牙的内收创造更大的空间，并且支抗损失较小。因为下颌骨的解剖结构比上颌骨更致密，不利于牙齿的移动，所以应优先考虑更稳定的骨骼支抗，例如对于下牙列整体远移和下磨牙压低的病例应首选更稳定的微型钛板。有了这些可能性，设计适当的施力方向结合有效的支抗控制更有利于牙齿在下颌骨中的移动。3 小结磨牙后间隙可为解决牙弓前段以及中段拥挤提供空间，下颌骨的舌侧骨皮质被认为是下颌磨牙远移的解剖学界限，其空间可用性受到多方面因素的影响。因此，正畸医生在诊断时需结合患者的年龄、错类型、垂直骨面型等因素进行全方位的分析，针对不同类型的患者制定个性化的矫治方案，实现理想矫治目标的同时达到健康矫治的目的。参考文献1Ghougassian SS，Ghafari JG.Association between mandibularthird molar formation and retromolar spaceJ.Angle Orthod，2014，84（6）：946-9502Nguyen A，Caplin J，Avenetti D，et al.A long assessment ofsex differences in the growth of the mandibular retromolarspaceJ.Arch Oral Biol，2022，143：1055473Bozkaya E，Kayg SZ E.，Tortop T，et al.Mandibular posteriorspace in class division 1 and 2 malocclusion in various agegroupsJ.Orofac Orthop，2020，81（4）：249-2574范雅儒，赵浩然，刘海霞，等.下颌第三磨牙发育阶段与磨牙后间隙的关系研究J.口腔医学研究，2016，32（1）：71-745Chen CL，Chen CH，Pan CY，et al.Cone beam computed to-mographic analysis of the spatial limitation during mandibulararch distalizationJ.BMC Med Imaging，2020，20（1）：5-96Kim KJ，Park JH，Chang NY，et al.A cone-beam computedtomography evaluation of posterior available space in botharches relative to various skeletal patternsJ.Am J Orthod Den-tofacial Orthop，2022，161（6）：798-8087Alhaija A，E.S.J，AlBhairan HM，et al.Mandibular ThirdMolar Space in Different Antero-posterior Skeletal PatternsJ.European Journal of Orthodontics，2011，33（5）：570-5768Fan Z，Zhang Q，Jiang Y，et al.Mandibular retromolar spacein adults with different sagittal skeletal patternsJ.Cone-beamcomputed tomography analysis.The Angle Orthodontist，2022，92（5）：606-6129田金聪，苍松.成人骨性类错（）患者第三磨牙与磨牙后间隙及（）平面的相关性J.广东医学，2022，43（3）：351-35510Kim SH，Cha KS，Lee JW，et al.Mandibular skeletal posterioranatomic limit for molar distalization in patients with Class malocclusion with different vertical facial patternsJ.Ko-rean J Orthod，2021，51（4）：250-25911杨扬.成人骨性类错（）下颌磨牙后区的CBCT研究D.郑州：郑州大学，201812Fahimeh F，Zarch SHH，Mobasheri MF，et al.Evaluation ofthe Relationship Between Morphology，Volume，and Densityof the Mandible and Dentofacial Vertical Dimension UsingCone Beam Computed TomographyJ.Pesqui bras odontope-diatria cln integr，2019，19（1）：1-813Jakovljevic A，Lazic E，Soldatovic I，et al.Radiographic as-sessment of lower third molar eruption in different anteropos-terior skeletal patterns and age-related groupsJ.Angle Or-thod，2015，85（4）：577-58414Marchiori DF，Packota GV，Boughner JC.Initial third molar 156疾病监测与控制2023 年 4 月第 17 卷第 2 期development is delayed in jaws with short distal space：Anearlyimpactionsign?J.ArchOralBiol，2019，106（C）：10447515Umale，Vinay.Molar Distalization A ReviewJ.Indian Jour-nal of Orthodontics and Dentofacial Research，2020，4（3）：146-15016Bowman S.Upper-Molar Distalization and Distal JetJ.Jour-nal of clinical orthodontics：JCO，2016，50（3）：15917Kaur S，Soni S，Garg V，et al.Pendulum appliance and itsmodifications-AreviewJ.IntJCurrResMedSci，2018，4（3）：1-918Caprioglio，Alberto.Comparative Evaluation of Molar Distalization Therapy Using Pendulum and Distal Screw Applianc-esJ.Korean Journal of Orthodontics，2015，45（4）：171-17919Yadav D，Kumar A，Chaudhary V.Molar distalization by dif-ferent intraoral device in orthodontics：A reviewJ.Int J ApplDent Sci，2021，7（2）：432-43620周小渝，王梦琳，王红梅，等.Invisalign无托槽隐形矫治技术推磨牙向远中的研究进展J.临床和实验医学杂志，2020，19（11）：1230-123321Ravera S，Castroflorio T，Garino F，et al.Maxillary molar dis-talization with aligners in adult patients：A multicenter retro-spective studyJ.Prog Orthod，2016，17（1）：1-922Caruso S，Nota A，Ehsani S，et al.Impact of Molar Teeth Dis-tinction with Clear Aligners on Occlusal Vertical Dimension：a retrospective studyJ.BMC Oral Health.2019，19（1）：18223Jones，Jason P.Temporary Skeletal Anchorage TechniquesJ.Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America，2020，32（1）：27-3724Khyati N，Siddarth S.Dentoalveolar Distalisation in Class Skeletal Base Using Buccal Shelf Mini-Implants-A Case Re-portJ.Orthod J Nepal，2019，9：74-7825Bhardwaj A，Kumar Sharma A，Mishra K，et al.Skeletal An-chorage System Miniplates-An Orthodontic Perspective-A ReviewJ.Act Scie Dental，2020，4（10）：3-10或稍高信号，T2WI高信号，病灶区内可见增厚且不规则的线样骨小梁13；（2）脊柱骨母细胞瘤：是骨母细胞瘤的常见类型，青少年居多，于颈椎附件者中多见，大部分人会出现骨和软组织水肿，CT诊断价值较高，可见膨胀性骨质破坏，软组织肿块影，硬化边以及病灶内散在或局灶性的钙化14，15；（3）脊柱结核：腰椎为最常见受累部位，影像学上表现为不规则溶骨性骨质破坏。脊柱结核会影响机体的骨代谢进而影响骨质密度，甚至造成骨质疏松。除此之外，影像学表现还包括椎体变扁或塌陷，椎间隙狭窄或消失，脊柱旁常可见冷脓肿，病灶内可见钙化影15。综上所述，脊柱侵袭性血管瘤仅占脊椎血管瘤的1%，一般因脊髓及神经根受压而产生相应临床症状。本文报道病例与该病发生的常见年龄并不相符，且实验室指标无特异性改变，因此增加了疾病的诊断难度。CT对于椎体骨质破坏的显示更佳，MRI对于病变累及周围软组织和附件范围、椎管狭窄程度、脊髓受压程度和变性程度都有良好显示，对于CT疑为侵袭性血管瘤但影像表现不典型，或者难与其他病变鉴别时，MRI检查可以作为有益的补充手段。但侵袭性血管瘤在MRI上的信号表现复杂，因病变的不同组成成分而表现出不同的信号，掌握病变的病理组成对于MRI的信号分析有较大帮助。CT与MRI检查各有优势，两种影像学检查手段结合，可明显提高该病的诊断准确率。参考文献1彭龙，赵红卫，刘扬，等.椎体侵袭性血管瘤1例J.中国矫形外科杂志，2019，27（23）：2204-22062Wang B，Zhang L，Yang S，et al.Atypical RadiographicFeatures of Aggressive Vertebral Hemangiomas J.The Jour-nal of Bone and Joint Surgery.American Volume.2019，101（11）：979-9863陆重元.CT与MRI诊断脊柱侵袭性血管瘤的临床价值J.系统医学，2018，3（7）：103-1054王奔，翟书珩，姜亮，等.脊柱侵袭性血管瘤的诊断与治疗研究进展J.中国脊柱脊髓杂志，2022，32（2）：184-1885Corniola MV，C Schonauer，G.Bernava，et al.Thoracic ag-gressive vertebral hemangiomas：multidisciplinary manage-ment in a hybrid room J.European Spine Journal：OfficialPublication of the European Spine Society，the European SpinalDeformity Society，and the European Section of the CervicalSpine Research Society.2020，29（12）：3179-31866Qiu B，Joo P，Ajabnoor R，et al.Surgical management of ag-gressive hemangiomas of the spine J.Journal of Clinical Neu-（上接第152页）（下转第162页）157